滿 敏,王興臣

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 濟(jì)南 250001)

名中醫(yī)王興臣是國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家、山東省名中醫(yī)藥專家,師從國(guó)醫(yī)大師王新陸,長(zhǎng)期致力于中風(fēng)病、面癱等腦血管病的中西醫(yī)結(jié)合治療,精研臨床,對(duì)本病的病因病機(jī)及辨證論治獨(dú)具匠心。周圍性面癱在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上稱為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹,本病的發(fā)病原因可能與寒冷、情緒創(chuàng)傷刺激、病毒感染和血管痙攣局部缺血等因素有關(guān)[1]。這些致病因素會(huì)使面神經(jīng)及組織發(fā)生水腫,卡壓神經(jīng)管內(nèi)面神經(jīng),造成單側(cè)面部肌肉遲緩癱瘓而出現(xiàn)功能失用[2]。

中醫(yī)將本病稱為“面癱”“口癖”,歸納其病因,主要分內(nèi)外兩因,外感六淫中風(fēng)邪為主,孫思邈在《備急千金要方》中稱“偏”是“皆風(fēng)入脈而病”,指出皆是由于風(fēng)邪中筋脈所致面癱[3]。內(nèi)因歸咎于正氣不足,“正氣存內(nèi),邪不可干”[4]?！额愖C治裁》所言:“口眼斜,血液衰涸,不能榮潤(rùn)筋脈”,指出若人體氣血運(yùn)行不暢,不能濡養(yǎng)筋脈,致頭面部經(jīng)脈攣急而發(fā)口眼斜,內(nèi)外交加而發(fā)病。臨床治療多用通經(jīng)絡(luò)散風(fēng)之劑,然一味疏風(fēng)通絡(luò)而忽略了肝的作用[5]。風(fēng)者,厥陰木氣之所化也,其在天為風(fēng),在地為木,在人為肝,又肝主筋,故名中醫(yī)王興臣認(rèn)為肝與面癱的發(fā)病有著密切聯(lián)系。

名中醫(yī)王興臣對(duì)此病另辟蹊徑,提出應(yīng)重視肝與面癱的關(guān)系。雖有相關(guān)醫(yī)家論述肝失疏泄對(duì)面癱發(fā)病的影響,但始終對(duì)肝病導(dǎo)致面癱的病機(jī)認(rèn)識(shí)有限,對(duì)于此病遣方用藥的論述較少[6]。名中醫(yī)王興臣從厥陰風(fēng)木論治周圍性面癱,獨(dú)具特色。

1 從厥陰風(fēng)木論治面癱的必要性

名中醫(yī)王興臣認(rèn)為,風(fēng)為陽(yáng)邪,易襲頭面,若肝木疏泄失職,肝不藏血,血虧筋枯,筋虛風(fēng)乘,挾諸邪阻滯面部筋脈,筋脈失養(yǎng)而致面癱?！端氖バ脑础吩?“故風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長(zhǎng)。凡病之起,無(wú)不因于木氣之郁。以肝木主生,而人之生氣不足者,十常八九,木氣抑郁而不生,是以病也”[7]。風(fēng)性善行而數(shù)動(dòng),常兼他邪合而傷人,凡寒暑燥濕熱諸邪,依附風(fēng)邪侵襲人體,為外邪致病的先導(dǎo)。風(fēng)邪襲人,致病最多。王興臣認(rèn)為,風(fēng)邪一年四季都可存在,故發(fā)病機(jī)會(huì)多,頻率高;風(fēng)邪侵入人體,可遍及表里內(nèi)外,侵害不同臟腑組織,導(dǎo)致多種病癥。古人甚至將風(fēng)邪作為外感致病因素的總稱,故風(fēng)木為百病之長(zhǎng)。周學(xué)海在 《讀醫(yī)隨筆》 中記載:“醫(yī)者善于調(diào)肝,乃善治百病”,可見(jiàn)肝乃百病之因,面癱亦可從肝論治。

基于古籍記載及對(duì)近代各醫(yī)家理論的總結(jié),結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn),王興臣認(rèn)為面癱的發(fā)生與經(jīng)筋、面神經(jīng)有著密切關(guān)系,而肝在體合筋,調(diào)理肝臟是十分必要的。《諸病源候論》:“體虛受風(fēng),風(fēng)入頰口之筋也……其筋偏虛,而風(fēng)因乘之,使其經(jīng)筋偏急不調(diào),故令口僻也”[8]。面癱的病位在經(jīng)筋,從解剖看經(jīng)筋與神經(jīng)也有一定相似性?！敖?肉之力也”——產(chǎn)生力量的肌肉,但在解剖上肌肉是分塊、分段的,與筋不符?！秲?nèi)經(jīng)》經(jīng)文中的經(jīng)筋從起止、循行、分支、結(jié)聚看,在結(jié)構(gòu)上更具有連續(xù)性、整體性,更符合現(xiàn)代解剖中神經(jīng)的概念。秦玉革[9]認(rèn)為,經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)是神經(jīng)。但從筋主束骨利關(guān)節(jié)角度看,經(jīng)筋具有類似肌肉、肌腱等力學(xué)特性的特征,仍不能解釋其連續(xù)性。有醫(yī)家認(rèn)為,筋就是神經(jīng)和肌肉[10];筋是筋膜結(jié)締組織[11];筋是骨骼肌與肌腱、韌帶、筋膜等結(jié)締組織構(gòu)成的筋肉系統(tǒng)[12];筋是骨骼肌、肌腱、韌帶及部分周圍神經(jīng)構(gòu)成的系統(tǒng)[13];筋是骨骼肌中本體感受器在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下表現(xiàn)出的連續(xù)傳導(dǎo)現(xiàn)象[14]。肌肉、肌腱、肌梭等可以看成經(jīng)筋的物質(zhì)基礎(chǔ),同時(shí)經(jīng)筋也包含了神經(jīng)意識(shí)的調(diào)控,接受神經(jīng)系統(tǒng)的整體調(diào)控[14]。這兩大系統(tǒng)相輔相成,既能解釋其連續(xù)性也滿足了功能需求。因此,王興臣認(rèn)為,在西醫(yī)理論上的面神經(jīng)可以歸到中醫(yī)經(jīng)筋范疇,而肝在體合筋,肝與筋相合,為筋輸布營(yíng)養(yǎng),肝木疏泄正常,使經(jīng)筋得養(yǎng),使筋力強(qiáng)健,運(yùn)動(dòng)靈活自如。

風(fēng)作為百病之長(zhǎng),易襲頭面,侵犯經(jīng)筋,發(fā)為面癱,其發(fā)病的誘因及病位都與厥陰風(fēng)木有著密切聯(lián)系,且經(jīng)筋與西醫(yī)的面神經(jīng)有著一定相似性,故厥陰風(fēng)木在面癱的發(fā)病中起到了關(guān)鍵作用。

2 論面癱的病機(jī)

2.1 風(fēng)木過(guò)動(dòng),陽(yáng)明日衰 名中醫(yī)王興臣根據(jù)肝脾的生理病理特點(diǎn)認(rèn)為,風(fēng)木主動(dòng)主升,易橫逆犯脾,使己土濕陷,陽(yáng)明日衰,筋肉懈惰,發(fā)為面癱。陽(yáng)蟄藏地下,左旋而化乙木,因此乙木生理特性偏于升。脾胃乃生化之源,后天之本,化生氣血,若有驚恐惱怒動(dòng)肝,其風(fēng)木過(guò)動(dòng),可橫侮所勝,脾土受傷,可造成己土濕陷[15]。丹波元簡(jiǎn)在《靈樞識(shí)》中載:“人以胃氣養(yǎng)于肌肉經(jīng)絡(luò)也,胃若虛損,其氣不實(shí),經(jīng)脈虛則筋肉懈惰。”其認(rèn)為脾土虛使其氣虛,虛則運(yùn)化不能,筋肉懈惰失用。頭乃六陽(yáng)之經(jīng),而面尤陽(yáng)之外見(jiàn),氣旺則陽(yáng)旺,氣衰則陽(yáng)衰[16]。陽(yáng)旺則氣行血?dú)?而面乃和,陽(yáng)衰則氣滯于血,而面不和。中焦土虛濕盛不能濡養(yǎng)宗筋,肝風(fēng)陽(yáng)氣也乘陽(yáng)明宗筋之虛上冒,使筋肉失用,而現(xiàn)風(fēng)象;因此風(fēng)木過(guò)動(dòng),橫逆犯脾,脾胃虛損,氣虛則經(jīng)脈虛,陽(yáng)衰則氣滯血瘀,可使肝風(fēng)趁虛而入,癥見(jiàn)口角斜,面部麻木不仁、言語(yǔ)謇澀、面部晦暗、舌暗淡、脈弦澀。

2.2 肝中火勝,金受火炎 名中醫(yī)王興臣認(rèn)為,金克木,肝氣可以受金氣的斂抑,而無(wú)疏泄太過(guò)的憂慮,若木火太旺,可欺凌其母,肺虛氣不能行則肺氣郁滯,經(jīng)筋不運(yùn),亦可使肺不布津,筋脈枯槁,發(fā)為面癱。其人素來(lái)憂悲悒郁,氣郁化火,肝中火勝,相火刑金,一方面使肺失清肅,另一方面使肝火更旺。肺收令不行,則金受火炎,肺失清肅之令,況金受火制,使其無(wú)暇制肝,則肺金之氣必衰,肝木之火愈旺,勢(shì)必橫行無(wú)忌,侵伐脾土,欺子凌母,肺母受敵,使肺失化源[17]。

“諸氣憤郁皆屬于肺”,肺為嬌臟,主氣司呼吸,肺虛則氣不能行,氣不行則衛(wèi)外不固,易感風(fēng)邪寒暑[18]。氣不行使氣機(jī)滯澀,肺氣郁閉,經(jīng)筋不運(yùn),內(nèi)外交加發(fā)為面癱,加之口目不正、惡風(fēng)怕冷、胸膺滿悶、咳嗽吐痰、小便不利、大便不通等癥。肺主宣發(fā)肅降,若肺虛使肺金不收,津被風(fēng)耗,筋脈枯槁,肺不布津表現(xiàn)為皮膚干燥、毛發(fā)干枯、口干咽燥。

2.3 肝風(fēng)煽火,火旺逼心 名中醫(yī)王興臣結(jié)合典籍及經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,在面癱發(fā)病過(guò)程中,火邪是重要的發(fā)病因素。肝為相火,心為君火,一個(gè)上升,一個(gè)下降,且為母子也[19]。乙木上升則化君火,甲木下降則化相火。名中醫(yī)王興臣認(rèn)為,相火的有節(jié)與失節(jié)均可影響君火。事實(shí)上,相火下降,藏于腎水,又是君火的源泉。若肝木過(guò)旺,使心火不能下降,烈火逼心,火氣者,動(dòng)氣也,耗傷心之氣血。肝藏血,心行血,心中虛極,不能運(yùn)于口目之中,血虧不足以養(yǎng)筋癥見(jiàn)頰腮急緊、言語(yǔ)不能、心悸失眠、小便數(shù),抑或心虛不能行氣于胃,而胃氣又虛則胃自生熱,胃中火勝,蒸其津液,結(jié)為痰涎,壅塞隧道,氣滯于經(jīng)筋,癥見(jiàn)口臭燒心、汗不止。

2.4 木源從癸,水不涵木 肝木源于癸水,在自然界中,有水木才能成活,木非水不養(yǎng),故腎為肝之母。名中醫(yī)王興臣認(rèn)為,若腎衰則可使肝不旺,故肝木之虛,皆腎水之涸也。腎主藏精,精者津液所成,若因年高水虧,致使水不涵木,真陰枯槁,陰水虧虛,而肝木太燥,腎不能藏,則木自生風(fēng)。筆者認(rèn)為,肝內(nèi)寄相火,主動(dòng)主升,若因縈思擾,動(dòng)五志之陽(yáng),或因夏季陽(yáng)氣暴升,煩勞擾動(dòng),相火升炎,津血易耗,陰不斂陽(yáng),則肝陽(yáng)升逆無(wú)制,陽(yáng)化內(nèi)風(fēng),風(fēng)性主動(dòng),易襲頭面,內(nèi)風(fēng)上阻清竅,致使機(jī)竅阻痹不靈,始見(jiàn)面部斜之風(fēng)象,癥見(jiàn)面紅、口苦、便秘、常欠伸。

3 面癱的治療原則

3.1 培土泄木 若其人屬于風(fēng)木過(guò)動(dòng),陽(yáng)明日衰者,治法宜培土泄木,補(bǔ)其氣之虛,泄肝郁通其陽(yáng)之閉。制木必先培土,可與六君子加減。四君子加陳皮、半夏為六君子湯,用以補(bǔ)氣化痰、益氣健脾[20],由人參、茯苓、白術(shù)各9 g,炙甘草、半夏各6 g,陳皮3 g組成。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草補(bǔ)其氣虛,甘溫益胃,有健運(yùn)之功,見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾[21]。先培中土,健運(yùn)脾陽(yáng)。在臨床中加陳皮、半夏以降氣化痰,致使胃氣下行為順之旨,恢復(fù)中焦升降之功。瀉肝之品,可用鮮桑葉、牡丹皮等加減,桑葉清輕,可清泄肝膽的氣熱,牡丹皮苦辛,清泄肝膽血熱[22]。

3.2 佐金平木 若其人屬于肝中火勝,金受火炎的患者,治法當(dāng)以佐金平木法,金氣盛則木自平,故可與小續(xù)命湯加減以扶正祛邪。小續(xù)命湯出自《備急千金要方》,可治口目不正,該方由麻黃、黃芩、防己、人參、桂心、芍藥、甘草、杏仁、川芎、防風(fēng)各9 g,附子、生姜各6 g組成[23-24]。方中麻黃、杏仁、甘草、桂枝、芍藥共用以祛風(fēng)散寒,本方以麻黃湯、桂枝湯加防風(fēng)、防己祛風(fēng)通絡(luò),以驅(qū)外風(fēng),為麻黃之使?fàn)?以其本虛,加附子、人參溫陽(yáng)益氣。附子走中宮而暖脾、益金之母,肺脾同治[25];川芎上行頭目,可祛巔頂之風(fēng),兼能活血祛瘀,取“血行風(fēng)自滅”之意,通行瘀滯之血;黃芩去上焦、肝肺之火。諸藥合用,共奏辛溫祛風(fēng)、益氣扶正之功。名中醫(yī)王興臣常加減天門冬清肺火、滋腎陰,柴胡疏散肝郁而升舉陽(yáng)氣,五味子收斂耗散,人參、甘草以補(bǔ)中益氣,加枳殼行氣化滯等。

3.3 養(yǎng)血平肝 若其人屬于肝風(fēng)煽火、火旺逼心者,治法宜養(yǎng)血平肝,兼補(bǔ)益心氣之不足,清瀉心火,可予四物湯加減。四物湯出自《金匱要略·婦人妊娠篇》,是由其中的芎歸膠艾湯去阿膠、艾葉、甘草而成,用以養(yǎng)血活血?！夺t(yī)方集解》原文載:“一切血虛,及婦人經(jīng)病……凡血癥,通宜四物湯?！贝ㄜ夯钛铒L(fēng),《玉機(jī)微義》曰:“川芎,血中之氣藥也。通肝經(jīng),性味辛散,能行血滯于氣也”,可使血活、筋舒。地黃,養(yǎng)陰除痹,《本草經(jīng)解》載:“地黃……味甘益脾,脾血充足,則筋得養(yǎng)而自續(xù)也”。當(dāng)歸,補(bǔ)血活血,祛瘀生新,可養(yǎng)肝血以清風(fēng)燥。芍藥,養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛,平抑肝陽(yáng),合當(dāng)歸同用以平肝養(yǎng)血。全方補(bǔ)而不滯,溫而不燥,滋而不膩,為補(bǔ)血調(diào)血之良方。名中醫(yī)王興臣常加遠(yuǎn)志、茯苓補(bǔ)益心氣之不足,黃連、梔子以清泄沖脈之火熾。心主血,血干而氣亦不順,而血益加虛,故加補(bǔ)血柔肝之藥,而血病多痰,消痰始能補(bǔ)血,故加陳皮、半夏、生姜以化痰涎[26]。

3.4 滋水涵木 若其人屬于真陰不足,水不涵木者,王興臣則滋水涵木、和陽(yáng)息風(fēng),忌投剛燥,常用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減,用以鎮(zhèn)肝息風(fēng),滋陰潛陽(yáng)。鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯由白芍、生龍骨、懷牛膝、生代赭石、生牡蠣各30 g,天門冬、玄參、茵陳蒿各15 g,生龜甲25 g,川楝子、生麥芽、生甘草各10 g組成。方中以懷牛膝、代赭石為君,引血下行,重鎮(zhèn)降逆。《馮氏錦囊秘錄》載:“牛膝味苦、酸……肝腎之要藥,且能引火下趨,降濁澄清?！贝魇犊?平肝潛陽(yáng),降逆血。龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng),《本草經(jīng)解》載:“龍骨,味甘可以緩肝火,氣溫可以達(dá)清氣,甘平可以藏肝血也?！彼乃幭嗪厢槍?duì)標(biāo)證進(jìn)行治療。龜版、玄參、天門冬、白芍滋養(yǎng)陰液,補(bǔ)陰配陽(yáng),使陰足則能制陽(yáng),肝陽(yáng)不亢,則肝風(fēng)自息,為治本之法。在滋陰潛陽(yáng)之余,重鎮(zhèn)、滋養(yǎng)之藥易阻滯氣機(jī),影響肝氣條達(dá),故方中以茵陳、川楝子、麥芽清泄肝陽(yáng)、條達(dá)木氣、舒暢氣機(jī)。甘草與麥芽相伍,調(diào)和諸藥,并能和胃調(diào)中以減少金石藥傷胃礙胃的弊端。諸藥合用,鎮(zhèn)肝潛陽(yáng),柔潤(rùn)息風(fēng),為標(biāo)本同治之良方。

4 典型病案

患者,女,56歲,2022年9月20日初診。主訴:左側(cè)面部肌肉活動(dòng)不靈。1周前晨跑后出現(xiàn)左側(cè)嘴角斜、面部麻木、口吐痰涎、耳后輕微疼痛、微惡風(fēng)寒、頭痛、無(wú)汗、無(wú)發(fā)熱、無(wú)言語(yǔ)不利、無(wú)頭暈頭痛、無(wú)半身肢體麻木及活動(dòng)不靈,納可、便秘、小便調(diào)、眠差。平素易著急焦慮、面紅,舌淡胖,苔白滑,右脈弦緊而緩,左脈沉弦。查體:患者左側(cè)閉目無(wú)力、鼻唇溝變淺、左側(cè)額紋消失。西醫(yī)診斷:周圍性面癱。中醫(yī)診斷:口癖,風(fēng)寒中經(jīng)證。治則:疏風(fēng)散寒,化痰通絡(luò)。處方:桂枝、麻黃、五味子、地龍、全蝎、黃芩各6 g,杏仁3 g,白術(shù)、茯苓、柴胡各15 g,枳殼、人參、白芷、炙甘草各10 g,7劑,水煎服,每日1劑,水沖服。

按:患者為中年女性,舌淡胖,苔白滑,右脈弦緊而緩,左脈弦滑,患者六脈皆弦,脈管緊張度高,提示患者氣機(jī)郁滯,疏泄失常。患者平素?zé)o煙酒不良嗜好,起居有常,性格壓抑,遇事易焦慮緊張,生活中帶來(lái)的壓力難以緩解,情郁于中,長(zhǎng)期不得緩解,則氣機(jī)為之郁遏。晨跑后外感風(fēng)寒,而舌淡胖,苔白滑提示肺脾兩虛,肺虛衛(wèi)外不固易感風(fēng)寒,脾虛固攝不能,舌體縱緩不收,內(nèi)生痰濕。此為肺脾氣虛外感風(fēng)寒之邪,里有氣郁痰涎停滯,故此病當(dāng)從肝論治。有關(guān)肺脾,患者病情虛實(shí)夾雜,兼有外感與內(nèi)傷,一診首先給予疏風(fēng)散寒、化痰通絡(luò)的治法,方選小續(xù)命湯加減以標(biāo)本兼治,方中桂枝、麻黃、杏仁、炙甘草解表散寒,以散表邪;人參、白術(shù)培補(bǔ)肺脾之氣,以治療本虛;茯苓瀉飲消痰,柴胡、黃芩、枳殼疏泄肝氣、理氣解郁,五味子收斂肺氣;地龍、白芷、全蝎通絡(luò)化痰祛風(fēng)。二診原方基礎(chǔ)上加天冬、麥冬滋陰潤(rùn)肺,白芍柔肝緩急,全方共奏扶正祛邪、化痰通絡(luò)、理氣消郁之功。

5 小 結(jié)

綜上所述,肝之病是面癱發(fā)病的主要病機(jī)。風(fēng)邪易襲頭面,常是面癱發(fā)病的誘因,而風(fēng)者,厥陰木氣之所化也,其在天為風(fēng),在地為木,在人為肝。必是肝臟有病,風(fēng)邪襲人才會(huì)發(fā)病。從面癱的病位看,肝亦主筋,因此從肝論治面癱是十分必要的。名中醫(yī)王興臣將肝病牽連五臟分為風(fēng)木過(guò)動(dòng),陽(yáng)明日衰;肝中火勝,金受火炎;肝風(fēng)煽火,火旺逼心;木源從癸,水不涵木;在治療上辨證施治,常采用培土泄木、佐金平木、養(yǎng)血平肝、滋水涵木等治療原則,取得不錯(cuò)療效。