包訓(xùn)迪 梁鎖 李軍 葉倩 吳丹丹 王舒 李躍 丁運生 劉潔

為動態(tài)掌握我國耐藥結(jié)核病的流行情況,國家自2007年開展了全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查和全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測工作。安徽省有4個全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測點,為初步掌握安徽省結(jié)核病和耐藥結(jié)核病的流行和防控效果,現(xiàn)將《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》和“《遏制結(jié)核病行動計劃(2019—2022年)》在安徽省實施期間的4個國家級結(jié)核病耐藥監(jiān)測點的監(jiān)測結(jié)果分析如下。

資料和方法

一、菌株來源

收集4個國家級結(jié)核病耐藥監(jiān)測點2016—2022年連續(xù)納入的所有病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者3073例,采集研究對象的痰標(biāo)本進行分枝桿菌培養(yǎng),分枝桿菌培養(yǎng)陽性后,經(jīng)對硝基苯甲酸(PNB)培養(yǎng)和結(jié)核分泌蛋白MPB64抗原初步鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群,按照《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》[1]中的比例法進行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”),共獲得2336例結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗結(jié)果。其中,男性1788例,女性548例;初治2071例,復(fù)治265例。采集患者的基本信息填寫《全國結(jié)核病耐藥性監(jiān)測患者信息表》[2]。

二、藥敏試驗

監(jiān)測點收集痰標(biāo)本進行分離培養(yǎng)和比例法藥敏試驗所需培養(yǎng)基均購自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。比例法藥敏試驗藥物包括異煙肼(INH;0.2 μg/ml)、利福平(RFP;40 μg/ml)、鏈霉素(Sm;40 μg/ml)、乙胺丁醇(EMB;2 μg/ml)、氧氟沙星(Ofx;4 μg/ml)和卡那霉素(Km;30 μg/ml)。

三、質(zhì)量控制

所有耐藥監(jiān)測點痰涂片工作均開展室內(nèi)質(zhì)量控制(簡稱“質(zhì)控”),并參加臨床檢測中心室間質(zhì)量評價和省參比實驗室組織的痰涂片盲法復(fù)檢,培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗的實驗室檢測人員均接受國家和省級相關(guān)培訓(xùn),且同步開展標(biāo)準(zhǔn)菌株(H37Rv)室內(nèi)質(zhì)控,且藥敏試驗通過國家結(jié)核病參比實驗室組織的全國抗結(jié)核藥物藥敏熟練度測試工作。所有痰涂片、培養(yǎng)和藥敏試驗室內(nèi)質(zhì)控均在控且室間質(zhì)評合格。結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株(H37Rv)由國家結(jié)核病參比實驗室統(tǒng)一提供。同時,省級結(jié)核病參比實驗室每年至少進行一次現(xiàn)場督導(dǎo)和監(jiān)測結(jié)束后驗收工作。

四、相關(guān)定義

結(jié)核病耐藥、耐多藥、單耐藥、多耐藥的定義參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡版)》[3]。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、不同耐藥類型在兩組結(jié)核病患者中的耐藥情況

2336株結(jié)核分枝桿菌菌株中,有1893株(81.04%)對檢測的6種抗結(jié)核藥物全部敏感,其中初治1723株(83.20%),復(fù)治170株(64.15%)。有443株對至少1種或更多抗結(jié)核藥物耐藥,耐藥率為18.96%(443/2336),其中初治耐藥率為16.80%(348/2071),復(fù)治耐藥率為35.85%(95/265)。在2336株菌株中,耐多藥菌株98株(4.20%),其中,初治患者60株(2.90%),復(fù)治患者38株(14.34%)。在6種抗結(jié)核藥物中,耐藥率由高到低依次為:INH(10.55%,236/2336)、Sm(8.18%,183/2336)、Ofx(6.53%,146/2336)、RFP(5.95%,133/2336)、EMB(2.37%,53/2336)、Km(1.97%,44/2336)。除多耐藥中INH+Km、Sm+Km、INH+Sm+Km和RFP+Sm+Km組合外(P值均>0.05),復(fù)治患者分離株耐藥率均高于初治患者耐藥,詳見表1。

表1 不同耐藥類型在兩組結(jié)核病患者中的耐藥情況

二、2016—2022年安徽省耐藥監(jiān)測點2336株結(jié)核分枝桿菌耐藥情況

表2 2016—2022年安徽省耐藥監(jiān)測點2336株結(jié)核分枝桿菌單耐藥情況

三、不同特征的結(jié)核分枝桿菌菌株耐藥譜

2016—2022年2336株結(jié)核分枝桿菌菌株中,不同性別、家庭年收入的菌株對抗結(jié)核藥物的耐藥率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。40～59歲年齡段的耐藥率最高(22.74%,146/642),MDR、INH、RFP、Sm和Km的耐藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為14.895、10.285、18.049、22.596、8.195,P值均<0.05);在是否合并糖尿病患者中,MDR菌株和耐RFP菌株耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為6.032和6.772,P值均<0.05);在不同地域來源菌株中,MDR、INH、RFP、Sm和Ofx耐藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為5.109、11.141、9.511、9.751、7.235,P值均<0.05)。見表3。

表3 不同特征結(jié)核分枝桿菌菌株耐藥譜

四、不同治療類型患者耐藥情況

表4 2016—2022年安徽省不同治療類型結(jié)核病患者的耐藥情況

討 論

耐藥結(jié)核病是全球結(jié)核病防控工作挑戰(zhàn)之一[1,4],目前已經(jīng)成為全球和我國結(jié)核病防控領(lǐng)域的重大難題之一,且和普通肺結(jié)核相比,耐藥結(jié)核病的治療負(fù)擔(dān)更大。因此,分析耐藥結(jié)核病對抗結(jié)核藥物的耐藥性是對耐藥結(jié)核病進行精準(zhǔn)防控的重要措施之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的耐藥監(jiān)測指南指出[5],分析結(jié)核分枝桿菌的耐藥性可以及時掌握流行現(xiàn)狀和趨勢,對結(jié)核病的精準(zhǔn)診療和早日終結(jié)結(jié)核病的流行有重要意義。安徽省2016—2022年結(jié)核病耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示,安徽省結(jié)核分枝桿菌的耐藥率(18.96%)低于全國耐藥基線調(diào)查結(jié)果(39.12%)[4]和廣東省(26.75%)[6]、甘肅省(26.26%)[7]的耐藥監(jiān)測結(jié)果,但和上海市(21%)[8]、福建省(19.04%)[9]耐藥率相近,同時也低于安徽省耐藥基線調(diào)查耐藥率(26.44%)[10]。由此可見,安徽省在耐藥結(jié)核病疫情控制方面取得了一定的成效。

本研究顯示,在不同來源的2336株結(jié)核分枝桿菌耐藥監(jiān)測菌株中,耐藥譜呈現(xiàn)出多樣性和復(fù)雜性,提示臨床在治療結(jié)核病患者時,應(yīng)及時進行藥敏試驗,并結(jié)合實際耐藥譜制定個體化的抗結(jié)核治療方案。2336株結(jié)核分枝桿菌菌株對INH和Sm的耐藥率相對較高,與其他同類型研究結(jié)果基本一致[11-12];INH的耐藥率最高,可能是INH多年來作為主要的一線抗結(jié)核藥物在結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的預(yù)防性服藥和肺結(jié)核患者的臨床廣泛應(yīng)用而獲得的繼發(fā)性耐藥有關(guān)。有研究表明,Sm作為臨床上其他感染性疾病的常規(guī)治療用藥,可能與結(jié)核病耐藥率高有一定的臨床關(guān)聯(lián)[13]。由于近年來國家對規(guī)范化使用抗生素越來越重視,Ofx的高耐藥率得到一定的控制,相對于安徽省2015—2016年基線調(diào)查時的耐藥率,Ofx的耐藥率有明顯的下降,該結(jié)果也與李靜等[14]研究結(jié)論基本一致。在耐多藥、廣泛耐藥和多耐藥的耐藥譜中,除了多耐藥中INH+Km、Sm+Km、INH+Sm+Km和RFP+Sm+Km組合外,復(fù)治患者分離株耐藥率均高于初治患者,這提示抗結(jié)核治療史可能是產(chǎn)生耐藥的重要危險因素,在復(fù)治結(jié)核病患者的臨床治療中,可以優(yōu)先考慮使用氨基糖苷類抗結(jié)核藥物。

本研究顯示,2016—2022年,2336株結(jié)核分枝桿菌對INH、EMB、Km和Ofx的耐藥率均呈下降趨勢,Ofx的耐藥率從2016年的10.49%下降至2022年的3.89%;相對于安徽省耐藥性基線調(diào)查結(jié)果[10],Ofx耐藥率有明顯降低,提示經(jīng)過結(jié)核病防治工作的實施和臨床對于抗生素的規(guī)范使用,由于抗結(jié)核藥物的不規(guī)范使用導(dǎo)致的耐藥性得到了一定的控制。同時,INH、EMB和Km等抗結(jié)核藥物的耐藥率也呈下降趨勢,2022年的耐藥率均明顯低于2016年的耐藥率,可見,耐藥結(jié)核病的防治工作在安徽省取得了較好的實施效果。但抗結(jié)核藥物RFP和Sm的下降趨勢不明顯,目前,Sm在臨床已經(jīng)減少使用,Sm的耐藥率已經(jīng)從2016年的10.49%下降至2022年度的4.75%,但由于2016—2021年Sm的耐藥率下降不明顯,這可能需要繼續(xù)觀察Sm的耐藥變化趨勢。眾所周知,RFP是結(jié)核病治療最常用的藥品,也是耐藥結(jié)核病診斷的指示藥物,使用比較廣泛,這可能是RFP耐藥性下降趨勢不明顯的原因,這也提示安徽省需要加快耐藥分子生物學(xué)快速檢測技術(shù)的普及和應(yīng)用,以期盡快獲得精準(zhǔn)治療方案,從而減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生。

本研究顯示,在不同來源的2336株結(jié)核分枝桿菌耐藥監(jiān)測菌株中,不同性別和家庭年收入的菌株耐藥率無明顯差異。在不同年齡段來源的菌株中,INH、RFP、Sm和Km四種抗結(jié)核藥物耐藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,40～59歲的菌株耐藥率最高,這可能是由于中青年對結(jié)核病的耐受能力強,治療依從性不高,導(dǎo)致耐藥率較高。在不同類別的結(jié)核分枝桿菌菌株中,復(fù)治患者的耐藥率均高于初治患者,這提示既往的抗結(jié)核治療史可能是耐藥性產(chǎn)生的危險因素之一,這和其他的研究結(jié)果類似[15-17]。在合并糖尿病患者的菌株中,MDR和RFP的耐藥率要明顯高于單純結(jié)核病患者。有研究表明,糖尿病是結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險增高的因素之一[18],這提示安徽省要在糖尿病患者中加大耐藥結(jié)核病的篩查力度,降低糖尿病患者中耐藥結(jié)核病的傳播。在不同地域的菌株中,農(nóng)村來源菌株的INH、RFP、Sm和Ofx的耐藥率要明顯低于城鎮(zhèn)地區(qū),這可能與城鎮(zhèn)地區(qū)人員密集,耐藥菌株在人群中的傳播有關(guān)[19-20],這提示安徽省要進一步加大耐藥結(jié)核病的篩查,做好傳染源控制工作,降低耐藥結(jié)核病的傳播風(fēng)險。

此外, 2016—2022年,初治患者的耐藥率和多耐藥率的變化均呈下降趨勢,其他耐藥類型未見明顯變化趨勢,這提示安徽省耐藥結(jié)核病的防治經(jīng)過“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃和2019—2022遏制結(jié)核病行動規(guī)劃的實施,結(jié)核分枝桿菌的耐藥率得到了一定的控制,但由于肺結(jié)核患者基數(shù)仍然較大,結(jié)核病患者不規(guī)范用藥仍然存在,耐藥肺結(jié)核患者的發(fā)病數(shù)量仍處在一定的高位,未來仍需要特別關(guān)注耐藥結(jié)核病患者的早發(fā)現(xiàn)和早診治,防止耐藥結(jié)核病在人群中的傳播。

綜上所述,安徽省結(jié)核病耐藥形勢依然嚴(yán)峻,今后需要加強結(jié)核病耐藥患者的篩查工作,同時,復(fù)治患者耐藥率下降趨勢不明顯,提示加快推進耐藥分子生物學(xué)技術(shù)的推廣尤為迫切。

志謝感謝安徽省結(jié)核病防治研究所和安徽省4個國家耐藥監(jiān)測點疾病預(yù)防控制中心和定點醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和專家給予耐藥監(jiān)測工作的大力支持

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻包訓(xùn)迪:采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、統(tǒng)計分析;梁鎖、李軍、葉倩和吳丹丹:采集數(shù)據(jù);王舒、李躍和丁運生:行政、技術(shù)或材料支持;劉潔:獲取研究經(jīng)費,行政、技術(shù)或材料支持