袁莉瑋

西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院 陜西 西安

一、引言

公立醫(yī)院是保障人民群眾健康的主要力量，公立醫(yī)院的安全、平穩(wěn)、可持續(xù)運(yùn)行對(duì)社會(huì)的發(fā)展尤為重要。但實(shí)際工作中，公立醫(yī)院體量大、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)復(fù)雜的特點(diǎn)使其面臨多層次、多維度的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，若不能及時(shí)防范和化解，將給醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)行帶來不利因素，甚至?xí)绊懮鐣?huì)的穩(wěn)定和公眾利益。

二、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析

1.預(yù)算及收支管理風(fēng)險(xiǎn)

（1）預(yù)算管理方面。部分公立醫(yī)院存在“重業(yè)務(wù)、輕管理”的思想，很多領(lǐng)導(dǎo)對(duì)預(yù)算管理的重視不夠，各部門的參與程度不深；未制定覆蓋預(yù)算編制、執(zhí)行、評(píng)價(jià)各環(huán)節(jié)的管理制度，預(yù)算管理缺乏制度的約束；預(yù)算管理組織體系不健全，責(zé)任劃分不清晰；預(yù)算編制方法陳舊，與新增資產(chǎn)預(yù)算和采購預(yù)算編制脫節(jié)，不能較好體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性特征；預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)格、績效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用程度低，預(yù)算管理缺乏有效性和科學(xué)性。

（2）收入管理方面。公立醫(yī)院收入主要包括財(cái)政補(bǔ)助收入、事業(yè)收入和其他收入等，其中，事業(yè)收入主要包含醫(yī)療收入和科教收入。部分醫(yī)院未將全部收入納入統(tǒng)一管理，甚至設(shè)立“賬外賬”和“小金庫”，不僅會(huì)造成醫(yī)院的收入失真，還會(huì)給醫(yī)院國有資產(chǎn)帶來一定的損失。醫(yī)療收入是公立醫(yī)院收入的主要來源之一，也是收入管理的重中之重，診療行為不規(guī)范、未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)保政策違規(guī)收費(fèi)，結(jié)算、票據(jù)、印章等方面管理制度不完善，都會(huì)給公立醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失。

（3）支出管理方面。主要是支出管理制度不健全，或制定了支出管理制度但執(zhí)行不嚴(yán)格；未嚴(yán)格按照合同約定或支出管理規(guī)定，違規(guī)支付未達(dá)到付款條件的資金，或超出經(jīng)費(fèi)支出范圍使用資金；支出審批程序不嚴(yán)，大額資金或重大事項(xiàng)未設(shè)置審批流程或未嚴(yán)格履行相關(guān)程序；資金支付時(shí)超權(quán)限審批、報(bào)銷審核不嚴(yán)或使用虛假票據(jù)憑證。

2.資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)

主要是未建立資產(chǎn)管理制度或資產(chǎn)管理制度不健全；未設(shè)立專門資產(chǎn)管理部門，資產(chǎn)未實(shí)行歸口管理；資產(chǎn)管理崗位設(shè)置不科學(xué)，管理責(zé)任不明確，難以實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理；資產(chǎn)配置與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃不匹配，配置需求未經(jīng)過充分論證或超標(biāo)準(zhǔn)配置資產(chǎn)，醫(yī)院內(nèi)部各科室閑置資產(chǎn)未及時(shí)調(diào)撥和充分利用，造成部分資產(chǎn)閑置、浪費(fèi)；資產(chǎn)驗(yàn)收不及時(shí)，領(lǐng)用不規(guī)范，缺少出入庫記錄；資產(chǎn)維護(hù)、處置不及時(shí)或不合規(guī)，造成國有資產(chǎn)損失。

3.工程項(xiàng)目管理風(fēng)險(xiǎn)

主要是項(xiàng)目建設(shè)未按規(guī)定流程申報(bào)和獲批，違規(guī)建設(shè)；項(xiàng)目設(shè)計(jì)方案不合理、項(xiàng)目資金不能及時(shí)到位、項(xiàng)目施工管理混亂或監(jiān)理不力導(dǎo)致項(xiàng)目工期延誤、停滯甚至夭折；通過“化整為零”等方式逃避招標(biāo)或?qū)徟?，或招?biāo)過程中存在串通、賄賂等違規(guī)違法行為；竣工驗(yàn)收不規(guī)范、資金結(jié)算與項(xiàng)目進(jìn)度不匹配，給工程項(xiàng)目帶來一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

4.采購管理風(fēng)險(xiǎn)

主要是未建立完善的采購制度，或制度執(zhí)行不嚴(yán)格；采購職責(zé)不明確、采購需求論證不充分、驗(yàn)收流程不嚴(yán)格，管理混亂；超預(yù)算采購、采購程序不合規(guī)、合同簽訂不規(guī)范等。

5.合同管理風(fēng)險(xiǎn)

合同管理制度不健全、歸口管理部門不明確、印章和檔案管理不嚴(yán)格，以及合同主體資質(zhì)審核不嚴(yán)，合同條款、內(nèi)容不合規(guī)等情況，都極易造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益受損。

三、Z 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防范實(shí)踐

Z醫(yī)院是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的三甲醫(yī)院，始建于20世紀(jì)50年代。針對(duì)醫(yī)院改革發(fā)展中遇到的新情況，Z醫(yī)院嚴(yán)格遵守上級(jí)部門的規(guī)定，并結(jié)合自身特點(diǎn)，在防范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)方面進(jìn)行了有效的探索和實(shí)踐。

1.積極防范預(yù)算及收支風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)算管理方面，Z醫(yī)院制定了《Z醫(yī)院全面預(yù)算管理辦法》，成立了全面預(yù)算管理委員會(huì)，以完善的制度和管理組織體系對(duì)預(yù)算進(jìn)行約束。醫(yī)院將所有收支納入預(yù)算，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的有效管理；預(yù)算編制時(shí)遵循“兩上兩下”的流程，預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整嚴(yán)格按照程序進(jìn)行，并將績效考評(píng)結(jié)果與年終績效、職務(wù)晉升等掛鉤。醫(yī)院十分重視預(yù)算工作，財(cái)務(wù)部門設(shè)有預(yù)算管理專員，其他業(yè)務(wù)部門設(shè)有預(yù)算聯(lián)絡(luò)員，預(yù)算編制時(shí)各部門各人員通過有效溝通及時(shí)解決預(yù)算中遇到的問題。

收入管理方面，Z醫(yī)院將全部收入納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策和醫(yī)保政策，確保各項(xiàng)收入合法合規(guī)和歸口管理、收入管理制度健全。財(cái)務(wù)部下設(shè)價(jià)格辦和醫(yī)保辦，價(jià)格辦負(fù)責(zé)醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目的解釋、公示，確保收費(fèi)公開合理；醫(yī)保辦負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實(shí)及有關(guān)費(fèi)用的催收，避免醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益受損。醫(yī)院申報(bào)的各類項(xiàng)目，須經(jīng)專家委員會(huì)充分論證、單位集體決策后方可上報(bào)，杜絕了以虛構(gòu)項(xiàng)目或不實(shí)數(shù)據(jù)套取財(cái)政資金的行為。醫(yī)院開展的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目、互聯(lián)網(wǎng)診療和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，也嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)收入管理制度。黨委（院長）辦公室統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)院與捐贈(zèng)相關(guān)的組織、協(xié)調(diào)、管理工作，財(cái)務(wù)部門對(duì)符合政策規(guī)定的捐贈(zèng)收入及時(shí)確認(rèn)入賬，確保賬實(shí)相符。

支出管理方面，Z醫(yī)院制定了《財(cái)務(wù)報(bào)賬管理辦法》《差旅費(fèi)管理辦法》《勞務(wù)費(fèi)管理辦法》等制度，明確了各類支出的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和簽批流程。報(bào)銷審核時(shí)，財(cái)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)支出是否合法、合規(guī)，是否有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽批，是否按照合同約定的付款方式和時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行支付，電子發(fā)票是否存在重復(fù)報(bào)銷等進(jìn)行重點(diǎn)審核。醫(yī)院按照不相容崗位分離的原則，合理設(shè)置相關(guān)管理崗位，確保不同崗位之間權(quán)責(zé)分明、相互制約、相互監(jiān)督；建立了分級(jí)授權(quán)審批制度，科室負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、主管院長、總會(huì)計(jì)師、院長在授權(quán)范圍內(nèi)分級(jí)審批，既提高了審批效率，又有效防范了風(fēng)險(xiǎn)。

2.注重規(guī)避資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)

Z醫(yī)院根據(jù)國家和上級(jí)部門對(duì)資產(chǎn)管理的規(guī)定，制定了《國有資產(chǎn)管理辦法》《醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》《履約驗(yàn)收實(shí)施細(xì)則》等規(guī)章制度，建立了設(shè)備從需求論證、采購驗(yàn)收、入庫使用到處置的全周期管理機(jī)制。

醫(yī)院在資產(chǎn)管理上，嚴(yán)格按照預(yù)算開展年度采購計(jì)劃，每個(gè)季度進(jìn)行設(shè)備購置需求論證，堅(jiān)持“無預(yù)算不得購置、有預(yù)算節(jié)約采購”的原則，充分結(jié)合存量資產(chǎn)的使用狀況、科室發(fā)展規(guī)劃審核資產(chǎn)配置的必要性，優(yōu)先調(diào)劑院內(nèi)低效閑置資產(chǎn)，通過需求論證、逐級(jí)審批、專家討論、院長辦公會(huì)和黨委會(huì)審議等程序，嚴(yán)控預(yù)算支出，從設(shè)備購置的必要性、可行性和使用效益等方面評(píng)估設(shè)備購置需求，避免盲目、重復(fù)采購導(dǎo)致資金浪費(fèi)和資產(chǎn)閑置。

醫(yī)院采購的固定資產(chǎn)、相關(guān)材料均按照規(guī)定分批、分類驗(yàn)收；醫(yī)院接受的捐贈(zèng)物資和設(shè)備經(jīng)驗(yàn)收合格后須投入臨床使用；驗(yàn)收合格的固定資產(chǎn)必須入庫登記并建立卡片檔案，科室領(lǐng)用須履行相關(guān)手續(xù)；按照“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、責(zé)任到人”的基本要求開展醫(yī)院資產(chǎn)管理工作。

3.嚴(yán)格控制工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院設(shè)專職部門負(fù)責(zé)總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃及立項(xiàng)工作，相關(guān)可行性研究報(bào)告、需求論證的工作嚴(yán)格按照程序執(zhí)行。單體項(xiàng)目的建設(shè)審批嚴(yán)格執(zhí)行先報(bào)審、后施工原則，未履行基本建設(shè)項(xiàng)目審批程序或未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，一概不得開工建設(shè)。

建設(shè)項(xiàng)目的資金來源必須有保障，要根據(jù)批準(zhǔn)的項(xiàng)目概（預(yù)）算、年度投資計(jì)劃和預(yù)算、建設(shè)進(jìn)度等控制項(xiàng)目投資規(guī)模，項(xiàng)目建設(shè)?？顚Ｓ茫坏媒亓?、挪用和違規(guī)使用資金，不得舉債建設(shè)。項(xiàng)目招標(biāo)由醫(yī)院招標(biāo)采購辦公室統(tǒng)一組織，嚴(yán)格按照相關(guān)招投標(biāo)法規(guī)和程序開展。

嚴(yán)格按照合同條款要求開展在建項(xiàng)目的結(jié)算工作，將監(jiān)理、建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人現(xiàn)場審核的實(shí)際進(jìn)度作為支付項(xiàng)目進(jìn)度款的必要條件。嚴(yán)格竣工結(jié)算管理，監(jiān)理和建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人初審?fù)ㄟ^后，要將未施工及違背協(xié)議的工程款扣除，并由審計(jì)辦公室委托第三方審計(jì)公司進(jìn)行專項(xiàng)結(jié)算審計(jì)。

4.加強(qiáng)采購風(fēng)險(xiǎn)管理

Z 醫(yī)院成立了采購領(lǐng)導(dǎo)小組和招標(biāo)采購部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、管理招標(biāo)采購工作，并按照采購工作流程，建立了“一個(gè)辦法+一個(gè)制度+多個(gè)實(shí)施細(xì)則”的采購管理制度體系，在《Z醫(yī)院招標(biāo)采購管理辦法》和《Z醫(yī)院招標(biāo)采購管理內(nèi)部控制制度》的框架下，制定了多個(gè)實(shí)施細(xì)則，對(duì)集中采購、零星采購、參數(shù)制定與論證、招標(biāo)文件編制與審核、供應(yīng)商管理、評(píng)審專家管理、質(zhì)疑投訴處理等做出了明確規(guī)定，實(shí)現(xiàn)了對(duì)采購業(yè)務(wù)的全流程、全方位管理，確保采購活動(dòng)的高效有序開展。

同時(shí)，醫(yī)院加強(qiáng)了采購需求管理，各歸口管理部門作為采購需求核定部門，負(fù)責(zé)前期調(diào)研與需求論證資料質(zhì)量把關(guān)；招標(biāo)采購部負(fù)責(zé)對(duì)歸口管理部門所遞交的資料進(jìn)行再次審核；對(duì)達(dá)到國家規(guī)定限額或特殊復(fù)雜項(xiàng)目，組織院外專家對(duì)技術(shù)參數(shù)及招標(biāo)文件進(jìn)行復(fù)核論證，確保采購需求及論證資料科學(xué)、合規(guī)。

5.完善合同風(fēng)險(xiǎn)管理

Z醫(yī)院制定了《Z醫(yī)院合同管理辦法》，明確黨委（院長）辦公室為歸口管理部門，建立了完備的授權(quán)管理制度，合同管理與印章管理崗位、人員分離；實(shí)行合同會(huì)簽制度，保證合同簽訂程序合法，并與財(cái)務(wù)、采購及資產(chǎn)管理等部門緊密配合，降低合同風(fēng)險(xiǎn)。Z醫(yī)院的法務(wù)專員按照“凡簽必審”的原則，科學(xué)設(shè)定了合同簽訂流程，在談判磋商及文本審查等多個(gè)環(huán)節(jié)加大對(duì)主體資格及內(nèi)容條款的審查；對(duì)合同補(bǔ)充、變更及解除等情形加大審查力度，妥善處理合同分歧，積極維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益。

四、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防范措施優(yōu)化策略

1.提高思想認(rèn)識(shí)，建立風(fēng)險(xiǎn)防范長效機(jī)制

公立醫(yī)院要全方位“掃描”業(yè)務(wù)流程，加大重點(diǎn)領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)研判和化解能力，對(duì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行等級(jí)分類和全鏈條管理；要完善集體決策機(jī)制和重大決策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，重大決策要充分發(fā)揮專家論證的作用或聽取專業(yè)機(jī)構(gòu)和法律顧問的建議。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人（院長）、分管負(fù)責(zé)人（總會(huì)計(jì)師）、部門（科室）負(fù)責(zé)人是防范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任主體，要建立全員參與風(fēng)險(xiǎn)防范工作機(jī)制，形成人人有責(zé)、人人盡責(zé)的工作局面，對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)管控。

2.開展信息化建設(shè)，賦能風(fēng)險(xiǎn)管理

醫(yī)院要通過信息化建設(shè)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和化解能力，動(dòng)態(tài)監(jiān)測經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及變化態(tài)勢(shì)；要將風(fēng)險(xiǎn)管理模塊嵌入醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理一體化信息平臺(tái)，通過一體化信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)采購管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)與風(fēng)險(xiǎn)管理模塊的融合，積極推動(dòng)業(yè)財(cái)融合，建立信息化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，將風(fēng)險(xiǎn)控制在源頭、解決在當(dāng)下，充分利用信息化賦能醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理，不斷增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范的針對(duì)性和有效性。

3.依托內(nèi)部審計(jì)，為風(fēng)險(xiǎn)防范護(hù)航

醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)事項(xiàng)和關(guān)鍵崗位的管理，把內(nèi)部控制要求貫穿決策、執(zhí)行、監(jiān)督全過程，全面覆蓋醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研等業(yè)務(wù)工作；要重視內(nèi)部審計(jì)工作，為內(nèi)部審計(jì)部門配備專業(yè)審計(jì)人員，以醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防范為導(dǎo)向，堅(jiān)持日常審計(jì)與專項(xiàng)審計(jì)相結(jié)合，由審計(jì)部門牽頭負(fù)責(zé)建立問題清單和整改長效機(jī)制，充分發(fā)揮審計(jì)的作用，為經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防范工作保駕護(hù)航。

五、結(jié)語

綜上，公立醫(yī)院要防范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的各種風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的提質(zhì)增效和長遠(yuǎn)發(fā)展，就必須加強(qiáng)制度體系建設(shè)，加大對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)研判和化解力度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范措施，建立風(fēng)險(xiǎn)防范長效機(jī)制，并充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)作用，有效防范、化解各類經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。