劉紅崗 李晶

1 韓城市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，韓城 715400；2 韓城市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，韓城 715400

心力衰竭是一種嚴(yán)重威脅老年人群健康的臨床綜合征，其特征是心臟泵血能力下降，無法滿足身體的代謝需求［1］。老年人由于生理功能逐漸衰退，對心力衰竭的易感性更高，而急性左心衰竭是其中最常見的類型，表現(xiàn)為肺充血和組織灌注不足［2］。心室重構(gòu)是心力衰竭進(jìn)展的一個重要機制，涉及心室形態(tài)和功能的改變，進(jìn)一步加劇心力衰竭的嚴(yán)重程度［3］。因此，有效控制心室重構(gòu)對改善心衰竭患者的預(yù)后具有重要意義。血清肌鈣蛋白I（TnI）是評估心肌損傷的重要標(biāo)志物，而瞬時受體電位通道1（TRPC1）參與調(diào)控心臟鈣離子穩(wěn)態(tài)，對心室重構(gòu)和功能具有重要影響［4］。左西孟旦作為一種選擇性β1 受體阻滯劑，已被廣泛用于心衰竭治療中，可改善心臟收縮功能和減輕心臟負(fù)荷［5］。環(huán)磷腺苷是一種磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，能增加心臟cAMP 水平，從而擴張血管和聚集抗血小板［6］。研究表明，左西孟旦能夠改善心臟手術(shù)患者的心臟功能（尤其是在左心室功能較差的患者中），與傳統(tǒng)的正性肌力藥物相比，左西孟旦能更好地維持術(shù)后心臟的收縮功能［7］。Mishra A 等［8］的研究比較了左西孟旦和環(huán)磷腺苷在有肺動脈高壓和左心室功能障礙的心臟手術(shù)患者中的效果，發(fā)現(xiàn)兩種藥物在改善心臟功能方面具有可比性，但在使用左西孟旦治療時，心率升高和全身血管阻力降低的情況更為明顯，可能需要更多的去甲腎上腺素支持。近年來，越來越多的研究關(guān)注于藥物聯(lián)合治療在心衰竭管理中的應(yīng)用，以期獲得更好的療效。呂瑩暉［9］研究左西孟旦聯(lián)合環(huán)磷腺苷治療頑固性心衰竭的臨床療效時發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)用時B型利鈉肽原及TnI水平顯著降低，射血分?jǐn)?shù)顯著升高、收縮末期容積顯著降低。因此，本研究旨在探討左西孟旦聯(lián)合環(huán)磷腺苷治療對老年急性左心衰竭患者心室重構(gòu)的影響，以及對血清TnI、TRPC1 水平的調(diào)節(jié)作用，為老年急性左心衰竭的治療提供更為有效的治療策略，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

資料與方法

1.基線資料

選取2022 年6 月到2023 年11 月在韓城市人民醫(yī)院診治的老年急性左心衰竭患者96 例，采用信封法分為觀察組和對照組，每組48 例，進(jìn)行前瞻性研究。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年急性左心衰竭患者基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合急性左心衰竭標(biāo)準(zhǔn)［10］且入院時距離發(fā)病時間不超過24 h；心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；患者簽署知情同意書并能配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：對治療藥物過敏者；合并肝腎等重要器官衰竭者。

本研究經(jīng)韓城市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（SH24-11）。

2.治療方法

對兩組患者實施相應(yīng)的對癥治療，包括吸氧、鎮(zhèn)靜治療、管理心律不齊、應(yīng)用利尿劑、采取強心措施、血管擴張以及調(diào)整水和電解質(zhì)平衡的不穩(wěn)定等。

對照組給予注射用環(huán)磷腺苷治療（國藥準(zhǔn)字H20050182，30 mg，上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司）。用法：將60～180 mg 的藥物溶于200～500 ml 的5%葡萄糖溶液中，滴注速度為0.3～0.5 mg/min，每天靜脈滴注1 次。觀察組加用左西孟旦治療（國藥準(zhǔn)字H20100043，5 ml∶12.5 mg，齊魯制藥有限公司）。用法：通過靜脈滴注給藥，初始負(fù)荷6.0 μg/kg，滴注10 min，后持續(xù)0.1 μg/（kg·min）滴注，維持患者血壓平穩(wěn)，每天滴注1次。兩組患者均治療7 d。

3.觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。顯效：患者呼吸困難、肺啰音等臨床癥狀消失，且心功能改善至少2 級。有效：臨床癥狀得到緩解且心功能改善1 級。無效：臨床癥狀及心功能均無改善?？傆行?顯效率+有效率。

（2）心室重構(gòu)指標(biāo)：記錄兩組患者治療前和治療后的心室重構(gòu)指標(biāo)［室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）］。

（3）心臟儲備功能指標(biāo)：記錄兩組患者治療前和治療后的心臟儲備功能指標(biāo)［左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。］

（4）血清TnI 及TRPC1 水平：于治療前及治療后7 d，采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，使用離心機（Sorvall ST 16），轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min（離心半徑8 cm），離心后取上清液，保存于-80 ℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測TnI 和TRPC1 水平。試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

（5）不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，包括頭疼、失眠、皮疹、心律失常。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組的總有效率［91.67%（44/48）］高于對照組［75.00%（36/48）］（χ2=4.800，P=0.028）。見表2。

表2 兩組老年急性左心衰竭患者臨床療效比較

2.兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)比較

治療前，兩組心室重構(gòu)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組心室重構(gòu)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較（± s）

表3 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較（± s）

注：對照組給予環(huán)磷腺苷治療，觀察組給予左西孟旦聯(lián)合環(huán)磷腺苷治療；IVST 為室間隔厚度，LVPWT 為左室后壁厚度，LVMI 為左心室質(zhì)量指數(shù)；與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48 IVST（mm）治療前12.49±1.21 12.51±1.20 0.081 0.935 LVPWT（mm）治療前11.03±1.52 11.01±1.56 0.064 0.949治療后7.45±0.82a 9.04±1.11a 7.982＜0.001 LVMI（g/m2）治療前128.54±21.63 128.97±21.96 0.097 0.923治療后112.67±15.12a 120.21±16.83a 2.308 0.023治療后8.09±0.84a 8.89±1.07a 4.074＜0.001

3.兩組患者心臟儲備功能指標(biāo)比較

治療前，兩組心臟儲備功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組患者的LVEF高于對照組，LVESD、LVEDD低于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后心臟儲備功能指標(biāo)比較（± s）

表4 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后心臟儲備功能指標(biāo)比較（± s）

注：對照組給予環(huán)磷腺苷治療，觀察組給予左西孟旦聯(lián)合環(huán)磷腺苷治療；LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)，LVESD 為左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑；與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48 LVEF（%）治療前45.25±5.16 44.83±5.69 0.379 0.706治療后56.32±6.01a 51.78±5.90a 3.735＜0.001 LVESD（mm）治療前66.83±7.52 66.31±7.39 0.342 0.733治療后50.27±5.98a 59.46±6.24a 7.367＜0.001 LVEDD（mm）治療前71.17±8.33 72.08±8.57 0.528 0.599治療后53.92±7.47a 62.85±7.22a 5.955＜0.001

4.兩組患者血清TnI及TRPC1水平比較

治療前，兩組血清TnI 和TRPC1 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組血清TnI 和TRPC1 水平均低于對照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后血清TnI及TRPC1水平比較（± s）

表5 兩組老年急性左心衰竭患者治療前后血清TnI及TRPC1水平比較（± s）

注：對照組給予環(huán)磷腺苷治療，觀察組給予左西孟旦聯(lián)合環(huán)磷腺苷治療；TnI為肌鈣蛋白I，TRPC1為瞬時受體電位通道1；與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48 TnI（μg/L）治療前0.61±0.12 0.60±0.13 0.379 0.706 TRPC1（ng/L）治療前20.65±3.15 20.36±2.91 0.342 0.733治療后8.25±1.62a 13.27±2.07a 7.367＜0.001治療后0.34±0.06a 0.46±5.90a 3.735＜0.001

5.兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組在治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%（8/48），包括發(fā)頭痛、失眠各2 例，皮疹3 例，心律失常1 例；對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率為14.58%（7/48），包括頭痛、失眠及皮疹各2 例，心律失常1 例。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.079，P=0.779）。

討論

老年急性左心衰竭是指在老年人群中因左室射血功能障礙導(dǎo)致的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，表現(xiàn)為心臟無法維持足夠的心輸出量以滿足全身代謝需求，進(jìn)而引起肺靜脈淤血和肺水腫［11］。老年患者由于存在衰老相關(guān)的心血管改變、共存多種慢性疾病及藥物反應(yīng)敏感性增加，使得該病癥的臨床管理更具挑戰(zhàn)性。典型臨床表現(xiàn)包括急性呼吸窘迫、陣發(fā)性夜間呼吸困難、活動后氣促、心動過速、體力下降、咳嗽伴粉紅色泡沫狀痰液，嚴(yán)重者可發(fā)展為急性肺水腫［12］。治療策略需針對急性期的血流動力學(xué)不穩(wěn)定進(jìn)行即刻干預(yù)，包括氧療以糾正低氧血癥，應(yīng)用利尿劑減少肺充血，采用血管擴張劑和正性肌力藥物優(yōu)化心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，同時針對引發(fā)急性左心衰竭的原因（如急性冠脈綜合征、心臟瓣膜疾病等）實施特異性治療［13］。考慮到老年患者的生理特點和多藥物治療的復(fù)雜性，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、電解質(zhì)水平及腎功能，細(xì)心評估藥物療效和潛在的不良反應(yīng)。綜合性管理策略還應(yīng)涵蓋營養(yǎng)支持、功能康復(fù)訓(xùn)練及心理狀況的評估與干預(yù)，旨在全面改善老年急性左心衰竭患者的預(yù)后和生活品質(zhì)。

本研究表明左西孟旦聯(lián)合環(huán)磷腺苷的臨床療效較單一使用環(huán)磷腺苷的臨床療效更顯著，可能的原因有：左西孟旦作為一種選擇性β1 受體阻滯劑，在降低心率的同時減少心臟氧耗，改善心臟功能［14］。此外，左西孟旦還具有輕微的擴張血管作用，可以改善心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，從而在心衰竭治療中發(fā)揮重要作用［15-17］。環(huán)磷腺苷作為一種強心藥，通過增加心臟細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷水平，提高心臟收縮力，對于心衰竭患者來說，可以有效改善心臟泵血功能［18-20］。聯(lián)合使用左西孟旦和環(huán)磷腺苷，既能通過左西孟旦控制心率、降低心臟負(fù)荷，又能通過環(huán)磷腺苷提高心臟收縮力，這種雙重作用機制為老年急性左心衰竭患者提供了更為全面的治療。心室重構(gòu)是心衰竭進(jìn)展中的一個關(guān)鍵過程，這一過程涉及心肌細(xì)胞（心肌細(xì)胞的肥大或凋亡）、細(xì)胞外基質(zhì)（膠原蛋白的沉積或重組）和心室壁厚度的變化。心室重構(gòu)是心臟對損傷的適應(yīng)性反應(yīng)，但長期來看，往往會導(dǎo)致心臟功能的進(jìn)一步惡化，如心室擴張、心肌功能減退，最終可能導(dǎo)致心衰竭［21-22］。在本研究中，觀察組患者在治療后心室重構(gòu)指標(biāo)均顯著降低，說明左西孟旦聯(lián)合環(huán)磷腺苷能有效抑制或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)過程，減輕心臟結(jié)構(gòu)的病理性改變。心臟儲備功能指標(biāo)直接反映了心臟的泵血能力和舒張功能［23-24］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的LVEF 顯著高于對照組，而LVESD 和LVEDD 均顯著低于對照組，這表明聯(lián)合治療能夠顯著改善心臟的儲備功能，提高心臟泵血效率，并可能有助于預(yù)防心衰竭的進(jìn)一步加重。心室重構(gòu)和心臟功能的改善對于老年急性左心衰竭患者來說具有重要的臨床意義。這不僅可以緩解患者的癥狀，改善生活質(zhì)量，還可能降低心衰竭相關(guān)的死亡率和再住院率，從而改善患者的長期預(yù)后。TnI是一種位于心肌細(xì)胞中的蛋白質(zhì)，屬于心肌肌鈣蛋白復(fù)合體的一部分。心肌肌鈣蛋白復(fù)合體在心肌收縮和松弛的調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用。TnI 特別在心臟組織中表達(dá)，與心肌損傷的檢測密切相關(guān)。當(dāng)心肌細(xì)胞受損或死亡時，細(xì)胞會釋放TnI 到血液中，因此血清中的TnI 水平升高通常會被用作診斷急性心肌梗死及其他心臟損傷的一個重要生物標(biāo)志物。由于其高度的心臟特異性和敏感性，TnI是評估心肌損傷的重要指標(biāo)［4，25］。在心衰竭患者中，持續(xù)的心臟負(fù)荷過重和心肌細(xì)胞的病理性改變可導(dǎo)致TnI 的釋放。因此，治療后TnI水平的顯著下降反映了心肌損傷程度的減輕，提示了左西孟旦聯(lián)合環(huán)磷腺苷治療在減少心肌細(xì)胞損傷方面的有效性。TRPC1是瞬時受體電位通道家族中的一員，屬于非選擇性陽離子通道。這些通道在調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子（Ca2+）濃度、細(xì)胞信號傳導(dǎo)和多種生理過程中發(fā)揮著重要作用。TRPC1 通過調(diào)控細(xì)胞內(nèi)Ca2+的流入，從而影響細(xì)胞增殖、分化、遷移以及死亡等多個方面。在心衰竭及其他心臟病變中，TRPC1表達(dá)的改變與心肌細(xì)胞的鈣穩(wěn)態(tài)失衡、細(xì)胞過度增殖和心室重構(gòu)等過程密切相關(guān)［26-27］。因此，治療后TRPC1水平的顯著下降可能反映了心臟細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)的正常化調(diào)控，有助于防止心室重構(gòu)和心肌細(xì)胞的病理性改變。本研究結(jié)果表明，左西孟旦和環(huán)磷腺苷的聯(lián)合應(yīng)用通過降低TnI 和TRPC1 的水平，可能共同發(fā)揮心臟保護作用。這可能涉及到減輕心肌缺血、改善心臟微循環(huán)、降低心臟負(fù)荷以及調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子穩(wěn)態(tài)等多重機制。在老年心衰竭患者的治療中，監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生是評估治療方案安全性的關(guān)鍵［28-29］。老年患者由于生理功能的減退和可能存在的多種并發(fā)癥，對藥物的敏感性增高，因此不良反應(yīng)的監(jiān)測尤為重要。本研究結(jié)果表明，左西孟旦聯(lián)合環(huán)磷腺苷治療與單獨使用環(huán)磷腺苷治療在安全性方面沒有顯著差異，說明聯(lián)合治療方案對老年急性左心衰竭患者是安全的。這一發(fā)現(xiàn)對于臨床醫(yī)生在選擇治療策略時提供了重要參考。本研究也存在一定的局限性，樣本量的限制降低了統(tǒng)計功效和外推性；研究期限短暫，未覆蓋長期療效及安全性評估；單中心研究限制了結(jié)果的廣泛適用性；缺乏對治療機制的深入探討；以及未與其他治療方案進(jìn)行對比分析，限制了綜合治療效果的評價。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合環(huán)磷腺苷在老年急性左心衰竭患者中的應(yīng)用可能通過提高心臟的泵血效率、保護心肌細(xì)胞以及調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子穩(wěn)態(tài)，對心室重構(gòu)和血清標(biāo)志物TnI、TRPC1 水平產(chǎn)生積極影響。然而，這一領(lǐng)域仍需要更多的臨床研究來驗證這些潛在的治療效果及其長期的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉紅崗：采集數(shù)據(jù)，起草文章，指導(dǎo)；李晶：分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，支持性貢獻(xiàn)