龐茜，張敏

1. 廣州中醫(yī)藥大學附屬廣東中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 佛山 528000

2. 廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院腎病風濕科，廣東 佛山 528000

蛋白尿是慢性腎炎綜合征常見的臨床癥狀之一，容易導致雙下肢水腫，長期蛋白尿還會加速腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮，加重腎功能損害，嚴重影響患者生活及健康[1]。臨床多選擇激素、免疫抑制劑等進行對癥治療，但治療效果不佳，并發(fā)癥多，且容易復發(fā)。

張敏教授是廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院腎病風濕科主任，醫(yī)學博士，佛山市杰出青年醫(yī)學人才，南海區(qū)名醫(yī)工程學科帶頭人，師從首批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師杜雨茂教授。張教授在治療以蛋白尿為主的慢性腎炎綜合征中積累了大量臨床經(jīng)驗，尤擅長治療各種慢性腎臟病、頑固性蛋白尿。筆者有幸跟師學習，茲將張教授從瘀論治慢性腎炎綜合征蛋白尿的臨床經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)將慢性腎炎綜合征蛋白尿歸屬于水腫、腰痛、虛勞、尿濁等范疇，認為蛋白尿病因為風濕熱邪侵襲人體，傷及肺脾腎等臟所致[2]。張教授認為蛋白尿是精微物質(zhì)外排所形成，蛋白質(zhì)是構成人體主要成分的精微物質(zhì)，認為脾腎虧虛是蛋白尿的基本病機。當脾氣不足，升清泌濁功能減弱，不能上輸于肺，土不生金；肺氣虛，肺不能正常宣降，精微物質(zhì)直入膀胱形成尿濁?！端貑枴吩唬骸澳I者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I為封藏之本，主固攝，當腎氣虧虛，固攝失司，封藏失責，以致精微物質(zhì)外泄從小便出形成蛋白尿。另外，人體依賴氣血運行，氣為血之帥，血隨氣行，脾腎虧虛，運化失職，而致血液運行不暢，血止積聚而成瘀，瘀血阻塞脈道，氣血運行通暢受阻，瘀阻腎絡，精微物質(zhì)外泄而形成蛋白尿；當瘀血阻絡，還會進一步影響腎臟水液代謝及開合功能，使水腫現(xiàn)象進一步加重。張教授根據(jù)蛋白尿外漏致水腫的過程，將蛋白尿的病機演變過程分為早中晚3 個階段。張教授認為脾腎虧虛是蛋白尿的基本病機，脾腎虧虛日久，運化無權，不能封藏固攝，氣血不循常道，腎絡瘀阻，致使精微物質(zhì)外泄形成蛋白尿，認為瘀是蛋白尿形成的致病因素，“虛、濕、熱”是致瘀的病理因素，提倡從瘀論治蛋白尿。

2 從瘀論治

2.1 因虛致瘀張教授提出早期脾腎虧虛不能固攝精微物質(zhì)，久虛氣血停滯成瘀，阻礙腎絡，使其外泄形成蛋白尿，出現(xiàn)輕度水腫。強調(diào)早期應著眼于“虛”，久病因虛致瘀，氣虛則無力推動血行，氣虛致瘀，正如周學海云：“氣虛推血不足，必有瘀血?！碑敋馓摬荒芄虜z，脈道失血，必有瘀血；氣虛則運血無力，陽虛則脈道失于溫通，陰虛則脈道失于柔潤，均可引起血液運行澀滯?！夺t(yī)林改錯》曰：“人體元氣既虛，必不能達于血管，而血液無氣推動，必停留而瘀”。

2.2 因濕致瘀中醫(yī)認為脾喜燥惡濕，脾虛日久，濕邪易侵犯人體致病。張教授強調(diào)中期脾虛日久，脾胃運化失常，水濕滯留；濕性重濁黏滯，濕性易趨下，擾亂腎所，使精微物質(zhì)外溢成尿濁，多見中度水腫。張教授認為中期應著眼“濕”。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。濕邪易致氣機失調(diào)，妨礙津液輸布；濕性重濁黏滯，阻滯脈絡，形成瘀血，迫使精微外漏，蛋白隨尿從小便漏出形成蛋白尿。另外，濕為陰邪，濕性趨下，可直下擾亂腎所，使腎封藏失司，精微下泄變成蛋白尿從小便出。

2.3 熱濁致瘀張教授強調(diào)晚期著眼于“熱”。認為濕郁久則易化熱，脾腎虧虛日久，脾虛濕勝，濕濁日久化熱。熱為陽邪，可煎濁血成瘀，瘀血阻滯腎絡，灼傷腎絡形成尿血和蛋白尿，使蛋白質(zhì)精微物質(zhì)外漏出現(xiàn)重度水腫?！夺t(yī)林改錯》中提到“血受熱則煎熬成塊”，認為熱血互結形成瘀血塊，使血液黏稠，阻礙腎絡運行，致腎失封藏，精微外泄。張教授強調(diào)腎藏元陰，腎為水臟，熱傷陰血，熱灼傷腎臟，血熱互結，瘀血阻腎，使腎失封藏，精微下注形成蛋白尿。

2.4 腎絡瘀阻絡脈是經(jīng)脈的細小分支，其成網(wǎng)狀結構遍及全身組織，具有聯(lián)絡表里、輸布氣血津液、濡養(yǎng)四肢百骸的功能，其具備保證人體正常生命活動的特性，又具有易滯留特征。當外感風寒濕熱使病邪侵入腎絡，損傷腎絡，造成腎絡運行受阻，氣血瘀滯，使腎主氣化、封藏功能減弱。由于蒸化水液、泌濁分清的功能下降，造成升降失常，當升者不能升，當降者不能下，致部分精微物質(zhì)不能順利輸布，直入膀胱，隨尿液排泄，從而產(chǎn)生了蛋白尿現(xiàn)象[3]。另外，脾腎虧虛日久，虛、濕、熱煎濁致瘀，直下腎絡，外溢形成蛋白尿。

3 分期論治

3.1 早期補腎健脾、益氣活血慢性腎炎綜合征蛋白尿早期患者臨床表現(xiàn)為浮腫，面色萎黃，神疲乏力，舌淡苔白膩，脈沉澀。張教授認為蛋白尿早期，可由先天稟賦薄弱，腎氣虧虛，膀胱開闔不利，氣化失常發(fā)為浮腫；或因勞倦久病，脾腎虧虛，氣血生化不足，后天脾胃不能濡養(yǎng)，出現(xiàn)面色萎黃，神疲乏力，舌淡苔白；久虛氣血不運，易成瘀，故見脈沉澀。張教授認為早期治法以補腎健脾、益氣活血為大法，臨床常運用自擬消蛋白方加減治療。處方：黃芪、玉米須各30 g，芡實20 g，積雪草、金櫻子、白術、石韋、廣東土牛膝、生地黃各15 g，茜草10 g。張教授常選用大量黃芪、白術以大補元氣、健脾補腎、固本培元。我國歷代中醫(yī)皆喜用黃芪治療腎性疾病[4]。臨床應用時常取大量黃芪，通常以30～120 g 為主，認為黃芪性補，走而不守，內(nèi)外皆達活血通絡，白術性散，相須為用，二者配伍起到加強補氣健脾、固攝精液，使精微物質(zhì)不外泄的功效。張教授喜歡選用金櫻子和芡實治療，認為二者均可入脾腎兩經(jīng)，二藥協(xié)同，共奏健脾固腎攝精之功，以攝精微，補脾益腎。張教授認為脾腎虧虛，氣不化水，水液代謝障礙，易使?jié)裥佰諟?，日久化熱，濕熱相合，使病情快速發(fā)展。所謂上工治未病，故常選廣東土牛膝、積雪草為常用對藥，二者可達清熱利濕活血之用。石韋、玉米須利尿消腫，生地黃滋陰補腎。茜草苦寒，善走血分，取之止血不留瘀、活血不動血之功。若蛋白尿量多且頑固者，則加入菟絲子。菟絲子味甘性溫能溫補腎陽，味辛能益腎氣，補而不峻，溫而不燥，具有固澀腎精之功效，并可固血海，其通過固攝腎精作用起到減少蛋白尿外溢的作用。

3.2 中期祛風除濕、活血化瘀張教授認為蛋白尿中期是在脾腎虧虛基礎上又感受內(nèi)外濕邪氣，水濕內(nèi)浸，困阻脾陽。腎主水，水液的運化有賴于腎陽的蒸化，脾胃失其升清降濁之功，腎失蒸化發(fā)為蛋白尿。同時，蛋白丟失過多，易使水液停留在肌膚，濕邪愈久凝聚蘊結出現(xiàn)水腫。臨床見中度水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，苔白膩，脈沉緩澀。張教授提出此階段治療重點在于祛濕，以祛風除濕、活血化瘀法治療。張教授在自擬消蛋白方基礎上常用防風、雞血藤等祛風除濕藥治療，強調(diào)治濕需注意風藥的運用，認為風藥不僅可祛外風、平內(nèi)風，調(diào)理臟腑氣機，發(fā)揮勝濕利水、活血化瘀作用，還可升陽健脾、燥濕升腎間濕氣，使?jié)裥暗靡陨v氣化，使?jié)褡弑矶?，達到驅(qū)除脾腎之濕，消退水腫的目的。張教授認為當濕重時，借風藥可以驅(qū)除濕邪，可防止?jié)裥熬枚?，病情加重。張教授認為在中期祛風勝濕的同時需要重視活血化瘀，當濕不化則成濁，濁則一定程度上更滯著，使?jié)駶崛站帽爻绅?，因此在中期還需加大活血化瘀力度，此期常選旱蓮草、益母草、魚腥草、三七等藥。旱蓮草補腎、涼血止血，三七活血化瘀，具有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點，益母草具有活血行血、利尿消腫作用。

3.3 晚期化瘀消癥、清熱通絡張教授認為蛋白尿晚期以“熱”為重點，可見遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，大便干結，舌有瘀斑，脈澀。張教授認為晚期主要由中期沒有勝濕進而發(fā)展到病情加重，濕遏郁熱，熱蒸濕動，熱灼血瘀。張教授認為此期單用清熱藥已經(jīng)無法達到清熱化瘀之功，依據(jù)臨床經(jīng)驗，依舊在消蛋白方基礎上加減治療。張教授認為由于此病深入腎絡，熱濁成瘀，又因腎絡阻滯不通，故單用植物藥無法見效，臨床上常采用蟲類藥以加大祛瘀力度。中醫(yī)認為蟲類藥善于走竄入絡，內(nèi)潛入細微之處，可直達病所，祛瘀生新力強，而且在通絡祛邪方面較植物藥更具有優(yōu)勢，為活血化瘀通絡之佳品。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“借蟲蟻搜剔以攻通邪結”，并認為“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無疑著，氣可宣通”。蟲類藥味辛行散，走竄之力強，可游走通絡搜風，減少蛋白尿漏出。故張教授臨床上一般針對患者病癥選用蟲類藥物，常喜用全蝎、蜈蚣、白僵蠶、蟬蛻、地龍等蟲類藥同時聯(lián)合牡丹皮、生地黃等以起到化瘀消癥、清熱通絡的功效。

4 病案舉例

李某，女，49 歲，2022 年11 月4 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿1 年余，曾于佛山市第一人民醫(yī)院行腎穿刺，病理診斷為中度系膜增生型免疫球蛋白（IgA）腎病，予西藥激素、免疫抑制劑等治療1 年后未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)刻下癥見：面色暗淡，神疲乏力，腰膝酸軟，雙下肢重度浮腫，不欲食，睡眠差，大便溏，每天2 次，小便中多泡沫，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔白滑， 脈沉細澀。 尿常規(guī)見： 尿蛋白（PRO）（+++），尿潛血（+++），白細胞26 個/μL，尿微量白蛋白981.00 mg/L（正常值＜25 mg/L），24 h 尿蛋白定量2 700 mg。血清蛋白電泳：白蛋白59.6%。尿紅細胞位相：畸形30 000 個/mL，正形3 000 個/mL。血清尿酸：490 μmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎炎綜合征。中醫(yī)診斷：尿濁，辨證為脾腎虧虛兼濕熱瘀阻證。治宜健脾固腎、化瘀消癥、清熱利濕。處方：黃芪、金櫻子、積雪草、玉米須各30 g，芡實20 g，白術、益母草、石韋、廣東土牛膝、生地黃、三七、女貞子、干魚腥草（后下）各15 g，防風、白僵蠶、當歸各10 g，全蝎5 g。14 劑，每天1 劑，水煎2 次，分早晚溫服。

2022 年12 月1 日二診：患者面色有改善，仍偶有腰痛乏力，雙下肢輕度水腫，納少，小便清長，大便調(diào)，睡眠差，舌淡胖，苔薄，脈沉。查尿常規(guī)：PRO（+），尿潛血（+），白細胞12 個/μL；尿微量白蛋白200.3 mg/L（正常值＜25 mg/L）。處方：黃芪100 g，白術、玉米須、合歡皮、茯神各30 g，芡實20 g，金櫻子、積雪草、石韋、廣東土牛膝、生地黃、干魚腥草（后下）、防風、白僵蠶各15 g，茜草10 g。14 劑，每天1 劑，水煎2 次，分早晚溫服，后患者長期門診治療，復查尿蛋白和尿潛血均是弱陽性，囑咐患者定期復查。

按：患者一診面色暗淡，神疲乏力，腰膝酸軟，雙下肢輕度浮腫，不欲食，睡眠差，大便溏，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔白滑，脈沉細澀，為脾腎虧虛晚期，因虛、濕、熱三氣雜合致腎絡瘀阻?；颊叩鞍啄蛉站闷馓撊?，運化無權，水谷不化，故見納少、便溏；氣虛無力推動，則神疲乏力；脾虛運化水液失職，水濕內(nèi)停，濕聚肌膚，則可見肢體重度浮腫；脾虛日久累及腎臟，腎氣虛，不能濡養(yǎng)骨髓，故腰膝酸軟；脾腎虧虛日久，運化失職，分清泌濁功能下降，而致血液運行不暢，血液停積而成瘀；瘀血阻滯脈道，或脾虛日久，聚濕阻塞脈絡，氣血運行受阻，可見舌質(zhì)暗有瘀斑，苔白滑，脈沉細澀。張教授從瘀著手，以補益脾腎為主，兼搜風剔絡活血化瘀為輔，以自擬消蛋白方加減，直達病所。方中黃芪、白術、芡實、金櫻子、玉米須健脾固腎、利水消腫，防風、白僵蠶、全蝎搜風剔絡、化瘀消癥，石韋、生地黃、三七涼血活血，女貞子補腎固精、填補腎元，脾虛日久濕邪留戀，故用干魚腥草、益母草、廣東土牛膝、積雪草清熱利濕、活血化瘀，當歸補血。二診患者面色萎黃，偶有腰痛乏力，雙下肢輕度浮腫，納少，小便清長，大便調(diào)，睡眠差，可見“瘀”像得以清除，脾腎虧虛有改善，睡眠仍差，考慮患者為絕經(jīng)前期女性，加上久病思慮過度，脾腎虧虛日久，一時難以恢復，故二診在上方基礎加強健脾補腎力量，加大黃芪量至100 g，白術30 g，減少蟲類藥，同時加用茯神、合歡皮疏肝解郁、寧心安神。二診基本痊愈，體現(xiàn)張教授從瘀論治貫穿整個時期的思想，隨機應變。

5 結語

綜上所述，張教授認為慢性腎炎綜合征蛋白尿以脾腎虧虛為本，瘀是蛋白尿形成的致病因素，從致病因素著手，依據(jù)病情變化，抓住“虛、濕、熱”致病因素特點，采用分期論治。張教授強調(diào)各期雖各有側(cè)重，但又互相影響，臨床上在自擬蛋白方基礎上選藥加減，既重視健脾補腎，善用風藥勝濕，又巧用活血化瘀藥，活用蟲類藥，合理運用于疾病不同階段，最后達到事半功倍效果。