白波 陳波 李廣洪 羅惠玲 黃學(xué)良 李菲

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，廣州 510800

新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）是指出生后肺血管阻力持續(xù)性增高，使胎兒型循環(huán)過渡至正常成人型循環(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房和/或動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。Nakwan等［1］報(bào)道其病死率高達(dá)20.6%，其中新生兒肺血管適應(yīng)不良，即因圍產(chǎn)期窒息、肺實(shí)質(zhì)性疾病、敗血癥等原因?qū)е滦律鷥悍窝懿荒苓m應(yīng)出生后的環(huán)境而舒張，肺動(dòng)脈壓力不能下降，被認(rèn)為是繼發(fā)性PPHN 的主要原因［2］。隨著新生兒科以目標(biāo)為導(dǎo)向的床邊B 超技術(shù)的開展，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)新生兒肺動(dòng)脈壓力，部分肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）新生兒的肺動(dòng)脈壓并非是出生后持續(xù)不降，而是降而復(fù)升，一部分還出現(xiàn)PPHN的血液動(dòng)力學(xué)改變［2］，其中D-二聚體水平異常升高可能與此有關(guān)，為此筆者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2020年6月1日至2023年5月31日于廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院新生兒科近6 000人次住院患兒中符合《新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識(shí)》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)的100例新生兒為研究對(duì)象。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)分為PPHN 組33 例和PH 組67 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周32～42 周適于胎齡兒；②需呼吸機(jī)輔助呼吸才能改善缺氧癥狀和體征；③入組前床邊彩色多普勒超聲檢查肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）≤35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④入組時(shí)床邊彩色多普勒超聲檢查PASP＞35 mmHg；⑤床邊彩色多普勒超聲檢查顯示心房和/或動(dòng)脈導(dǎo)管水平存在右向左或雙向分流，或室間隔向左室凸起。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膈疝、復(fù)雜型先天性心臟病及母親產(chǎn)前使用過非甾體類抗炎藥；②家長(zhǎng)明確拒絕受試兒的血液標(biāo)本被用于科研。滿足納入標(biāo)準(zhǔn)①～⑤者納入PPHN 組，僅滿足納入標(biāo)準(zhǔn)①～④者納入PH組。

本研究經(jīng)廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（批號(hào)：2022005）。

2.方法

所有受試兒均參照《實(shí)用新生兒學(xué)（第5 版）》［3］相關(guān)疾病及《新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識(shí)》［2］進(jìn)行綜合管理和治療，并根據(jù)缺氧癥狀與體征、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（transcutaneous oxygen saturation，SpO2）及血?dú)夥治鼋Y(jié)果按《新生兒機(jī)械通氣常規(guī)》［4］予以相應(yīng)的輔助呼吸支持，調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)以保持SpO2≥90%，動(dòng)脈血氧分壓（percutaneous arterial oxygen saturation，PaO2）≥60 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）為30～50 mmHg，pH 值為7.25～7.45。除在入組時(shí)即刻進(jìn)行血?dú)夥治觥⒀樗峒把獫{D-二聚體檢測(cè)或復(fù)測(cè)，并記錄下連續(xù)常規(guī)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的體溫、脈搏、呼吸、SpO2、血壓等參數(shù)外，入組后每6～12 h在常規(guī)1次床邊B超檢測(cè)PASP基礎(chǔ)上，同時(shí)監(jiān)測(cè)右上肢及下肢末端SpO2；當(dāng)右上肢SpO2有明顯波動(dòng)或與下肢SpO2差值＞5%時(shí)，即刻復(fù)測(cè)PASP。

3.PASP測(cè)定

采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀（購(gòu)自美國(guó)Philip 公司，型號(hào)：CX-30），探頭頻率為3.75～7.00 MHz，參照文獻(xiàn)［5］的方法，測(cè)定所有受試兒最大三尖瓣反流壓差及反流程度等，根據(jù)簡(jiǎn)化Bernoulli方程計(jì)算PASP。

4.D-二聚體檢測(cè)

所有新生兒入組時(shí)采集靜脈血2 ml，置于9∶1檸檬酸鈉真空采血管中，送本院檢驗(yàn)中心，采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測(cè)血漿D-二聚體濃度（采用美國(guó)Instrumentation Laboratory Company 生產(chǎn)的 D-Dimer 試劑盒，產(chǎn)品編號(hào)：HD138-00014），正常值范圍：10～500 μg/L，相關(guān)實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于呈近似正態(tài)分布、方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析；利用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析血漿D-二聚體水平預(yù)測(cè)PPHN 的價(jià)值；對(duì)PPHN 的影響因素分析采用多因素logistic逐步回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.PPHN組與PH組患兒臨床資料比較（表1）

表1 PPHN組與PH組患兒臨床資料比較

PPHN 組患兒的PASP、D-二聚體水平均高于PH 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；高乳酸血癥（血乳酸＞3 mmol/L）、休克評(píng)分［3］≥4 分、酸中毒失代償（pH≤7.2）、低氧血癥（PaO2≤60 mmHg）及低碳酸氫鹽（HCO3-≤18 mmol/L）患兒占比均高于PH 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患兒的孕周、性別、出生體質(zhì)量、分娩方式、入組日齡、原發(fā)疾病、高碳酸血癥（PaCO2＞50 mmHg）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.血漿D-二聚體水平與PASP的相關(guān)性分析（圖1）

圖1 100 例肺動(dòng)脈高壓新生兒血漿D-二聚體水平與肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：所有患兒的血漿D-二聚體水平與其PASP水平呈正相關(guān)（r=0.671，P＜0.001）。

3.血漿D-二聚體水平預(yù)測(cè)PH 新生兒發(fā)生PPHN 的ROC分析（圖2）

圖2 D-二聚體水平預(yù)測(cè)100例肺動(dòng)脈高壓新生兒發(fā)生PPHN的ROC

血漿D-二聚體水平曲線下面積為0.788［P＜0.001，95%置信區(qū)間（CI）為0.688～0.888）］，當(dāng)約登指數(shù)最大為0.518時(shí)，血漿D-二聚體水平的截?cái)嘀禐? 770.265 μg/L，其預(yù)測(cè)PPHN發(fā)生的靈敏度為0.727，特異度為0.791。

4.影響PPHN發(fā)生的多因素logistic回歸分析（表2）

表2 100例肺動(dòng)脈高壓新生兒發(fā)展為PPHN的多因素logistic回歸分析

以是否發(fā)生PPHN為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），將血乳酸（賦值：＞3 mmol/L=1，≤3 mmol/L=0）、D-二聚體（賦值：＞3 770 μg/L=1，≤3 770 μg/L=0）、pH 值（賦值：≤7.2=1，＞7.2=0）、PaO2（賦值：≤60 mmHg=1，＞60 mmHg=0）、PaCO2（賦值：＞50 mmHg=1，≤50 mmHg=0）、HCO3（-賦值：≤18 mmol/L=1，＞18 mmol/L=0）及休克評(píng)分（賦值：≥4 分=1，＜4 分=0）及入組日齡實(shí)際數(shù)值作為自變量納入logistic 逐步回歸分析，結(jié)果顯示，D-二聚體、pH、HCO3-、血乳酸水平均是PH 患兒是否發(fā)展為PPHN 的影響因素（OR=0.112、0.033、0.065、14.267，均P＜0.05）。

討論

繼發(fā)性PPHN 是新生兒期的一種嚴(yán)重疾病，常繼發(fā)于窒息、吸入胎糞及呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重感染等，吸入一氧化氮是治療PPHN 的標(biāo)準(zhǔn)手段，但Pedersen 等［6］報(bào)道仍有30%以上的患兒因治療效果不佳而生命受到威脅，提示繼發(fā)性PPHN 的發(fā)生除與血管適應(yīng)不良有關(guān)外，可能還有或伴有其他因素。趙松林和聶秀紅［7］研究發(fā)現(xiàn)，血液高凝狀態(tài)及肺血栓形成引起的血管內(nèi)梗阻與成人慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并PH 的發(fā)生有重要關(guān)系；Sharma 等［8］、Gijtenbeek 等［9］都發(fā)現(xiàn)，部分新生兒紅細(xì)胞增多癥患兒也可發(fā)生PPHN；Sergi 等［10］、Avasiloaiei 等［11］報(bào)道，在部分死亡的PPHN 患兒肺血管中發(fā)現(xiàn)大量血栓。這些研究都提示高凝狀態(tài)或血栓形成引起的血管內(nèi)梗阻可能也是新生兒PH 發(fā)生的重要原因。

D-二聚體是由纖維蛋白原經(jīng)凝血酶、活化的Ⅷ因子作用下聚合、交聯(lián)，再經(jīng)纖溶酶降解后形成的包含2 個(gè)共價(jià)結(jié)合的D 結(jié)構(gòu)的一種可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物。Park 等［12］發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在正常人血液中的濃度很低，只有凝血發(fā)生后，交聯(lián)纖維蛋白形成和降解的D-二聚體才能被激活。D-二聚體對(duì)高凝狀態(tài)和血栓形成有很高的靈敏度，是特異性反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一［13-14］。研究表明，缺氧、酸中毒、感染、炎癥介質(zhì)等因素均可導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮功能損傷，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性、壞死脫落，內(nèi)皮下膠原纖維裸露，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)易被激活，可導(dǎo)致患者血液處于高凝狀態(tài)，甚至形成微血栓，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高［15-16］。高凝狀態(tài)或血栓形成反過來(lái)又可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，合成釋放腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6（IL-6）、IL-10、IL-1β、內(nèi)皮素1 等炎癥介質(zhì)，通過“炎癥-內(nèi)皮細(xì)胞-凝血”網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致炎癥不斷擴(kuò)大，形成惡性循環(huán)從而加重PH［17-18］。已有研究證明，D-二聚體水平升高不僅與肺動(dòng)脈血栓負(fù)荷顯著升高有關(guān)，還與肺動(dòng)脈壓升高的程度及與急性肺栓塞患者危險(xiǎn)分級(jí)呈正相關(guān)［7，19-21］。因而，D-二聚體已成為一項(xiàng)重要的輔助檢查，被推薦用于診斷與排除診斷成人肺栓塞，但是否適用于兒童尚無(wú)一致意見［22］。

本研究發(fā)現(xiàn)，PPHN 組患兒血清D-二聚體水平顯著高于PH 組（P＜0.001），且D-二聚體水平與PASP 水平呈正相關(guān)（P＜0.001）；用D-二聚體水平預(yù)測(cè)PH新生兒發(fā)生PPHN的ROC 曲線下面積為0.788（P＜0.001），當(dāng)約登指數(shù)最大為0.518 時(shí)，D-二聚體水平截?cái)嘀禐? 770.265 μg/L，其預(yù)測(cè)PPHN 發(fā)生的靈敏度為0.727，特異度為0.791；多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，D-二聚體水平＞3 770 μg/L、pH≤7.2、HCO3-≤18 mmol/L 及血乳酸＞3 mmol/L 均是PPHN 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。據(jù)此，筆者認(rèn)為，新生兒PH 與D-二聚體水平異常升高有關(guān)，且D-二聚體水平越高，高凝狀態(tài)可能越重，血栓形成的可能性更大，從而導(dǎo)致血管阻力更大、PASP 更高及組織供血更少；當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管水平及/或心房水平發(fā)生右向左或雙向分流時(shí)，則發(fā)展為PPHN 而出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。

本研究結(jié)果還提示，繼發(fā)性PPHN 的發(fā)生并非都是因?yàn)檠苓m應(yīng)不良而導(dǎo)致PASP持續(xù)不降，部分可能是降而復(fù)升，其原因可能與多數(shù)醫(yī)院新生兒科尚未開展以目標(biāo)為導(dǎo)向的床邊B 超檢查技術(shù)，較難實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PASP 有關(guān)［20］。本研究筆者認(rèn)為，部分PPHN 的發(fā)生可能是一個(gè)漸進(jìn)的過程，在這過程中，高凝狀態(tài)、微血栓形成可能是PPHN發(fā)生或進(jìn)一步惡化的重要原因，既可能是缺氧、酸中毒、感染等因素?fù)p傷肺血管的結(jié)果，也可能是炎癥介質(zhì)引起肺血管再損傷的始動(dòng)因素。因而認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中，對(duì)有缺氧、酸中毒、感染等疾病的新生兒除盡可能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PASP外，還需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平，當(dāng)PASP＞35 mmHg且需呼吸機(jī)輔助呼吸方能改善缺氧癥狀者，若其D-二聚體水平異常增高，應(yīng)高度警惕PH 是否與高凝狀態(tài)或微血栓形成有關(guān)，及時(shí)輔以抗凝、抗血栓、抗炎癥反應(yīng)可能會(huì)讓患兒獲益更多。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明白波、李菲：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；陳波：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；李廣洪：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；羅惠玲、黃學(xué)良：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析