柯曼 （指導：湯水福）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

腎性蛋白尿是因腎臟的一系列病變而導致的蛋白尿。腎性蛋白尿是慢性腎臟病的常見癥狀，其不僅是評價診療效果的主要指標，同時可成為獨立的致病因素加快腎臟疾病的進展。目前對于腎性蛋白尿尚缺乏特異性治療，西醫(yī)治療腎性蛋白尿主要以抗炎、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑（ACEI/ARB）等為主[1]，療效不甚理想。中醫(yī)治病具有整體觀及辨證論治的特色，對腎性蛋白尿的治療有一定優(yōu)勢；近年來，已有不少醫(yī)家對腎性蛋白尿的中藥治療進行了探索，取得了一定的療效[2-5]。

湯水福教授為廣東省第二批名中醫(yī)師承項目指導老師，師承全國名老中醫(yī)專家洪欽國教授。湯水福教授從事中醫(yī)臨床與科研30 余載，擅長采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療腎臟疾病，對慢性腎臟病的腎性蛋白尿中醫(yī)辨治有一定特色。以下將湯水福教授運用益氣升提法治療慢性腎臟病的腎性蛋白尿思路總結(jié)如下。

1 益氣升提法與腎性蛋白尿

中醫(yī)認為，腎性蛋白尿的發(fā)病機制為本虛標實，本虛為脾腎虧虛，血瘀濕阻、風邪內(nèi)竄為其標。脾虛不能升清，則谷氣下流；腎虛封藏失司，精微下泄；外邪侵肺，肺失通調(diào)肅降，循經(jīng)下擾于腎，使該病反復(fù)加重[6]。

湯水福教授認為，慢性腎臟病腎性蛋白尿的出現(xiàn)乃因脾腎虧虛而致機體升清降濁功能失常，這與氣機升降密切相關(guān)，故治療腎性蛋白尿可采用益氣升提法。

1.1 氣機升降運動與升清降濁

清代周學海在其《讀醫(yī)隨筆》中提出：“升降出入者，天地之體用，萬物之橐龠，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機也”；《素問·六微旨大論》則云：“死生之機，升降而已”?？梢?，氣機的升降運動維系著人體生命活動，貫穿生命的始終。人體臟腑功能的發(fā)揮、氣血經(jīng)絡(luò)的正常運行，以氣機升降運動為核心[6]。只有氣機升降有度，臟腑功能才能保持動態(tài)平衡，從而維持臟腑升其清陽、降其濁陰的功能，恢復(fù)清陽發(fā)腠理、實四肢，濁陰走五臟、歸六腑的生理狀態(tài)[2]。若氣機升降失常，則“出入廢則神氣化滅，升降息則氣立孤危”，出現(xiàn)臟腑功能失常，導致代謝紊亂，清者不升，濁者不降，順者反逆，流者反滯，則百病由起，險恙叢生[7]。

1.2 脾腎氣虛致清濁逆亂

脾為氣機升降之樞紐，主運化水谷，以升為健，是升清降濁的關(guān)鍵一環(huán)。喻嘉言在《寓意草》中提出：“中脘之氣旺，則水谷之精氣上升而灌輸百脈，水谷之濁氣下達于大小腸，從便溺而消”。脾氣健旺，則樞機通暢，五臟調(diào)和，精微輸布有序，清濁自分。腎為元氣之根，氣機升降之動力，主一身之氣化。脾腎兩臟關(guān)系密切，“腎如薪火，脾如鼎釜”。腎中陽氣溫煦蒸騰，為脾之升清降濁提供動力。腎氣充足，氣化得力，開闔有序，則清者留于腎，藏納待用，濁者化為尿液排出體外，故腎臟氣化功能亦有升清降濁之功用。脾腎兩臟共同維持機體升清降濁的功能。

《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。慢性腎臟病的根本病機為脾腎氣虛，貫穿疾病始終。湯水福教授認為，慢性腎臟病因脾腎虧虛而致機體升清降濁功能失常，以氣機升降失衡為核心病機。脾腎衰憊，脾之運化升清、腎之蒸騰氣化功能障礙，氣機升降失常，斡旋之機失靈，不能升清降濁，精微物質(zhì)隨氣下陷陰中，則以蛋白尿、血尿等為主要臨床表現(xiàn)；氣機升降失常，升降反作則清濁逆亂，濕濁之邪應(yīng)運而生，日久化熱，濕熱相搏，進而積瘀成毒。濕濁瘀之邪重濁黏滯，日久難消，易于反復(fù)，停聚郁積體內(nèi)，可見血尿素氮、血肌酐、血尿酸等實驗室檢測指標改變，甚則出現(xiàn)腎功能衰竭[8]。諸邪壅塞，纏雜膠凝，彌漫三焦，壅遏氣機，因虛致實，終致正氣被傷，如此則惡性循環(huán)。故治療腎性蛋白尿可采用調(diào)理脾腎氣機的益氣升提法。脾腎氣機順暢，則升降相因，清濁升降有序，從而使機體恢復(fù)氣血沖和之狀態(tài)。

2 益氣升提法治療腎性蛋白尿

有關(guān)益氣升提法的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“氣虛宜掣引之”，提出以補、升為基本治法治療氣虛證和氣陷證。對于氣虛證的治療，重視因勢利導，可用升舉、納歸、溫補等法論治，使氣之運行條暢[9]?，F(xiàn)代中醫(yī)拓展了益氣升提法的內(nèi)涵，認為該法是以健脾益氣為主，輔以升提舉陷的治法，多適用于脾虛氣陷之證，臨床表現(xiàn)既有脾氣虧虛之候，又有氣機下陷、升提無力、清陽不升之癥，因而治療時，既要補已虛之氣，又要提下陷之機，使氣機運行恢復(fù)有序[9]。

湯水福教授認為，慢性腎臟病的根本病機為脾腎氣虛，以致氣機升降失常，清濁逆亂。受李東垣補中益氣湯的辨證思路的啟發(fā)，湯水福教授抓住“陽氣虛不能上升，脾胃之氣下流”這一特點，取其意，而不泥于形，擴大益氣升提法的應(yīng)用范圍。認為腎性蛋白尿當從脾腎論治，可采用益氣升提法；同時強調(diào)分期論治，早期在益氣健脾補腎的基礎(chǔ)上加用助氣上提之藥，旨在助脾之升清、腎之氣化，使清陽上升，減少蛋白尿；疾病后期，臟腑虧虛與濕濁瘀阻互為因果，治療時以降濁為主，佐以升清，亦能保護腎功能，延緩疾病進程。

2.1 早期重在健脾補腎，益氣升清，減少蛋白尿

在慢性腎臟病的早期，患者病情較穩(wěn)定，病機以脾腎氣虛為主，濕濁瘀等病理產(chǎn)物此時并不明顯。患者通常以蛋白尿、血尿為臨床特征，而腎功能損害不明顯，可表現(xiàn)為腎小球濾過率（eGFR）的輕度下降，血肌酐（Scr）可正?；蜉p度升高。臨床癥狀主要表現(xiàn)為倦怠乏力、面色萎黃、少氣懶言、腹?jié)M納差、口干、腰酸、大便無力、尿少、舌淡、脈沉細等。蛋白尿是慢性腎臟病的特征性癥狀，纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)，是影響慢性腎臟病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素。故而早期積極有效地控制蛋白尿是治療慢性腎臟病的關(guān)鍵。

脾主運化升清，屬動；腎主封藏，屬靜。人體精微，有賴脾的升清與腎的封藏，動靜相宜，運動氣化，以維持生機?！镀⑽刚摗吩疲骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ保夷I氣的恢復(fù)有賴于脾氣健運。故湯水福教授治療慢性腎臟病早期的蛋白尿尤其側(cè)重調(diào)理脾胃，以健脾益氣為本，以使中焦氣機升降有序，運化復(fù)常，后天充足以滋先天，以達脾腎同調(diào)之效。同時多用益氣升提之藥，扶正以助清陽上升，減少尿蛋白排泄，延緩腎功能下降。治療時可選用黃芪、黨參、人參、白術(shù)、茯苓、山藥、芡實、熟地黃、山茱萸、補骨脂、杜仲、巴戟天等藥物，以益氣健脾固腎，扶正以攝精微。若濕熱偏盛，加用黃連、黃芩；水氣偏盛者加用澤瀉、澤蘭、豬苓；濁濕偏盛者加用蠶砂、木香、藿香、佩蘭、石菖蒲。因益氣健脾固腎并不能完全代替升清之功，故佐以升麻、柴胡等升提藥物，助補氣藥上行以升發(fā)清陽，通過調(diào)理氣機升降，促進脾腎功能恢復(fù)，從而達到固攝精微的目的。

2.2 中晚期降濁為主，佐以升清，保護腎功能

慢性腎臟病的中晚期，脾腎虛衰日久，樞機不利，氣機升降失司，氣虛無力推動精微物質(zhì)運行和代謝廢物排出，濕濁瘀互結(jié)，釀蘊成毒。濕濁瘀毒彌漫三焦，既是病理產(chǎn)物又是致病因素，使正虛日甚、邪實為甚。正虛與邪實互為因果，導致脾腎功能失常，氣機升降無序，致使清濁逆亂，陰損及陽，患者多表現(xiàn)為脾腎陽虛，濁毒瘀阻證。此時患者邪實為甚，氮質(zhì)潴留明顯，腎功能受損。臨床癥狀主要為面色黧黑、倦怠無力、惡心嘔吐、下肢浮腫、尿少、大便稀爛、舌淡胖、苔白膩、脈沉細等。

針對中晚期慢性腎功能不全者，降濁可取得良好的治療效果。六腑以和降通暢為順，主傳化糟粕，故能排泄病理產(chǎn)物。湯水福教授治療中晚期慢性腎臟病患者多以清熱利濕、通腑瀉濁、化瘀解毒為法，通常采用黃連、大黃、枳實、澤瀉、厚樸、茯苓、黃柏、半夏、陳皮、砂仁、玉米須、竹茹、腎茶等理氣除濕、清熱導滯之品[10]，總以降濁取效。所用藥物借陽明下行之氣，使?jié)駶崽叼龆拘半S大小便而去，則邪有出路，以去除影響氣機升降的病理因素。若患者血瘀偏盛，可加用丹參、桃仁、紅花、三七；濕盛痰阻致疲乏納差者，多用茯苓、白術(shù)、陳皮、法半夏、竹茹、枳殼以理氣化痰和胃；濁毒內(nèi)盛致嘔吐者，加用蠶砂、砂仁、生姜以化濁止嘔；脾虛濕盛水腫明顯者，加用附子、桂枝以助陽化氣行水；腎陽虛衰致肢冷畏寒、腰膝酸軟者，加用淫羊藿、巴戟天、桑寄生、山茱萸以溫補腎陽；濕濁化熱見口苦心煩、小便少赤者，加用車前草、白茅根、石韋、土茯苓以清熱利濕化濁；脾胃陰虛口干者加用玄參、麥冬以滋養(yǎng)胃陰；肝腎陰虛目澀膝軟者，加用枸杞子、女貞子、墨旱蓮以滋養(yǎng)肝腎之陰。

中晚期腎性蛋白尿患者的病機核心仍為氣機升降失調(diào)導致清濁逆亂，故治療時在溫補脾腎的基礎(chǔ)上，需重視通腑瀉濁，常在祛邪降濁中佐以升清藥如柴胡、升麻等，以使脾腎氣機升降相因，濁降清升，在降低血肌酐、尿素氮的同時，可減少蛋白尿，有效地保護腎功能，延緩疾病進程。

3 病案舉例

患者林某，男性，48歲，于2021年4月2日初診。患者主訴：反復(fù)蛋白尿1 年余，伴Scr 升高4 個月。現(xiàn)病史：患者1 年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），無特殊不適，未予規(guī)范治療。4個月前因腰部酸痛不適至外院就診，查尿組合提示尿蛋白（+++），Scr 112 μmol/L，予中藥治療，療效不佳，遂至湯水福教授門診就診。

就診時癥見：患者自覺疲倦乏力，雙下肢沉重無力，腰背部酸脹，無明顯腰痛，胃納一般，睡眠可，小便量可，見少許泡沫，夜尿1~2次，大便每日2次，質(zhì)黏。舌淡暗，苔白膩稍黃，脈沉。輔助檢查結(jié)果示：Scr 127 μmol/L，eGFR 58 mL/min，尿白蛋白與肌酐的比值（ACR）854 mg/g，尿蛋白（+++），尿潛血（+）。

西醫(yī)診斷為：慢性腎臟病3期；中醫(yī)診斷：虛勞，脾腎兩虛、濕濁內(nèi)蘊證。治以健脾補腎、益氣升提、祛濕瀉濁之法，處方用藥如下：黃芪30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥30 g，法半夏10 g，砂仁10 g，土茯苓30 g，大黃10 g，三七10 g，枳殼15 g，廣升麻5 g。共15 劑，每日1 劑，煎取藥汁約300 mL，分兩次于早晚常溫服用。

2021 年4 月16 日二診?；颊咦杂X癥狀較前改善，疲倦乏力、下肢無力、腰酸癥狀好轉(zhuǎn)，口干，小便未見明顯泡沫，夜尿次數(shù)減少，大便基本成形，質(zhì)黏；舌淡，苔白膩偏黃，脈沉細。復(fù)查尿組合，結(jié)果示：尿蛋白（+-），Scr 113 μmol/L，eGFR 59 mL/min，ACR 328 mg/g。四診合參，患者現(xiàn)脾腎氣虛癥狀較前稍好轉(zhuǎn)，正氣漸復(fù)，但濕證仍在，熱象加重，處方于初診方基礎(chǔ)上加木香、黃芩、槐花以行氣清熱祛濕化濁。共30 劑，每日1劑，煎服法同前。

2021 年5 月17 日三診?；颊咂＞敕α?、下肢無力、腰酸癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無口干口苦，小便未見明顯泡沫，夜尿次數(shù)減少，大便基本成形，舌淡紅，苔薄白，脈沉。復(fù)查尿組合尿蛋白為陰性，Scr 108 μmol/L，eGFR 61 mL/min，ACR 198 mg/g。效不更方，隨癥加減。后于門診規(guī)律復(fù)診，病情較穩(wěn)定，腰膝酸軟、倦怠乏力癥狀基本改善，未見泡沫尿，復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白陰性，血肌酐下降，腎功能穩(wěn)定。說明益氣升提中藥能有效改善患者的臨床癥狀，減少蛋白尿，穩(wěn)定腎功能，延緩慢性腎臟病的進展。

按：此病案患者的腎性蛋白尿辨證屬脾腎兩虛、濕濁內(nèi)蘊。脾氣虧虛，升清無力，統(tǒng)攝無權(quán)，水谷精微布散失常，故見疲倦乏力、神疲懶言、納呆、肢體沉重、小便多泡沫、大便時溏。腰者腎之府，腎氣不足，腰府失養(yǎng)，故見腰酸，腎氣虧虛，氣化無力，封藏失司，故見蛋白尿。湯水福教授基于脾氣虧虛、清濁逆亂的病機，以健脾益氣、補腎固攝為治療的基礎(chǔ)，針對慢性腎臟病中后期濕熱瘀濁之邪內(nèi)蘊，佐以清熱活血之品以降濁，同時重視升提藥的使用，意在調(diào)理臟腑氣機，以使?jié)峤登迳?。方中的黃芪是補氣及升提的經(jīng)典代表藥。李東垣認為黃芪可“益元氣而補三焦”，黃芪既補腎元，又補脾氣，使脾腎氣旺，固攝精微。白術(shù)、茯苓健脾化濕益氣。山藥具有益腎氣、健脾胃之功。三藥配伍，脾腎之氣漸復(fù)則氣血化源充足，正氣漸盛以勝邪氣，對慢性腎臟病的虛損起到補益作用。同時配伍土茯苓清熱利濕、法半夏燥濕化濁、砂仁與枳殼和胃化濁理氣、三七活血散瘀、大黃瀉熱通便，輕瀉濁邪；最后佐以脾胃引經(jīng)之要藥的升麻。升麻入脾胃經(jīng)，其與黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓等補益脾腎之藥配伍，助清陽之氣上升。此法以補益為基礎(chǔ)，降濁的同時強調(diào)升清，使得中焦氣機升降自如，升騰而助運，共奏濁降清升之效，達到減少尿蛋白、保護腎功能的目的。

綜上，湯水福教授辨治慢性腎臟病蛋白尿時，基于其氣機升降失調(diào)的關(guān)鍵病機，治療以健脾補腎法為基礎(chǔ)，結(jié)合濕濁瘀毒彌漫三焦的邪實特點，針對性地使用祛濕、瀉濁、化瘀之法，同時重視調(diào)節(jié)脾腎氣機，加用升麻、柴胡助清陽之氣上升以健脾腎，使氣機升降出入?yún)f(xié)調(diào)，臟腑功能恢復(fù)，精微得固，從而減少蛋白尿，保護腎功能，延緩慢性腎臟病進展。