楊紫怡 董婧 陳子汐

摘要：隨著人口老齡化和醫(yī)療費用不斷上升，我國社會保障體系及醫(yī)保制度的改革問題凸顯。DIP醫(yī)保支付方式改革作為其中的一種嘗試，更多地被探索和實施。本文以河北省保定市為例，通過對醫(yī)院、醫(yī)保部門、醫(yī)藥公司、市民的問卷調(diào)查，了解不同主體對DIP支付方式改革的認識，探討目前DIP醫(yī)保支付方式改革存在的問題并提出建議，旨在優(yōu)化DIP醫(yī)保支付方式，以供參考。

關鍵詞：DIP；社會保障；醫(yī)保支付

DOI：10.12433/zgkjtz.20240118

隨著醫(yī)療保障體系不斷完善，基本醫(yī)療保險覆蓋面越來越廣。截至2021年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13.64億人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，參保人數(shù)的增加、人口老齡化問題使醫(yī)療保險基金支出明顯加大，給醫(yī)療保障制度造成壓力，同時“看病難、看病貴”問題也需要解決，因此構建一個既能有效緩解醫(yī)療保險基金收支壓力、又能控制醫(yī)療費用上漲的醫(yī)療保險制度，已成為當前面臨的課題。醫(yī)療保險支付方式是指導醫(yī)療資源合理配置、保證醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行的重要手段，不僅能對醫(yī)療服務機構起到約束性作用，而且有利于保障參保人的權益，提高就醫(yī)水平。

一、DIP醫(yī)保支付方式概述

自2019年起，我國啟動了以“按病種付費”為主的醫(yī)保支付方式改革，旨在推進醫(yī)療服務價格透明化、醫(yī)保支付方式多元化、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)醫(yī)改目標。

DIP（診療分離）是醫(yī)保支付方式改革的一部分，指將醫(yī)療服務項目和藥品使用費分開計價和支付，核心思想是“從量到質(zhì)”，通過引導醫(yī)生更加關注診斷準確性和治療效果，優(yōu)化醫(yī)療結(jié)構布局和服務流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進服務供給與需求的協(xié)調(diào)發(fā)展。這意味著，醫(yī)保支付并不是簡單地以單價為標準支付醫(yī)療費用，而是納入醫(yī)保策略、財政預算、鼓勵醫(yī)生開展創(chuàng)新和優(yōu)化服務等方面。DIP支付方式改革的主要內(nèi)容包括：

（一）建立以病種付費為主的支付方式

這種方式以醫(yī)療服務涉及的疾病種類為基礎計量單位，對醫(yī)療機構進行具體結(jié)算。優(yōu)點在于為醫(yī)療機構提供更具有市場導向性的動力，促進醫(yī)療服務的合理發(fā)展。同時，也可以有效防止“醫(yī)術銷售”，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量與效率。

（二）建立以機構/人員全年度總費用控制為主的支付方式

這種方式的重點在于控制機構或醫(yī)生個人開展醫(yī)療服務產(chǎn)生的費用總量，鼓勵醫(yī)療機構以及醫(yī)生對醫(yī)療服務進行更加精細化的管理，在保證質(zhì)量的前提下合理調(diào)整醫(yī)療服務。

（三）建立以定額預算為主的支付方式

這種方式以醫(yī)療機構領取一定數(shù)額的預算為基礎，對醫(yī)療機構實施全年度的結(jié)算和監(jiān)管，適用于具備一定規(guī)模的醫(yī)療機構，可以規(guī)范化管理醫(yī)療服務的流程、設備以及人員管理等。

（四）建立以績效為主的付費方式

這種方式以醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務質(zhì)量和效率為依據(jù)進行結(jié)算，先制定一些“指標”，用來對醫(yī)療服務進行評估和考核，可以有效激發(fā)醫(yī)療機構提供高質(zhì)量醫(yī)療服務的積極性，也能防止醫(yī)療機構為了追求醫(yī)療服務的效率而忽略質(zhì)量。

綜上所述，通過對醫(yī)保支付方式的改革和優(yōu)化，可以有效控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，促進醫(yī)療服務的進一步優(yōu)化和發(fā)展。

二、DIP醫(yī)保支付方式改革調(diào)查研究——以保定市為例

（一）問卷設計

為了了解保定市（包括雄安新區(qū)）DIP醫(yī)保支付方式改革的實際情況，對醫(yī)院、醫(yī)保部門、醫(yī)藥公司以及市民進行了問卷形式的隨機調(diào)研，發(fā)放問卷共450份。問卷回收435份，回收率為96.7%；有效問卷387份，有效率為86.0%。

問卷題為“河北省保定市DIP醫(yī)保支付方式改革調(diào)查問卷”，針對醫(yī)療工作者、醫(yī)保部門、醫(yī)藥公司、市民四個主體發(fā)放，主要包括受訪者個人基本信息、受訪者對DIP醫(yī)保支付方式改革的認知、預期、態(tài)度以及建議。調(diào)研的最終目的是：通過問卷調(diào)查了解保定市（包括雄安新區(qū)）DIP醫(yī)保支付方式改革的實際情況，并以此為基礎，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，探索DIP醫(yī)保支付方式改革發(fā)展的有效途徑。

（二）問卷調(diào)查結(jié)果分析

根據(jù)調(diào)查問卷的結(jié)果，分別從醫(yī)療工作者、醫(yī)保部門、醫(yī)藥公司、市民四個角度對調(diào)查結(jié)果進行分析：

1.醫(yī)療工作者

第一，醫(yī)療工作者在DIP醫(yī)保支付改革后，醫(yī)療服務效率也有顯著升高。約3/4的三級公立醫(yī)院開展了日間手術，出院患者手術、四級手術、微創(chuàng)手術、其他手術占比分別為30.62%、19.23%、18.92%，31.23%，均較之前有明顯增長。門診患者平均預約診療率為60.52%。

第二，醫(yī)療工作者的薪資變化。隨著DIP的推行，有21.9%醫(yī)療工作者的收入較上一年有所上升，48.9%的薪資與上一年相比基本持平，29.2%的認為收入降低。這說明，雖然DIP減少了工作量，但相對于傳統(tǒng)績效評價模式而言，績效也相應減少，導致收入減少，需要進行績效新模式的建立與改革，努力提升醫(yī)院精細化管理水平，完善內(nèi)部管理制度和配套措施。

第三，醫(yī)療工作者工作效率提高程度。醫(yī)療改革后，一定會給醫(yī)院帶來一些變化，檢查過程是否合理，用藥是否合規(guī)，在此過程中工作效率有何種改變，在調(diào)查中，51.65%的醫(yī)療工作者認為通過對DIP的推行可以提高工作效率，而剩余48.35%的則持反對意見。因此，需要進一步深化改革，提高醫(yī)療智能監(jiān)控水平，保證檢查的規(guī)范性，提高醫(yī)療工作者的工作效率。

2.醫(yī)保部門

第一，醫(yī)保工作人員在DIP醫(yī)保支付改革后，面臨著新的政策和新的制度，67%的人員認為工作壓力在不同程度上有所增加，剩下33%人員認為變化不大或工作量有所減少。

第二，根據(jù)對于醫(yī)保工作人員的相關問題調(diào)查研究，對于醫(yī)保支付方式改革的滿意度有所差異，其中，53%的被調(diào)查者選擇了改革方式有待完善，26%的被調(diào)查者選擇監(jiān)督管理不到位。

第三，DIP醫(yī)保支付改革后，會帶來一些賠付政策上的變化，賠付比例是否合理，賠付過程是否順利，工作效率有何種改變，在調(diào)查中，74%的人員認為比例更加合理的同時工作效率也有所提升，4%的人員認為比例還有所欠缺，在賠付比例的設定上與96%人群意愿相符，需要進一步研究規(guī)劃、制定策略。

3.醫(yī)藥公司

第一，醫(yī)藥公司成立年限數(shù)。2022年，保定市共有87家醫(yī)藥公司，其中2022年建立的僅占1.15%；2017～2021年建立的占比23%；2013～2016年，建立的占比為29.87%，十年及以上建立的占比45.98%，可以看出，老牌企業(yè)占比較大，公司盈利模式穩(wěn)定，發(fā)展成熟，具有品牌效應。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展和醫(yī)療保障制度的不斷完善，人們的健康意識正不斷增強，醫(yī)藥公司也在不斷創(chuàng)新產(chǎn)品，會有越來越多的新企業(yè)加入，未來醫(yī)藥市場將不斷擴容。

第二，醫(yī)藥公司對DIP政策及管理制度的了解程度。對DIP非常了解的占11.24%，比較了解的占62.17%，一般了解的占23.57%，完全不了解的占3.02%，以此，應重視相關政策并積極響應，以應對越來越大的競爭壓力，擴大市場規(guī)模。

第三，醫(yī)藥公司認為DIP政策的執(zhí)行會影響產(chǎn)品價格。73.90%的醫(yī)藥公司認為DIP政策會影響產(chǎn)品價格，主要為大中型公司，26.10%的醫(yī)藥公司認為DIP政策的執(zhí)行不會影響產(chǎn)品價格，以小型、零售公司為主。其中，在進行產(chǎn)品創(chuàng)新的定價過程中，反映新藥的定價及銷售策略地方差異化與工資自身的經(jīng)濟實力以及試點區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)保額度等有關。因此，在創(chuàng)新產(chǎn)品的過程中，要關注自身經(jīng)濟實力水平以及地方醫(yī)保政策的實行。

第四，DIP實行的過程中企業(yè)利潤較上一年變化。16.30%的企業(yè)利潤與上一年相比沒有增加，未呈現(xiàn)增加趨勢；35.67%的企業(yè)利潤雖未增加，但有增加趨勢；7.83%的企業(yè)利潤有增加，沒有繼續(xù)增加的趨勢；40.20%的企業(yè)利潤較上一年增加，且有繼續(xù)增加的趨勢。DIP政策實行對醫(yī)藥公司的影響力不斷擴大，醫(yī)療產(chǎn)品的價格更加透明合理，醫(yī)藥公司需要了解患者需求，并進行產(chǎn)品的調(diào)整與創(chuàng)新。

4.市民

第一，市民對基本醫(yī)療保險支付方式改革政策和情況了解程度。不了解醫(yī)保支付方式改革的市民超過70%，只有9%的市民了解醫(yī)保支付改革的相關情況，表明當前市民對醫(yī)保支付方式的關注度較低。

第二，市民對基本醫(yī)保報銷政策的了解程度。59%的市民不夠了解醫(yī)保報銷政策，只有30%的市民基本了解。

第三，市民對按人頭付費、按病種付費、按服務項目付費等付費方式的了解程度。78.5%的市民對于醫(yī)保付費方式完全不了解，11%的市民在醫(yī)療服務機構工作，對醫(yī)保付費方式有少部分了解。

（三）DIP醫(yī)保支付方式改革存在的問題

1.醫(yī)務人員收入減少，醫(yī)院成本壓力增加

現(xiàn)階段，醫(yī)院采用的是以醫(yī)療人員的工作量為主要依據(jù)，提高醫(yī)療人員積極性為主要目標的傳統(tǒng)績效評價模式。而DIP付費模式下更注重量化疾病危重度和診療復雜度，促進疾病治療的合理化，進而控制醫(yī)療費用，使用傳統(tǒng)績效評價模式會導致醫(yī)療人員多做項目的“增收驅(qū)動”，出現(xiàn)醫(yī)院為醫(yī)療人員的績效而支付的不利后果，會影響發(fā)展，增加成本壓力，降低醫(yī)務人員的收入，對此，需要建立績效新模式。

2.產(chǎn)品審評要求提高，市場準入難度加大

DIP醫(yī)保支付方式改革使得醫(yī)療資源的配置更加合理化，醫(yī)療服務的價格也更加透明，從而減少了醫(yī)療成本和患者負擔。然而，這也意味著醫(yī)藥公司面臨著更大的價格競爭壓力。隨著支付方式改革的推進，醫(yī)保報銷范圍不斷擴大，使得醫(yī)療機構和患者更加注重醫(yī)藥產(chǎn)品的質(zhì)量和效果，因此，醫(yī)藥公司要更多地投入到產(chǎn)品創(chuàng)新和研發(fā)上，并采用符合法律法規(guī)的宣傳方式。

三、政策與建議

（一）深化績效分配改革，構建多維績效體系

DIP支付方式改革背景下，不僅需要完善組織流程和業(yè)務流程，還需要提升相關人員的知識水平，加快信息化建設步伐。第一，探索DIP精益運營管理，從院科兩級管理，推進主診醫(yī)師負責制，探索“院科組主診醫(yī)師負責制”轉(zhuǎn)型，驅(qū)動“增量、提質(zhì)、控費、降本”的精益運營管理。第二，項目與分值驅(qū)動并重，績效考核由項目驅(qū)動，績效隨項目的增加而增長，向DIP分值驅(qū)動置換轉(zhuǎn)型，驅(qū)動更加關注成本管控，調(diào)整收入結(jié)構。第三，將醫(yī)保支付方式管理納入醫(yī)院的績效考核體系。將費用消耗指數(shù)、低風險死亡率、高風險治愈率等指標納入績效考核體系，結(jié)合醫(yī)院和地區(qū)實際情況設定目標值和考核權重，充分調(diào)動醫(yī)療人員的工作積極性。

（二）構建醫(yī)療服務監(jiān)管體系，健全配套制度措施

醫(yī)療服務質(zhì)量下降，關鍵在于醫(yī)保部門要圍繞醫(yī)療服務構建全方面整合式的監(jiān)管體系和全方位的監(jiān)管配套制度。從短期來看，要重視合理的DIP支付標準、全療程診療行為監(jiān)管和醫(yī)?；鹬Ц犊冃гu價三方面的建設，通過不斷優(yōu)化DIP支付標準，探索建立覆蓋全流程的監(jiān)管規(guī)則和處置措施，并配合科學的績效評價考核體系，緩解醫(yī)療服務質(zhì)量降低的情況。從長期來看，要建立多角度全方面的監(jiān)管體系，構建多部門協(xié)同執(zhí)法監(jiān)管體系，加強日常監(jiān)管體系同時結(jié)合大數(shù)據(jù)等信息化監(jiān)管手段，實現(xiàn)服務質(zhì)量實時監(jiān)控、質(zhì)量問題及時解決的目的。

（三）注重“精準群體”，加強藥品創(chuàng)新

在DIP醫(yī)保支付政策的影響下，住院診療將趨于群體化、標準化。因此，挖掘“精準群體”的需求成為醫(yī)藥企業(yè)的重要任務之一，這有利于精準投放醫(yī)藥研發(fā)資源，還能借此機會增加對重點患者群體需求和相關疾病趨勢的了解。醫(yī)藥企業(yè)基于產(chǎn)品特征、結(jié)合醫(yī)院數(shù)據(jù)對符合產(chǎn)品特性的高潛力患者群體畫像，挖掘其治療需求并進行資源投入。同時，加強藥品創(chuàng)新研發(fā)，以提高人們生活水平為目的，才有可能實現(xiàn)創(chuàng)新型藥品巨大的市場價值，推動醫(yī)藥企業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

[1]胡瑛華.DRG與DIP兩種醫(yī)保支付模式對藥品費用結(jié)算影響的研究[J].醫(yī)學信息，2023，36（11）：71-74.

[2]牛英林，龐玉成.DRG/DIP改革下供方、需方、第三方運營策略探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2023，21（02）：5-8.

[3]朱清香，王小葉，曾文海.河北省醫(yī)保支付方式改革研究[J].河北企業(yè)，2018（03）：57-59.

[4]張月.河北省基本醫(yī)療保險支付方式改革研究[D].保定：河北大學，2020.

[5]河北省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見[EB/OL].河北省醫(yī)療保障局，2021-01-05.http：//ylbzj.hebei.gov.cn/content/1222.