劉小琴

隨著改革開(kāi)放的不斷深入，社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的要求逐漸增高，加上人們法律意識(shí)的不斷提高，醫(yī)療糾紛隨之增加。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性和復(fù)雜性，醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)成為醫(yī)療糾紛調(diào)解或法官判案的重要依據(jù)[1]。伴隨著我國(guó)法治建設(shè)的逐步完善，醫(yī)療損害鑒定模式經(jīng)歷了多次改革，形成了分別由醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)作為鑒定主體的鑒定模式，2 種機(jī)制不同的鑒定機(jī)構(gòu)“二元化”現(xiàn)象一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，對(duì)鑒定的公信力造成一定的影響。醫(yī)患雙方對(duì)鑒定都有不同的期望，醫(yī)方或患方總有一方不滿意，極易產(chǎn)生鑒定爭(zhēng)議。為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療損害鑒定科學(xué)化、規(guī)范化、法制化，文章主要通過(guò)對(duì)江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定模式進(jìn)行對(duì)比，擬對(duì)今后統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定模式進(jìn)行探討。

1 研究背景

2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[2]出臺(tái)后醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)展了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。2003年最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》[3]規(guī)定，醫(yī)療事故的鑒定由醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行，而醫(yī)療事故外其他醫(yī)療賠償糾紛的鑒定由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定、司法鑒定并存的鑒定模式“雙軌制”[4]。2007年司法部出臺(tái)《司法鑒定程序通則》[5]及之后一系列規(guī)定，司法鑒定機(jī)構(gòu)可以開(kāi)展醫(yī)療損害鑒定工作。2010年頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》[6]將醫(yī)療事故與賠償糾紛訴因統(tǒng)一為醫(yī)療損害責(zé)任，結(jié)束了訴因雙軌制的局面。依據(jù)2010年原衛(wèi)生部《關(guān)于做好〈侵權(quán)責(zé)任法〉貫徹實(shí)施工作的通知》[7]要求，醫(yī)學(xué)會(huì)也可從事醫(yī)療損害鑒定，醫(yī)療損害鑒定進(jìn)入“二元化”模式。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定與法醫(yī)鑒定各有利弊，前者是以臨床專家為主的同行評(píng)議制度，更具科學(xué)性，但中立性易受到質(zhì)疑，后者法醫(yī)專業(yè)知識(shí)的局限性使鑒定的科學(xué)性受到質(zhì)疑[8-9]。醫(yī)療損害鑒定應(yīng)由醫(yī)學(xué)會(huì)還是司法鑒定機(jī)構(gòu)一直存在著爭(zhēng)論[10]。2018年國(guó)務(wù)院實(shí)施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[11]，在立法上首次明確我國(guó)醫(yī)療損害鑒定二元化制度的合法性和合理性。江蘇省積極改革、探索，兼顧2 種鑒定體制的優(yōu)勢(shì)，在鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定專家?guī)?、鑒定程序等方面達(dá)到了初步的統(tǒng)一[12]。

2 研究?jī)?nèi)容

文章通過(guò)對(duì)收集到的江蘇省醫(yī)療損害鑒定案例63 例（司法鑒定機(jī)構(gòu)35 例、醫(yī)學(xué)會(huì)28 例）進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)之間在規(guī)范化和內(nèi)涵質(zhì)量方面存在著不同程度的差異，主要表現(xiàn)在：（1）鑒定文書(shū)的書(shū)寫(xiě)格式差異：醫(yī)學(xué)會(huì)文書(shū)格式較全面簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)突出，司法鑒定機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查書(shū)寫(xiě)較規(guī)范。（2）鑒定專家的產(chǎn)生：醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)隨機(jī)抽號(hào)更能體現(xiàn)專家選擇的公正性，司法鑒定機(jī)構(gòu)主要通過(guò)指定的方式更具靈活性。（3）醫(yī)學(xué)會(huì)專家組合議制更符合同行評(píng)議的原則，司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定人負(fù)責(zé)制強(qiáng)化了鑒定人的責(zé)任，弱化了咨詢專家的責(zé)任。（4）分析意見(jiàn)：總體上分析意見(jiàn)都堅(jiān)持了客觀、公正的原則，醫(yī)學(xué)會(huì)分析意見(jiàn)專業(yè)性較強(qiáng)，司法鑒定機(jī)構(gòu)語(yǔ)言邏輯組織更勝一籌。

3 分析與討論

司法鑒定機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的差異，最主要的是由不同的體制造成的。根據(jù)《司法鑒定機(jī)構(gòu)登記管理辦法》[13]規(guī)定，司法鑒定機(jī)構(gòu)接受司法行政機(jī)關(guān)的監(jiān)督與指導(dǎo)，隸屬司法行政機(jī)關(guān)管理，由司法行政部門(mén)對(duì)鑒定主體進(jìn)行直接管轄有利于監(jiān)督其鑒定工作，建立有效監(jiān)督機(jī)制，保障鑒定結(jié)論的公正性。而醫(yī)學(xué)會(huì)屬于社會(huì)團(tuán)體，業(yè)務(wù)上受衛(wèi)生行政部門(mén)指導(dǎo)，對(duì)鑒定工作的監(jiān)督與追究機(jī)制的缺失和約束力度明顯不夠，將不利于督促鑒定工作的提升。醫(yī)學(xué)會(huì)工作人員大部分為事業(yè)單位工作人員，且擔(dān)心醫(yī)鑒糾紛，對(duì)工作的積極性有一定影響[14]。而司法鑒定機(jī)構(gòu)為自收自支單位，有其內(nèi)在的激勵(lì)機(jī)制，工作人員的積極性更高。文章主要從以下幾個(gè)方面對(duì)2 類鑒定的優(yōu)劣進(jìn)行詳細(xì)分析。

3.1 鑒定文書(shū)格式

醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定文書(shū)的格式相對(duì)固定統(tǒng)一，將委托鑒定事項(xiàng)、鑒定材料、鑒定對(duì)象、爭(zhēng)議要點(diǎn)單獨(dú)列項(xiàng)，清晰明了，重點(diǎn)突出。而司法鑒定機(jī)構(gòu)記載較簡(jiǎn)單，有的未記載爭(zhēng)議要點(diǎn)，有的將爭(zhēng)議要點(diǎn)與診治概要混在一起，甚者未記載爭(zhēng)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息。醫(yī)學(xué)會(huì)診治概要是對(duì)診療過(guò)程的再核實(shí)、再概括，而大部分司法鑒定機(jī)構(gòu)是摘抄病歷原文，重點(diǎn)不突出。鑒定過(guò)程是對(duì)鑒定整個(gè)過(guò)程的簡(jiǎn)要概述，是鑒定程序公平、公正的體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)會(huì)詳細(xì)記載了受理、提交材料、專家遴選、鑒定現(xiàn)場(chǎng)、鑒定意見(jiàn)形成等程序性工作，而司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定過(guò)程記錄較簡(jiǎn)單，尤其是學(xué)科構(gòu)成及人員的產(chǎn)生未予詳細(xì)說(shuō)明，有的籠統(tǒng)記載為咨詢專家，學(xué)科專業(yè)性未能得到充分的體現(xiàn)，鑒定的科學(xué)性、公正性易受到質(zhì)疑。調(diào)查材料包含現(xiàn)場(chǎng)體檢、閱片等內(nèi)容。司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定人，大部分同時(shí)是法醫(yī)臨床鑒定人，有豐富的傷殘?jiān)u定經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)準(zhǔn)確的?？撇轶w情況以及影像資料為傷殘?jiān)u定的基礎(chǔ)，故司法鑒定機(jī)構(gòu)的記錄較嚴(yán)格、規(guī)范。而醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定一般都是臨床專家為主體，臨床專家更多的思維是診斷和治療，對(duì)事物因果關(guān)聯(lián)的邏輯性、嚴(yán)謹(jǐn)性差些，按臨床常規(guī)查體進(jìn)行記錄、復(fù)閱影像資料，記載不太詳細(xì)。

3.2 鑒定專家選擇

依據(jù)2017年實(shí)施的《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》[15]第十二條規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定應(yīng)當(dāng)從專家?guī)熘羞x擇專家。但是如何選擇沒(méi)有具體規(guī)定，在實(shí)際操作中，醫(yī)學(xué)會(huì)仍然是參照醫(yī)療事故隨機(jī)搖號(hào)選取專家的模式，而司法鑒定機(jī)構(gòu)大部分是指定專家。鑒定專家作為“醫(yī)學(xué)法官”，不僅要具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還需具備鑒定的要求，尤其是專家組組長(zhǎng)，還需具備一定的對(duì)鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)的綜合管控能力以及一定的語(yǔ)言表達(dá)能力。不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員的專家技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)會(huì)有所差異，不同專家對(duì)鑒定相關(guān)法律法規(guī)的熟悉程度、鑒定能力、鑒定經(jīng)驗(yàn)亦有不同。指定專家可以根據(jù)具體的案件、專家區(qū)域、技術(shù)水平、鑒定能力進(jìn)行性選擇，靈活性較大，并且同一學(xué)科可以多個(gè)案件同時(shí)進(jìn)行，節(jié)約了時(shí)間，能提高工作效率。隨機(jī)搖號(hào)，專家通過(guò)電腦系統(tǒng)隨機(jī)產(chǎn)生，打消了醫(yī)患雙方對(duì)專家人為操作的質(zhì)疑，是體現(xiàn)鑒定公平性、公正性的因素之一。但是對(duì)于某些?？?，由于人數(shù)較少，一般包含在相關(guān)學(xué)科內(nèi)，隨機(jī)搖號(hào)不一定能抽到，不利于專業(yè)的分析，以及一些疑難復(fù)雜案件更需要經(jīng)驗(yàn)豐富的專家來(lái)分析。因醫(yī)學(xué)會(huì)的中立性易受到質(zhì)疑，故醫(yī)學(xué)會(huì)指定專家較少。筆者認(rèn)為只要鑒定專家能堅(jiān)持公平、公正的原則，不論是指定還是搖號(hào)都是選擇專家可行的方法。對(duì)于異地的、復(fù)雜的案件，可以優(yōu)先指定專家；對(duì)于本地的案件，可以選擇搖號(hào)或指定專家，無(wú)論選擇哪種方式，應(yīng)告知醫(yī)患雙方并經(jīng)雙方同意。

3.3 鑒定模式

臨床醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)，專門(mén)性問(wèn)題的鑒定應(yīng)當(dāng)由該專業(yè)領(lǐng)域的專家開(kāi)展。醫(yī)學(xué)會(huì)采用專家鑒定組合議制鑒定模式，意見(jiàn)書(shū)由全體專家簽名。司法鑒定機(jī)構(gòu)實(shí)行鑒定人負(fù)責(zé)制，專家出具咨詢意見(jiàn)，專家不署名、不出庭。筆者認(rèn)為該規(guī)定強(qiáng)化了司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定人的責(zé)任，弱化了咨詢專家的個(gè)人義務(wù)和責(zé)任，致使鑒定人成為鑒定科學(xué)性、公正性的主要責(zé)任者，鑒定的公正性、客觀性、科學(xué)性也易受到質(zhì)疑。醫(yī)療損害鑒定的對(duì)象是醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的不利事實(shí)，需要判斷的是醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系及原因力的大小。司法鑒定機(jī)構(gòu)中的鑒定人通常為法醫(yī)，法醫(yī)較醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家而言缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)。醫(yī)療損害鑒定診療過(guò)程的判斷應(yīng)該以臨床專家討論分析為主，所有鑒定人員進(jìn)行合議討論，全體專家簽名更能增加專家對(duì)鑒定的責(zé)任心?；谂R床醫(yī)療的高度專業(yè)性，法醫(yī)鑒定人出庭可能不能做到專業(yè)全面的回答，臨床專家到庭對(duì)鑒定意見(jiàn)做充分解釋說(shuō)明，利于案件的解決。筆者認(rèn)為醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定模式更合理，應(yīng)該制定統(tǒng)一的鑒定模式，達(dá)到鑒定模式的標(biāo)準(zhǔn)化。

3.4 鑒定意見(jiàn)

鑒定文書(shū)撰寫(xiě)的規(guī)范性和邏輯的有效性，是提升鑒定意見(jiàn)說(shuō)服力和公信力的關(guān)鍵[16]。通過(guò)對(duì)2 種鑒定機(jī)構(gòu)的對(duì)比，總體來(lái)說(shuō)，都堅(jiān)持了科學(xué)、客觀公正的原則，但分析意見(jiàn)的書(shū)寫(xiě)層參不齊，有的分析詳細(xì)，邏輯性強(qiáng)；有的分析過(guò)于籠統(tǒng)，未寫(xiě)明相關(guān)的理論依據(jù)，因果關(guān)系及責(zé)任程度的分析不具體。醫(yī)學(xué)會(huì)系統(tǒng)中尤其是省醫(yī)學(xué)會(huì)的分析意見(jiàn)詳細(xì)、專業(yè)，邏輯性強(qiáng)，而大部分司法鑒定機(jī)構(gòu)分析意見(jiàn)的書(shū)寫(xiě)較詳細(xì)，內(nèi)容較豐富，語(yǔ)言組織較順暢，更利于非專業(yè)人士的理解。導(dǎo)致2 種鑒定機(jī)構(gòu)分析意見(jiàn)差異，筆者認(rèn)為除了與體制差異有關(guān)外，還與鑒定模式有關(guān)。醫(yī)學(xué)會(huì)為專家組合議制，由于鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間有限，現(xiàn)場(chǎng)形成的分析意見(jiàn)相對(duì)比較簡(jiǎn)潔概括，限于學(xué)會(huì)組織者的身份，會(huì)后一般只進(jìn)行校對(duì)，很少再進(jìn)行細(xì)化。而司法鑒定機(jī)構(gòu)為鑒定人負(fù)責(zé)制，對(duì)鑒定結(jié)論的科學(xué)公正性負(fù)有法律責(zé)任，鑒定人的責(zé)任和義務(wù)更強(qiáng)。

4 對(duì)策與建議

由于缺乏系統(tǒng)、統(tǒng)一的理論與方法，從而使實(shí)踐中同類醫(yī)療損害案例的鑒定意見(jiàn)有時(shí)缺乏穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性，以致難以體現(xiàn)司法的規(guī)范性與一致性[17]。為使醫(yī)療損害鑒定形式更加科學(xué)、鑒定管理更加有效，應(yīng)當(dāng)制定專門(mén)的行政法規(guī)，確立具有科學(xué)性、可靠性和完整性的醫(yī)療損害司法鑒定制度[18]。筆者提出以下幾點(diǎn)建議。

4.1 統(tǒng)一鑒定組織形式

醫(yī)療損害鑒定不僅在實(shí)體上要體現(xiàn)公正，更要在程序上體現(xiàn)公正[19]。筆者建議衛(wèi)生行政、司法部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)《醫(yī)療損害鑒定實(shí)施細(xì)則》，融合、協(xié)調(diào)下共同對(duì)醫(yī)療損害鑒定進(jìn)行管理，明確各自的職權(quán)，制定規(guī)范、統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定模式。醫(yī)學(xué)會(huì)多年鑒定的經(jīng)驗(yàn)，使其醫(yī)療損害鑒定書(shū)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容更加全面、主次分明，故建議鑒定文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式以醫(yī)學(xué)會(huì)為主，同時(shí)吸收司法鑒定機(jī)構(gòu)調(diào)查材料記錄規(guī)范、詳細(xì)的做法，專家選取可結(jié)合案情靈活采用搖號(hào)或指定的方法，實(shí)行統(tǒng)一的鑒定組織程序，從組織程序上取消“二元化”鑒定模式。

4.2 統(tǒng)一鑒定專家組構(gòu)成模式

醫(yī)療損害鑒定專家組的組建是決定鑒定結(jié)論是否科學(xué)、公正的關(guān)鍵。有學(xué)者提出“X 名臨床專家、1 名法醫(yī)專家和1 名醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)具有高級(jí)職稱的專家”的鑒定專家組成模式，該模式集中了臨床專家、法醫(yī)、鑒定專家三方的優(yōu)勢(shì)，更具專業(yè)性，無(wú)疑是最佳的方案[20]。但該模式中選用鑒定機(jī)構(gòu)專家在實(shí)際操作中存在一定的困難。江蘇省雖然組建了統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?，各地選取專家基本上使用的是行政區(qū)域內(nèi)的專家。全省醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)較少，入庫(kù)成為鑒定專家的人數(shù)就更少，由于交通等因素除蘇南部分地區(qū)外其他市很少使用跨區(qū)域選取專家，隨機(jī)抽取基本難以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)學(xué)會(huì)辦案人員大部分為全額撥款事業(yè)編制，無(wú)相關(guān)工作激勵(lì)機(jī)制，如參與鑒定并簽字，事后可能會(huì)成為“鑒鬧”的主要對(duì)象，故自愿入庫(kù)并參與鑒定的人數(shù)就更少。根據(jù)《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》[15]，涉及死亡原因、傷殘?jiān)u定的，應(yīng)當(dāng)有法醫(yī)參與，另外法醫(yī)專家的參與可以彌補(bǔ)臨床專家法律知識(shí)的不足。根據(jù)當(dāng)前實(shí)際，筆者還是建議采用“X 名臨床專家+1 名法醫(yī)”的專家組模式。

4.3 堅(jiān)持鑒定合議制度并落實(shí)鑒定責(zé)任

同行評(píng)議是目前普遍采用的醫(yī)療損害鑒定形式，鑒于醫(yī)療鑒定的重要性和專業(yè)性，由集體鑒定更為恰當(dāng)，鑒定專家組合議制模式，符合同行評(píng)判、專業(yè)判斷原則。建議采用醫(yī)學(xué)會(huì)的做法，所有參與鑒定的專家均在鑒定書(shū)上簽名，強(qiáng)化專家個(gè)人的責(zé)任和義務(wù)，有利于督促鑒定專家對(duì)鑒定意見(jiàn)負(fù)責(zé)，有利于形成對(duì)鑒定專家的約束，促使鑒定專家進(jìn)行專業(yè)、公正的鑒定。鑒定機(jī)構(gòu)作為鑒定的組織者，鑒定程序的實(shí)施者，參與了整個(gè)鑒定過(guò)程，并根據(jù)專家的分析意見(jiàn)起草、整理分析意見(jiàn)，制作完善的鑒定書(shū)。醫(yī)療損害鑒定書(shū)上需加蓋鑒定機(jī)構(gòu)公章，強(qiáng)化了鑒定機(jī)構(gòu)的責(zé)任，進(jìn)一步保證了鑒定過(guò)程的公平、公正。完善醫(yī)療損害鑒定制度，尤其要明確鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人、鑒定專家在鑒定中的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，構(gòu)建一套較為系統(tǒng)完善的法律責(zé)任體系，加強(qiáng)鑒定過(guò)程中違法乃至犯罪行為的法律責(zé)任追究[21]。

醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是兩者取長(zhǎng)補(bǔ)短和最終的逐漸融合，達(dá)到醫(yī)療損害鑒定的統(tǒng)一，真正實(shí)現(xiàn)鑒定的科學(xué)化、規(guī)范化。文章雖然提出了一些建議，但相關(guān)制度的制定到落實(shí)，還有一個(gè)很長(zhǎng)的路要走，需要在不斷的實(shí)踐中研討、改進(jìn)。