杜耀文,王 瓏

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

整體觀是《黃帝內(nèi)經(jīng)》最具特色的學(xué)術(shù)觀念,闡釋了人體自身完整性及人與自然、社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性,是中醫(yī)理論體系最基本、最重要的特征之一。其參與了疾病的發(fā)生、發(fā)展,并指導(dǎo)了疾病的治療與預(yù)后。臨床跟診中發(fā)現(xiàn),郁證的發(fā)生雖與情志直接相關(guān),但軀體共病者亦不少見(jiàn),且病機(jī)復(fù)雜牽涉甚廣,以整體觀的思想治療郁證尤為重要。本文著重從人體自身的整體觀入手,主要從形神一體、五臟協(xié)同、六經(jīng)一氣三個(gè)層面,探討整體觀調(diào)氣法在郁證針刺治療中的指導(dǎo)意義。

1 形神一體

《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期的“神”包含自然界神靈、天地變化規(guī)律以及人的精神活動(dòng)等多層含義。而“形”則是對(duì)人體五臟六腑、五官九竅等有形結(jié)構(gòu)的概括[1-2]?！鹅`樞·天年篇》:“神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人。”首次提出生而為人,形神一體是其基本特征?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》通過(guò)“無(wú)形則神無(wú)以附,無(wú)神則形無(wú)以活,形為神之宅,神為形之主?！敝v述了形為神的物質(zhì)載體,神為形的生命體現(xiàn),強(qiáng)調(diào)了形神相倚,不可分割的緊密關(guān)系[3]。《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂……脾藏營(yíng),營(yíng)舍意……心藏脈,脈舍神……肺藏氣,氣舍魄……腎藏精,精舍志” 提出“五神志”的概念,通過(guò)五臟藏神建立形神聯(lián)系,再次印證了形神在生理上的統(tǒng)一性。《靈樞·本神》尚有:“肝氣虛則恐,實(shí)則怒”“心氣虛則悲,實(shí)則笑不休”表明形的異常會(huì)導(dǎo)致神的紊亂?！端貑?wèn)·舉痛論》又曰:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄,故氣上矣。喜則氣和志達(dá),榮衛(wèi)通利,故氣緩矣。悲則心系急,肺布葉舉,而上焦不通,榮衛(wèi)不散,熱氣在中,故氣消矣?？謩t精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣下行矣……驚則心無(wú)所倚,神無(wú)所歸,慮無(wú)所定。故氣亂矣……思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣?！闭f(shuō)明神病也會(huì)引起形病,兩者之間相互作用,共同闡釋了形神在病理上的關(guān)聯(lián)性[4-5]。歷代醫(yī)家不斷探索,宋代陳無(wú)擇提出“七情”理論,認(rèn)為情志逆亂與形體發(fā)病有著內(nèi)在聯(lián)系;元代朱丹溪曰:“氣血沖和,萬(wàn)病莫生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁”,提出“六郁”觀點(diǎn),并以“氣郁”為先,強(qiáng)調(diào)了氣機(jī)在形神調(diào)節(jié)與疾病發(fā)生中的重要性;明代張介賓在形神關(guān)系的論述中,明確了五神與氣化之間的關(guān)系“神者,靈明之化也,無(wú)非理氣而已。理依氣行,氣從形見(jiàn),凡理氣所至,即陰陽(yáng)之所居,陰陽(yáng)所居,即神明之所在”。這也為后世醫(yī)家運(yùn)用調(diào)氣法治療郁證提供了有力的理論支撐。

郁證多以情緒低落等神志變化為主要癥狀,然在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中常伴隨頭暈、頭痛、疲乏、無(wú)力等軀體表現(xiàn),前者是“神傷”,屬功能性失調(diào),后者為“形壞”,是諸如生化指標(biāo)等的器質(zhì)性改變。其發(fā)病過(guò)程常遵循“情不遂、氣不順、臟虛實(shí)、閉戶牖”的特點(diǎn),即情志變動(dòng)致氣機(jī)逆亂,而后內(nèi)傳臟腑致臟氣虧虛,最后功能失調(diào)而發(fā)病。從以上幾點(diǎn)不難看出,郁證乃形神共病,病機(jī)總歸于氣機(jī)失調(diào)、神失統(tǒng)攝,故治療上須形神并治,以治神為機(jī),調(diào)氣為要。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出七情可通過(guò)影響“氣”的運(yùn)動(dòng)變化而引發(fā)疾病,如“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下”,又如“隔塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也”“憂愁者,氣閉塞而不行”[6]?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象篇》也提到:“氣和而生,津液相成,神乃自生?！薄皻狻弊鳛樾闻c神溝通的中間環(huán)節(jié),是二者相互調(diào)攝與轉(zhuǎn)化的橋梁,氣機(jī)失調(diào)則百病叢生[7]。眾醫(yī)者普遍承襲這一觀點(diǎn),認(rèn)為氣機(jī)調(diào)暢則形與神俱,人即無(wú)病,而疾病狀態(tài)下的氣機(jī)調(diào)理則是形神同治的直接體現(xiàn)。

2 五臟協(xié)同

人體是以五臟為中心的有機(jī)整體,生理狀態(tài)下,五臟各主一志,合為五志,五臟相生相克,相互關(guān)聯(lián),五志各就其位,安守于形[8]。正如《素問(wèn)·氣交變大論》所說(shuō):“夫五運(yùn)之政,猶權(quán)衡也,高者抑之,下者舉之,化者應(yīng)之,變者復(fù)之,此生長(zhǎng)化收藏之理,氣之常也?！薄端貑?wèn)·五藏生成》又曰:“心之合脈也……其主腎也。肺之合皮也……其主心也。肝之合筋也……其主肺也。脾之合肉也……其主肝也。腎之合骨也……其主脾也?！辈±頎顟B(tài)下,五臟功能失調(diào),相互傳變,五志失其所主,游溢不安,如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》:“五藏受氣于其所生,傳之于其所勝,氣舍于其所生,死于其所不勝。病之且死,必先傳行至其所不勝,病乃死。此言氣之逆行也,故死”。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰:“五臟相通,移皆有次。五臟有病,則各傳其所勝?！睂⑽迮K在生理和病理上的關(guān)聯(lián)性作出了很好的總結(jié),而郁證的發(fā)生正是五臟及五志功能失調(diào)的直接體現(xiàn)。

心主神明,為君主之官,五臟六腑之大主。人的精神活動(dòng)雖分屬五臟,卻總由心來(lái)統(tǒng)領(lǐng),如《類經(jīng)·疾病類》所說(shuō):“憂動(dòng)于心則肺應(yīng),思動(dòng)于心則脾應(yīng),怒動(dòng)于心則肝應(yīng),恐動(dòng)于心則腎應(yīng),此所以五志唯心所使也。”又如《靈樞·口問(wèn)》曰:“悲哀愁憂則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”,再次突出了心對(duì)神志的主導(dǎo)作用。《景岳全書(shū)·郁證》記載:“至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而多病也?！睆?qiáng)調(diào)了心的功能失調(diào)直接參與郁證的發(fā)生與發(fā)展,治療上應(yīng)注意調(diào)養(yǎng)心神,心神定則五志安[9]。

肝藏血,血舍魂,肝血是其情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁,肝氣是其功能發(fā)揮的動(dòng)力源泉。《靈樞·本神》曰:“肝氣虛則恐,實(shí)則怒”“悲哀動(dòng)中則傷魂,魂傷則狂妄不精”。可見(jiàn),肝氣肝血不足或郁結(jié)不通時(shí),會(huì)致其調(diào)暢氣機(jī)的功能失調(diào),情志調(diào)節(jié)的功能下降,久則肺氣郁閉使全身氣機(jī)不暢,終成郁證[10]。故在治療時(shí)應(yīng)著重疏肝理氣,兼以調(diào)養(yǎng)肺氣。

脾藏意,在志為思,憂思過(guò)度則脾氣不升,清竅不靈;脾為氣血生化之源,健運(yùn)失職則氣血虧虛,神魂失養(yǎng),發(fā)為郁證[11-12]。正如《類經(jīng)》中言:“脾憂愁而不解則傷意者,脾主中氣,中氣受抑則生意不伸,故郁而為憂?！惫手委煹闹攸c(diǎn)為健脾升清、安中調(diào)神。

肺藏魄,為相傅之官,在志為悲,主宣發(fā)肅降,調(diào)控一身之氣機(jī)。《備急千金要方》曰:“肺氣不足,惕然自驚,或哭或歌或怒?！薄端貑?wèn)·至真要大論篇》云:“諸氣郁,皆屬于肺?！北砻鞣螝獠蛔銊t肺志消沉,肺氣不利則治節(jié)失常,進(jìn)而肺氣郁閉,久則肝失疏泄使氣失升降,發(fā)為郁證,治療時(shí)應(yīng)著重調(diào)養(yǎng)肺氣,兼以疏肝理氣[13]。

腎藏志,主骨生髓,在志為恐?！鹅`樞·五癃津液別》曰:“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲于骨空,補(bǔ)益腦髓”,腦主神明,為元神之府,精充髓滿而后神明清亮?！端貑?wèn)集注·舉痛論》言:“恐傷腎,是以精氣退卻而不能上升”腎精不足則腦失所養(yǎng),易為驚恐所傷,發(fā)為郁證,故治療上應(yīng)補(bǔ)腎填精,益髓安腦,同時(shí)兼補(bǔ)后天脾胃以養(yǎng)先天[14]。

由此可見(jiàn),五臟氣機(jī)調(diào)和,情緒暢達(dá)是五志安而不亂的基礎(chǔ)。五臟為病皆可致郁,在治療中雖各有側(cè)重,但五臟功能相倚,病理相傳,當(dāng)注重整體調(diào)節(jié),使五臟協(xié)同則郁證不發(fā)。

3 六經(jīng)一氣

六經(jīng)辨證由張仲景首次提出,是《傷寒論》辨證論治的核心。歷代醫(yī)家對(duì)六經(jīng)皆有探索,陳修園認(rèn)為六經(jīng)氣化乃《傷寒論》之真機(jī),鄭欽安則在此基礎(chǔ)上提出一元真氣為六經(jīng)氣化之根本。所謂真氣,實(shí)為坎中真陰真陽(yáng)和合之氣,真氣的運(yùn)動(dòng)變化即為氣化。生理上,真氣輸布于四旁,周流一身上下內(nèi)外,則臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、肌肉、皮毛皆得所養(yǎng),真氣不虛,人即無(wú)病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所言:“恬淡虛無(wú),真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來(lái)”。病理上,人身諸病皆源此一氣,如鄭欽安所述:“病有萬(wàn)端,發(fā)于一元。一元者,二氣渾為一氣者也。一氣盈縮,病即生焉”。由此可見(jiàn),真氣為貫穿六經(jīng)乃至人體一切生理病理的主線[15]。

人之六經(jīng)與天之六氣同氣相求,同名相應(yīng),六經(jīng)即六氣,是一元真氣在人體不同層次的移形變化,所表現(xiàn)出的不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)[15]。首為厥陰風(fēng)木,有升發(fā)真氣之用,木氣抑郁則真氣反生邪火;次為少陰君火,其用主宰神明,統(tǒng)領(lǐng)十二官;三為少陽(yáng)相火,承君主之令,游四方而行運(yùn)轉(zhuǎn)之能;四為太陰濕土,可運(yùn)化水谷以滋養(yǎng)臟腑,又可借后天以充養(yǎng)先天精氣;五為陽(yáng)明燥金,意為收斂肅降,協(xié)厥陰風(fēng)木共司真氣升降循環(huán);六為太陽(yáng)寒水,其意有二,一為真陽(yáng)秘藏,二為真陽(yáng)發(fā)動(dòng),暗含陰陽(yáng)合一、氤氳化育之勢(shì)。平人六氣調(diào)和,不盛不虛,病則六氣不交,獨(dú)現(xiàn)一氣[16]。

抑郁之證,多表現(xiàn)為情緒低落,反應(yīng)遲鈍,語(yǔ)少聲低,此為水寒、土濕、木郁之象[17],而時(shí)有煩躁不寧之癥,為木火沖逆,燥金不斂之象,是焦慮與抑郁共病的特征[18]。總之,郁證的發(fā)病過(guò)程,六經(jīng)“不通”是一個(gè)重要的病理因素[19-20]。故在臨證之時(shí),應(yīng)抓住真氣流行這一主線,從六經(jīng)氣化的角度入手,使六經(jīng)通暢則郁證自解。

4 臨床應(yīng)用

4.1 調(diào)氣法 氣郁于經(jīng)則軀體不靈,氣郁于臟則精神不治,其后者實(shí)為重疾。臨床最典型的則是郁證,諸多證型中氣滯氣結(jié)證最為常見(jiàn),此型雖為疾病之初,卻也是萬(wàn)病之源,徹底化解仍十分棘手。這類患者除精神郁郁不樂(lè)之外,常表現(xiàn)為沉默寡言、善嘆息、脅腹或其他部位脹悶疼痛,故在臨床診治中應(yīng)著重疏調(diào)氣機(jī),使氣結(jié)開(kāi)則郁證止。然氣滯證常協(xié)同他邪共同致病,或經(jīng)久轉(zhuǎn)化為更加嚴(yán)重的證型。如素體偏胖或陽(yáng)虛之人多痰濕,此時(shí)若加之氣郁,則極易形成膠著難愈的氣滯痰凝證。此類患者除氣滯表現(xiàn)外,常有喉中痰多、大便黏膩等癥狀,其痛感常不明顯而沉重昏蒙感更為突出,臨床治療中應(yīng)在疏調(diào)氣機(jī)的同時(shí)予以化痰開(kāi)結(jié),否則必久治不愈。但理氣與化痰應(yīng)有主次,因痰濕之本為水,氣行則水行,故重用理氣輔以化痰,則氣易行、痰易化,郁證方解。如遇素體偏瘦或陰虛陽(yáng)盛之人,體內(nèi)多有余熱,若遇氣機(jī)不暢,極易生風(fēng)化火,此時(shí)兩陽(yáng)之邪相合,猶如火上澆油,愈燃愈烈,臨床稱之為氣郁化火證。此類患者不僅兼有氣滯的癥狀,更為顯著的是一派火候,常表現(xiàn)出急躁易怒、頭脹目痛或二便難解。臨床治療的要點(diǎn)在于清通郁火,所謂清通,在上者宜清,在下者宜通,火去為止。然火易去,根難拔,氣郁作為火之根源,不可不解,故針對(duì)此類病證,應(yīng)分步而治,即首先去火,火去之后繼以理氣,則已熄之火不易復(fù)燃,郁證方平。另外,“氣為血之帥,血為氣之母”,氣滯不行極易引發(fā)血的瘀停,最終形成氣滯血瘀證。此類患者常面色青黑,局部脹痛或刺痛,在女性則月經(jīng)不調(diào),經(jīng)色暗而量少。臨床治療時(shí),應(yīng)牢牢把握行氣活血的原則,尤其重用行氣之法,氣行則血行,瘀血易去,如此氣血暢行,郁證方寧?？梢钥闯?無(wú)論是氣郁主證還是氣郁兼痰、兼瘀證或是氣郁化火之變證,調(diào)理氣機(jī)是貫穿治療全程的主線。實(shí)際針刺應(yīng)用時(shí),氣郁兼痰結(jié)、血瘀者加化痰散瘀之穴,氣郁化火者,加清火之穴,但仍應(yīng)以理氣之穴為主,余穴為輔,此種以理氣為基礎(chǔ)的選穴配穴針刺法稱為調(diào)氣法。調(diào)氣的根本在于調(diào)五臟、六經(jīng)之氣,故選穴治療時(shí)應(yīng)遵循這一原則,使所取之穴相配能兼調(diào)形神,總括五臟六經(jīng)。

4.2 選穴依據(jù) 首先選取六經(jīng)之首的足太陽(yáng)膀胱經(jīng),其循行“從巔入絡(luò)腦”,與腦緊密關(guān)聯(lián),取其上五臟背俞穴朝脊柱方向斜刺,虛補(bǔ)實(shí)瀉,不僅可以激發(fā)六經(jīng)之氣的運(yùn)轉(zhuǎn),還可使五臟氣血調(diào)和,使五志安穩(wěn),更兼調(diào)腦神,使神出有根注有所[21-22]。二則取少陽(yáng)經(jīng)之外關(guān)穴,三陽(yáng)經(jīng)中少陽(yáng)為樞,樞機(jī)不利則陽(yáng)氣郁而不舒,故針刺外關(guān)穴可疏調(diào)少陽(yáng)經(jīng)氣,使陽(yáng)氣暢達(dá)而不虛,若氣郁化火三焦有熱者,加以提插捻轉(zhuǎn)瀉法可兼清郁火[23-24]。三則取陽(yáng)明經(jīng)之合谷穴,陽(yáng)明經(jīng)多氣多血,合谷作為陽(yáng)明經(jīng)之原穴,恰居該經(jīng)氣血經(jīng)過(guò)與流止部位,刺以瀉法可使陽(yáng)明經(jīng)氣血調(diào)和。合谷亦可通調(diào)表里,外則解經(jīng)絡(luò)表熱之氣,內(nèi)則調(diào)臟腑神志紊亂,合谷配太沖穴正是取其內(nèi)可調(diào)神作用,其實(shí)質(zhì)在于合谷穴強(qiáng)大的調(diào)氣功能。四則取厥陰經(jīng)之太沖穴,太沖亦為原穴可直調(diào)厥陰經(jīng)氣[25]。氣郁之證多責(zé)之情志不節(jié)導(dǎo)致肝氣不舒,內(nèi)外相應(yīng),厥陰經(jīng)氣機(jī)不調(diào)正是肝氣不舒的外在表現(xiàn),故刺太沖亦可兼調(diào)二者,使氣暢而神安,且臨床常用太沖配合谷之大瀉之法,陰陽(yáng)并調(diào),使六經(jīng)大氣流轉(zhuǎn),則臟氣和合,情志不亂。五則取少陰經(jīng)之神門(mén)穴,少陰經(jīng)內(nèi)連于心,而心為五臟六腑之大主,主宰神明,故刺少陰經(jīng)原穴神門(mén),正是取該穴最重要的調(diào)神作用,且郁證患者多伴睡眠障礙,針刺該穴可寧心安神助眠。六則取太陰經(jīng)之三陰交,此穴貫通三陰經(jīng),因而得名。“重陰者癲”,對(duì)于癲癥、抑郁等神志病癥,針刺三陰交不僅可通調(diào)三陰經(jīng)經(jīng)氣,治療諸陰證,且此穴有一定的活血化瘀作用,對(duì)病位較深合并血瘀證的患者極為適用。此外,痰濕重者,輔以化痰要穴豐隆穴,起到痰清而氣順的作用。最后,取任脈膻中穴、督脈百會(huì)穴,膻中穴為氣之大會(huì),可強(qiáng)化全方的調(diào)氣功能,百會(huì)穴為諸脈匯集之處,可直調(diào)腦神,且其位于巔頂可升清陽(yáng),具有益智健腦、安神解郁之功。

5 小 結(jié)

郁證發(fā)病率高,呈年輕化趨勢(shì),且極難治愈,容易復(fù)發(fā),是形神共病、五臟失調(diào)、六經(jīng)紊亂之證,單從某臟某經(jīng)辨治,略有偏頗。臨床應(yīng)以形神一體觀為指導(dǎo),以調(diào)理氣機(jī)為根本,以協(xié)調(diào)五臟為核心,以疏理六經(jīng)為媒介,所用之法簡(jiǎn)單而易行,所取之穴全面而有效,體現(xiàn)了整體觀念,始終遵循調(diào)氣原則,從而可使六經(jīng)通達(dá)、五臟安和,最終實(shí)現(xiàn)氣暢郁舒、形與神俱。