呂春燕,徐旭英

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

糖尿病足慢性骨髓炎(Diabetic foot chronic osteomyelitis,DFCO)多由糖尿病足潰瘍感染或炎癥反應(yīng)經(jīng)軟組織蔓延,穿過(guò)骨并侵襲骨髓而形成,主要以骨組織壞死、硬化、瘺管和竇道的形成以及長(zhǎng)期流膿為特征,常反復(fù)發(fā)作[1]。近年來(lái)糖尿病足患者伴骨髓炎的發(fā)病率高達(dá)27%～60%,其中約20%的患者易發(fā)展成慢性骨髓炎,成為非創(chuàng)傷性截肢最常見(jiàn)原因[2-3]。目前治療DFCO基本以選用敏感抗生素、徹底清瘡、消滅無(wú)效腔、創(chuàng)面覆蓋等為治療原則[4],其中以抗生素抗感染聯(lián)合瘡面修復(fù)為主要治療方式[2]。當(dāng)DFCO伴隨嚴(yán)重感染時(shí),截趾、截肢等治療方式仍是不可避免的,對(duì)患者足部功能和心理造成較大創(chuàng)傷,且治療時(shí)病情易反復(fù),臨床療效往往不佳,所以如何治療DFCO成為臨床骨外科醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)[5]。

近代醫(yī)家認(rèn)為:“腎陽(yáng)虛則寒,寒則氣血瘀滯,導(dǎo)致血敗肉腐,釀膿蝕骨,發(fā)為骨蝕”,其發(fā)展應(yīng)當(dāng)是由內(nèi)而外,陽(yáng)虛為寒,瘀而化熱,以虛中夾實(shí)為特點(diǎn),但兩者病機(jī)特點(diǎn)一致,認(rèn)為慢性骨髓炎乃火熱邪毒壅遏附骨,經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血阻滯,邪毒化熱,腐肌傷骨,蘊(yùn)膿積骨而致[6-8]。DFCO由糖尿病逐漸發(fā)展而來(lái),兩者均為本虛標(biāo)實(shí)之證[9],醫(yī)家治療上多以滋補(bǔ)肝腎、益氣健脾為主,兼顧清熱解毒,通過(guò)補(bǔ)益氣血以達(dá)托里排毒之效[10]。

徐旭英,首都中青年名中醫(yī),國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四批學(xué)術(shù)傳承人,作為燕京外科流派學(xué)術(shù)傳承人,從事瘡瘍外科臨床工作近30年,對(duì)DFCO有獨(dú)特理解及治療經(jīng)驗(yàn),臨床療效突出[11]。徐旭英認(rèn)為,DFCO是一個(gè)陰損及陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛的過(guò)程,病位在脾腎兩臟,治療上將補(bǔ)托法貫穿始終,注重補(bǔ)陽(yáng),佐以補(bǔ)陰,互根互用,達(dá)到陰陽(yáng)并補(bǔ),強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中有清、補(bǔ)中有活、補(bǔ)中有利。

1 脾腎兩虛為本,濕、熱、瘀為標(biāo)

目前認(rèn)為,糖尿病足的主要病機(jī)是氣陰兩虛、氣滯血瘀,脾胃虧虛為本,血脈瘀阻為標(biāo)[12-14]。DFCO則是在此基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展,脾胃虧虛,后天不足以養(yǎng)先天,以致脾腎兩虛,或加寒濕熱毒侵襲,正虛邪實(shí),瘡面逐漸擴(kuò)大加深,病程日久,逐步發(fā)展至肌肉、骨髓[15]。腎為先天之本,脾為后天之本,腎之陰陽(yáng)有賴脾胃化生之氣血濡養(yǎng),兩者相輔相成,DFCO由糖尿病足逐漸發(fā)展而來(lái),兼有兩者特點(diǎn),故以脾、腎兩臟為主[16]。

DFCO以陰虛為底,陰損及陽(yáng),此階段乃陰陽(yáng)兩虛。早期氣陰兩虛,陰虛則熱,氣虛則運(yùn)化無(wú)力,氣滯血瘀,瘀而化熱,腐筋敗骨,日久則陰血虧損,正氣大傷,陰陽(yáng)兩虛,陽(yáng)虛則寒濕凝滯,患肢冷痛硬腫,瘡面晦暗難愈,生機(jī)渺渺?！夺t(yī)林集要》云:“腎主骨,腎虛則骨冷而為患也”,陽(yáng)氣虛衰,氣化、溫煦、推動(dòng)無(wú)能,功能失調(diào),加重氣血凝滯,成瘀化熱,生濕生痰,影響瘡面愈合,故本病病因系陰陽(yáng)兩虛為本,而濕、熱、瘀為標(biāo)。

2 整體與局部辨證相結(jié)合,把握正虛邪實(shí)之偏頗

在辨證過(guò)程中,整體觀念需要貫穿全過(guò)程[17]。重視整體與局部辨證相結(jié)合,通過(guò)整體辨證明確病位,用局部辨證判斷正氣虛衰及兼夾濕、熱或瘀的程度,把握正虛邪實(shí)之偏頗[18]。病位主要在于脾、腎兩臟,整體上以腎為主,如《瘍醫(yī)大全》載:“凡一切附骨癰疽,皆起于腎?！被颊叱１憩F(xiàn)腰膝酸軟、肢冷硬痛、患肢粗大或畸形、瘡面晦暗、骨質(zhì)暴露、外溢膿汁、長(zhǎng)期不愈。在此基礎(chǔ)上仍需關(guān)注脾胃功能變化,癰疽瘡瘍與臟腑盛衰、氣血虛實(shí)相關(guān),與脾胃更加關(guān)系密切,對(duì)面黃肌瘦、食欲減退、腹脹腹瀉、苔白厚膩者,需要固護(hù)脾胃、健脾利濕、脾腎兼顧[19]。局部瘡面主要關(guān)注肉芽生長(zhǎng)情況、瘡面滲液情況、瘡周紅腫熱痛情況,若兼熱者,可見(jiàn)瘡周紅腫、皮溫升高、觸痛明顯;若兼瘀者,可見(jiàn)瘡面紫暗、肉芽板結(jié);若兼濕者,可見(jiàn)肉芽水腫、瘡面膿水淋漓[16]。通過(guò)整體辨證與局部辨證相結(jié)合,抓住主要病機(jī),從而全面把握正虛邪實(shí)之偏頗,指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

3 善用補(bǔ)托法,補(bǔ)中有清,補(bǔ)中有活,補(bǔ)中有利

DFCO以脾腎陰陽(yáng)兩虛為本,濕熱瘀為標(biāo),補(bǔ)腎健脾,兼顧化濕清熱通絡(luò),善用補(bǔ)托法,強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)互根,補(bǔ)陽(yáng)為主,兼以補(bǔ)陰,補(bǔ)中有清、補(bǔ)中有活、補(bǔ)中有利[20]。

中醫(yī)外科學(xué)中“補(bǔ)托法”是指運(yùn)用益氣溫陽(yáng)托毒之法,扶正達(dá)邪,使邪毒不致走散,使正虛者不致毒邪內(nèi)陷,使瘡瘍毒邪移深就淺[21]?！岸喙蔷艺?由瘡瘍久潰,氣血不能營(yíng)于患處”,正氣虛衰,膿水清稀,肉芽不鮮,瘡口難斂,應(yīng)當(dāng)根據(jù)其氣、血、陰、陽(yáng)虛衰情況和程度,輔助正氣,促進(jìn)瘡面愈合。DFCO臨床表現(xiàn)上多為細(xì)骨,朽骨骨塊小而碎,色灰白,有芒刺,大小不一,位于瘡內(nèi),或隱于皮肉之下,不出凈則不易封口,故使用托里之劑,令其慢慢脫出,且補(bǔ)托之法,重在補(bǔ)法。

對(duì)于補(bǔ)法的應(yīng)用,《景岳全書》中提出:“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮,善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。DFCO本于陰陽(yáng)兩虛,徐旭英在治療上抓住陰損及陽(yáng)的病機(jī)特點(diǎn),遣方用藥并不陰陽(yáng)俱重,反而以補(bǔ)陽(yáng)為主,認(rèn)為陽(yáng)氣快速充實(shí),衛(wèi)外有固,使邪不內(nèi)陷。然而“獨(dú)治者,不能生長(zhǎng)也”,故佐以補(bǔ)陰,在補(bǔ)陽(yáng)類方劑配伍補(bǔ)陰藥,能在補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)達(dá)到“陰陽(yáng)雙補(bǔ)”“剛?cè)岵?jì)”的效果[22]。

正氣不足,氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)阻隔,化熱、生瘀、生濕,故治療上應(yīng)當(dāng)補(bǔ)中有清、補(bǔ)中有活、補(bǔ)中有利。從理論上講,當(dāng)出現(xiàn)余毒未盡之時(shí),似不宜運(yùn)用補(bǔ)法,應(yīng)待毒熱盡除之后,方能使用補(bǔ)法,以免邪留隱患。實(shí)際上,在出現(xiàn)虛證時(shí),就應(yīng)當(dāng)及早使用“補(bǔ)中有清”法則,扶正與祛邪兼施,實(shí)為上策,即或毒熱證候已不顯著時(shí),稍佐清解之劑。對(duì)于氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔,應(yīng)用活血通絡(luò)、行氣活血就比較突出,如果純補(bǔ)或過(guò)補(bǔ),反而凝滯不暢,故應(yīng)當(dāng)“補(bǔ)中有活”,使其靜中有動(dòng),在運(yùn)用補(bǔ)法時(shí),強(qiáng)調(diào)活血疏氣、活血通絡(luò)、活血破瘀,使氣血得充,經(jīng)絡(luò)得活。對(duì)于氣血虧虛兼見(jiàn)濕熱者,應(yīng)當(dāng)“補(bǔ)中有利”。虛而不補(bǔ),氣血不足,三焦氣化功能不利,上焦不得宣,下焦不得利,濕熱之邪更不易祛除,補(bǔ)氣血又易于戀邪,所以在補(bǔ)法之中又要清利,補(bǔ)中有利,并且應(yīng)當(dāng)權(quán)衡邪正盛衰,以調(diào)整補(bǔ)與利何所側(cè)重,或以補(bǔ)為主,或以利為主,相反相成。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“附子,味辛溫。溫中,金瘡,破癥堅(jiān)積聚,血瘕,寒濕踒躄,拘攣膝痛不能行步”,通行十二經(jīng)脈,能溫經(jīng)散寒,補(bǔ)陽(yáng)接陰[23];“干姜,味辛溫。主胸滿、咳逆上氣,溫中”,入脾主健,溫運(yùn)中州,濕滯自散[24],兩藥配伍,溫陽(yáng)健脾益腎。搭配生黃芪、黨參以補(bǔ)氣健脾,生黃芪益氣固表,推動(dòng)血脈運(yùn)行,大劑量使用更能托毒外出,是治療外科疾病的要藥,黨參健脾益氣,固護(hù)正氣,與附子、干姜配伍共奏溫陽(yáng)補(bǔ)氣之功[25]。同時(shí)加當(dāng)歸、枸杞子、山茱萸等補(bǔ)血益陰藥達(dá)到陰陽(yáng)互生,氣血雙補(bǔ)的作用,并且走守相配,可改善炎癥反應(yīng),促進(jìn)骨形成、骨修復(fù),促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,改善下肢血運(yùn)情況,配合白芥子、皂角刺、白芷等溫通托毒藥物,促進(jìn)死骨托出,瘡面愈合。若腎虛明顯者,可加骨碎補(bǔ)、巴戟天、杜仲、桑寄生;若脾虛明顯者,可加炒白術(shù)、陳皮、茯苓、谷芽;若血虛明顯者,可加熟地、阿膠;若血瘀明顯者,可加赤芍、桃仁、紅花、雞血藤、路路通;若寒濕明顯者,可加肉桂、桂枝、五加皮;若水濕明顯者,可加防己、木瓜、冬瓜皮、玉米須;若濕熱明顯者,可加金銀花、野菊花、青黛、龍膽草,但慎用黃連、黃柏等苦寒燥濕藥,以防更傷陰液。

4 典型病案

崔某,女,61歲,3個(gè)月前右足跟部破潰,逐漸擴(kuò)大,累及右足跟部及足底后部,紅腫疼痛,予抗感染、局部換藥等治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn),破潰逐漸擴(kuò)大至5 cm×10 cm,伴跟骨外露。診見(jiàn):神清、精神弱、痛苦貌、右足跟及足底皮膚破潰、跟骨外露、上覆大量壞死組織伴明顯水樣滲出、無(wú)明顯肉芽組織生長(zhǎng)、瘡周紅腫浸潤(rùn)、足部腫脹、納差、二便調(diào)。既往2型糖尿病、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥。?？撇轶w:雙小腿皮溫低,雙下肢水腫。右足跟及足底皮膚見(jiàn)5 cm×10 cm破潰,瘡面覆大量壞死組織,無(wú)肉芽生長(zhǎng),根骨暴露,瘡周組織松散,向足心探及潛腔,瘡周紅腫浸潤(rùn),皮溫稍高,皮膚張力大,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱,舌淡暗苔白,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:2型糖尿病性足潰瘍和周圍血管病、慢性骨髓炎、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷:脫疽,氣虛血瘀、濕毒蘊(yùn)結(jié)證,治以益氣通絡(luò)、溫陽(yáng)化濕。處方:生黃芪45 g,生薏苡仁、枸杞子、金銀花各30 g,黑順片9 g,干姜3 g,陳皮、谷芽、黃精、炒白術(shù)、桂枝、僵蠶各10 g,黨參、桑寄生、川牛膝各15 g,白芷20 g,水煎服,每日1劑,10劑。外用朱紅膏紗條化腐生新。

二診:用藥后仍可見(jiàn)跟骨外露,部分肉芽組織向內(nèi)爬升包繞,瘡面減小,仍有少量膿性滲出,足部腫脹消退,右下肢有輕度水腫,皮溫、皮膚張力減低,精神尚可,納眠可,二便調(diào),舌暗紅苔薄黃,脈沉細(xì)。予生黃芪90 g,黨參、白芷各20 g,燙骨碎補(bǔ)、熟地黃、黃精、桂枝各10 g,炒芥子、冬瓜皮、玄參、枸杞子、金銀花各30 g,黑順片9 g,干姜3 g,桑寄生、川牛膝各15 g,水煎服,1劑/d,10劑。外用同前。

三診:瘡面縮小至7 cm×4 cm,瘡面肉芽組織生長(zhǎng)可,右足跟壞疽干燥,肉芽組織包繞根骨,瘡周皮膚收束,組織緊實(shí),未見(jiàn)下肢水腫,精神可,納眠可,舌暗紅苔薄黃,脈沉細(xì)。予生黃芪120 g,黨參20 g,黑順片9 g,干姜3 g,綿萆薢、木瓜、黃精、當(dāng)歸、雞血藤、玄參、枸杞子、金銀花各30 g,桂枝、防己、鹿角霜、澤蘭各10 g,水煎服,1劑/d,10劑。外用紅紗條,化腐生肌,配合四妙丸、除濕丸,清熱利濕。

四診:藥后可見(jiàn)瘡面基本收口,右足腫脹消退,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱,雙下肢皮膚溫度較前升高,神清,精神可,舌淡紅苔薄,脈細(xì)。不需外用,中藥內(nèi)服以健脾補(bǔ)腎、溫經(jīng)通絡(luò)為主。其后回訪,患者瘡面痊愈,未再?gòu)?fù)發(fā)。

按:初診時(shí)一派虛象,治以溫陽(yáng)補(bǔ)腎健脾。但雙下肢水腫伴瘡面明顯水樣滲出,此為濕毒蘊(yùn)結(jié),大劑量應(yīng)用溫陽(yáng)之品恐化熱蘊(yùn)毒,局部感染快速進(jìn)展,故此階段應(yīng)用“補(bǔ)中有利”為先,用白術(shù)、生薏苡仁、陳皮、谷芽健脾利濕,用生芪、黨參、附子、干姜溫陽(yáng)益氣健脾,桑寄生、牛膝補(bǔ)腎益陰,并佐以銀花清熱解毒,“補(bǔ)中有清”,達(dá)到標(biāo)本兼顧,利濕解毒與溫補(bǔ)脾腎并重。二診時(shí)患者神志、飲食恢復(fù),水腫、滲出明顯減輕,脾胃功能好轉(zhuǎn),減去陳皮、谷芽健脾之品,逐漸加強(qiáng)固本之力,增大健脾益腎之力,骨碎補(bǔ)、熟地黃補(bǔ)益肝腎,并加大生芪、黨參劑量以益氣健脾,并在此基礎(chǔ)上運(yùn)用白芷以托毒外出,達(dá)到補(bǔ)托之效,促進(jìn)瘡面生長(zhǎng)。三診時(shí)肌生皮長(zhǎng)階段,“陽(yáng)化氣,陰成形”,當(dāng)加補(bǔ)益之品以促進(jìn)瘡面生長(zhǎng),增加黃芪、黨參劑量,加用鹿角霜、當(dāng)歸以益氣補(bǔ)血,并用雞血藤、桂枝等溫陽(yáng)通絡(luò),“補(bǔ)中有活”,改善瘡周氣血瘀滯狀態(tài),使瘡周氣血補(bǔ)而不滯,佐用銀花、防己、木瓜以化濕解毒,在改善下肢腫脹的同時(shí)防止補(bǔ)益劑過(guò)量。

5 小 結(jié)

糖尿病足慢性骨髓炎為本虛標(biāo)實(shí)之證,以脾腎陰陽(yáng)兩虛為本,濕、熱、瘀為標(biāo)。通過(guò)整體辨證與局部辨證相結(jié)合,定位脾、腎兩臟,明確正虛邪實(shí)之權(quán)重,在補(bǔ)托之法的前提下,兼顧補(bǔ)中有清、補(bǔ)中有活、補(bǔ)中有利,從而陰陽(yáng)并補(bǔ),氣血通暢,托毒外出,達(dá)到扶正祛邪、肌平皮長(zhǎng)的目的。