殷春 王慧 郭振平

摘要 目的：探討急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人介入治療時(shí)間窗對術(shù)后主動(dòng)脈重塑的影響。方法：選取2017年1月—2021年1月于我院接受胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）的急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人102例，根據(jù)治療時(shí)間窗分為A組（＜7 d）、B組（7～14 d）和C組（＞14 d）。比較3組一般資料、術(shù)后主動(dòng)脈重塑情況和并發(fā)癥情況。根據(jù)術(shù)后主動(dòng)脈重塑情況將病人分為假腔消失組（42例）和假腔未消失組（60例），通過單因素和多因素Logistic分析病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑的獨(dú)立影響因素，根據(jù)獨(dú)立因素構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，并對模型進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果：A組平均治療時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于B組和C組（P＜0.01）。A組術(shù)后真腔體積擴(kuò)大率、術(shù)后假腔體積縮小率、術(shù)后覆膜支架遠(yuǎn)端真腔面積擴(kuò)大率、術(shù)后覆膜支架遠(yuǎn)端真腔最長徑擴(kuò)大率、術(shù)后支架遠(yuǎn)端最長徑和術(shù)后支架遠(yuǎn)端面積顯著高于B組和C組，術(shù)后假腔內(nèi)血栓化比率顯著低于B組和C組（P＜0.001）。治療時(shí)間窗＞7 d、最大腹主動(dòng)脈直徑＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口為病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。利用獨(dú)立影響因素構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，模型具有較好的區(qū)分度，校準(zhǔn)曲線評價(jià)結(jié)果提示模型準(zhǔn)確性較好。結(jié)論：盡早接受手術(shù)治療有利于病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑，治療時(shí)間窗＞7 d、最大腹主動(dòng)脈直徑＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口為急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑的獨(dú)立影響因素。

關(guān)鍵詞 急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層；治療時(shí)間窗；主動(dòng)脈重塑；列線圖模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.028

作者單位 鄂爾多斯市中心醫(yī)院（內(nèi)蒙古鄂爾多斯? 017000）

通訊作者 郭振平，E-mail：ordosguozp@163.com

引用信息 殷春，王慧，郭振平.急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人介入治療時(shí)間窗對術(shù)后主動(dòng)脈重塑的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（5）：914-920.

Standford B型主動(dòng)脈夾層是常見的心血管疾病，嚴(yán)重危害人們的生命健康［1］。目前，Standford B型主動(dòng)脈夾層公認(rèn)的治療方法為藥物和胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）［2］。臨床研究表明，TEVAR治療急性Standford B型主動(dòng)脈夾層在病人主動(dòng)脈重塑方面的效果顯著優(yōu)于藥物治療［3］。因此，TEVAR已成為急性Standford B型主動(dòng)脈夾層的首選治療方法。

相關(guān)研究顯示，急性Standford B型主動(dòng)脈夾層病人死亡通常發(fā)生在發(fā)病1周后，發(fā)病早期進(jìn)行及時(shí)治療可極大降低病人死亡風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。因此，治療時(shí)間窗的選擇對病人的預(yù)后是十分重要的。另有研究顯示，主動(dòng)脈重塑為病人預(yù)后的重要預(yù)測因素，假腔血栓化程度越高提示病人預(yù)后結(jié)局越好［6］。因此，治療時(shí)間窗可能與病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑情況存在密切聯(lián)系。目前有關(guān)此方面的研究較少，且存在較大爭議。本研究分析不同治療時(shí)間窗的急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人主動(dòng)脈重塑特點(diǎn)，分析病人介入治療時(shí)間窗與術(shù)后主動(dòng)脈重塑的關(guān)系，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2021年1月于我院接受治療的急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人102例為研究對象，其中男52例，女50例；年齡38～67（55.21±4.67）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；接受TEVAR治療；臨床資料完整；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：A型夾層病人；嚴(yán)重心力衰竭病人；惡性腫瘤、智力障礙病人。所有病人及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。根據(jù)治療時(shí)間窗分為A組（＜7 d）、B組（7～14 d）和C組（＞14 d）；根據(jù)術(shù)后主動(dòng)脈重塑情況將病人分為假腔消失組（42例）和假腔未消失組（60例）。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄病人臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙、飲酒、既往史、平均治療時(shí)間、住院時(shí)間等。病人入院后禁食12 h后抽取靜脈血，測定生化指標(biāo)，包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、清蛋白（albumin，ALB）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）。

1.3 主動(dòng)脈重塑評估

所有病人術(shù)前和術(shù)后均接受CT血管造影檢查，分別將術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月血管造影導(dǎo)入U(xiǎn)ltraLab-GX620M-006數(shù)據(jù)處理工作站，處理后獲取真假腔、血栓及非血栓體積、覆膜支架遠(yuǎn)端面積及最長徑，計(jì)算術(shù)后真腔體積擴(kuò)大率、假腔體積縮小率、假腔內(nèi)血栓化比率、覆膜支架遠(yuǎn)端真腔面積擴(kuò)大率、覆膜支架遠(yuǎn)端真腔最長徑擴(kuò)大率。CT圖像中，若假腔內(nèi)無血流通過為假腔消失，若有血流通過為假腔未消失，詳見圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人發(fā)生主動(dòng)脈重塑情況的獨(dú)立影響因素，依據(jù)影響因素構(gòu)建預(yù)測模型。采用Bootstrap自抽樣法進(jìn)行驗(yàn)證，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、ROC曲線下面積（area under curve，AUC）、一致性指數(shù)（concordance index，C-index）評價(jià)模型的區(qū)分度和準(zhǔn)確性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較

3組平均治療時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組平均治療時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 3組術(shù)后主動(dòng)脈重塑情況比較

A組術(shù)后真腔體積擴(kuò)大率、術(shù)后假腔體積縮小率、術(shù)后覆膜支架遠(yuǎn)端真腔面積擴(kuò)大率、術(shù)后覆膜支架遠(yuǎn)端真腔最長徑擴(kuò)大率、術(shù)后支架遠(yuǎn)端最長徑和術(shù)后支架遠(yuǎn)端面積顯著高于B組和C組，術(shù)后假腔內(nèi)血栓化比率顯著低于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 術(shù)后主動(dòng)脈重塑的單因素分析

假腔消失組和假腔未消失組治療時(shí)間窗、最大胸主動(dòng)脈直徑、最大腹主動(dòng)脈直徑、假腔面積、假腔直徑、假腔有分支灌注、多破口、BUN和SCr比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 術(shù)后主動(dòng)脈重塑的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以假腔是否消失作為因變量（是＝0，否＝1），納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，治療時(shí)間窗＞7 d、最大腹主動(dòng)脈直徑＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口為病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。詳見圖2。

2.6 預(yù)測模型構(gòu)建

將單因素分析中病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑的獨(dú)立影響因素納入，構(gòu)建列線圖預(yù)測模型。結(jié)果顯示，治療時(shí)間窗、最大腹主動(dòng)脈直徑、假腔有分支灌注和多破口的評分分別為53.64分，62.72分，56.73分，56.18分，所得總分（229.27分）對應(yīng)的概率為列線圖模型預(yù)測病人術(shù)后假腔未消失的概率（81.82%）。詳見圖3。

2.7 模型驗(yàn)證

采用Bootstrap自抽樣法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，該預(yù)測模型C-index計(jì)算結(jié)果為0.856［95%CI（0.831，0.869）］，校正曲線與理想曲線擬合良好，模型具有較高的準(zhǔn)確性，詳見圖4。AUC為0.862［95%CI（0.831，0.883）］，模型具有較高的區(qū)分度，詳見圖5。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈中層出現(xiàn)夾層血腫的嚴(yán)重心血管急癥，死亡率較高，嚴(yán)重威脅病人的生命安全［8］。主動(dòng)脈夾層分為Stanford A型和Stanford B型，其中Stanford B型主動(dòng)脈夾層占40%［9］。相關(guān)研究顯示，急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層發(fā)病急驟，且隨著發(fā)病時(shí)間的延長病人死亡率逐漸升高［10］。另有研究顯示，未得到及時(shí)治療的急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人24 h死亡率約為33%，1周內(nèi)死亡率約為80%［11］。因此，探討影響急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人治療效果的相關(guān)因素對挽救病人生命具有重要的臨床意義。

急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層死亡率居高不下主要是由于發(fā)病急性期病人血壓升高和心率加快使夾層累及范圍迅速擴(kuò)散，造成真腔受壓縮小和假腔逐漸擴(kuò)張，進(jìn)而造成病人主動(dòng)脈破裂，最終導(dǎo)致死亡［12］。TEVAR是臨床針對Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人廣泛應(yīng)用的治療方法，該方法對近端破口進(jìn)行封堵，控制夾層累及范圍，進(jìn)而緩解主動(dòng)脈的擴(kuò)張趨勢，恢復(fù)臟器供血，挽救相關(guān)的組織和器官，幫助主動(dòng)脈的重建和修復(fù)［13］。因此，急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層發(fā)病早期進(jìn)行TEVAR治療對病人術(shù)后的主動(dòng)脈重塑具有積極的作用。本研究通過不同治療時(shí)間窗的病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑情況可知，發(fā)病7 d內(nèi)接受TEVAR治療對病人主動(dòng)脈的重塑是具有優(yōu)勢?？赡苁怯捎陔S著病情發(fā)展，夾層易在真腔和假腔間形成多個(gè)破口，內(nèi)膜片形成瘢痕失去可塑性，導(dǎo)致假腔固定化，及時(shí)接受TEVAR治療，術(shù)后真腔面積較難恢復(fù)至發(fā)病前［14］。研究顯示，在TEVAR治療中，由于血管支架介入，假腔逐漸消失，最終形成血栓［15］。若假腔血栓化程度較低，殘余的假腔不斷受到血流的沖擊，進(jìn)而增加主動(dòng)脈夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)［16］。因此，假腔的消失程度是評價(jià)病人術(shù)后主動(dòng)脈重建情況的重要指標(biāo)，也是病人遠(yuǎn)期預(yù)后的良好預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，假腔消失組和假腔未消失組治療時(shí)間窗比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療時(shí)間窗＞7 d為病人術(shù)后假腔消失程度的獨(dú)立影響因素，進(jìn)一步說明治療時(shí)間窗在病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑方面的重要價(jià)值。同時(shí)本研究還顯示，發(fā)病7 d內(nèi)接受TEVAR治療的病人治療時(shí)間和住院時(shí)間較短，可一定程度減輕病人心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人主動(dòng)脈重塑情況受多因素影響。有研究顯示，多破口和假腔有分支灌注時(shí)導(dǎo)致假腔形成血流，不利于血栓的形成［17］。另有研究顯示，較小的腹主動(dòng)脈直徑假腔血栓程度越高［14］。本研究結(jié)果顯示，最大腹主動(dòng)脈直徑＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口為病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑的獨(dú)立影響因素。依據(jù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建了病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑情況的預(yù)測模型，該模型具有較高的準(zhǔn)確性和區(qū)分度。

本研究局限性為樣本量有限且較單一，今后研究將擴(kuò)大樣本量，盡可能補(bǔ)足欠缺之處，以期為臨床提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持。綜上所述，盡早接受手術(shù)治療有利于病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑，治療時(shí)間窗＞7 d、最大腹主動(dòng)脈直徑＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口為急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后主動(dòng)脈重塑的獨(dú)立影響因素。

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（收稿日期：2023-01-11）

（本文編輯薛妮）