王偉，葛建嶺，徐成

[安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院（滁州市第一人民醫(yī)院）麻醉科，安徽 滁州 239000]

前列腺增生是一種常見的男性良性疾病，患者多伴有排尿困難、尿頻、尿急等癥狀，其中中老年人群為主要發(fā)病群體，50歲以上男性前列腺增生發(fā)病率＞50%[1-2]。等離子電切術(shù)是一種微創(chuàng)治療前列腺增生的常用手術(shù)方法，該術(shù)式屬于微創(chuàng)治療，但由于前列腺增生患者多為中老年人群，常伴有基礎(chǔ)疾病，且組織器官代償功能衰退，故術(shù)中對麻醉效果要求較高[3-4]。老年前列腺增生患者行等離子電切術(shù)時多選擇對其組織器官功能影響較小、安全性更高的腰硬聯(lián)合麻醉，但患者術(shù)中多伴有焦慮、恐懼等不良情緒，手術(shù)操作也使患者舒適度明顯降低，圍手術(shù)期易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)波動劇烈等一系列不良事件，不利于生命體征穩(wěn)定[5-6]。故等離子電切術(shù)中良好的鎮(zhèn)靜方案對減少老年前列腺增生患者恐懼、緊張情緒等應(yīng)激反應(yīng)，順利完成手術(shù)有重要作用。右美托咪定是臨床常用的圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜藥物，可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯[7-8]。老年前列腺增生患者等離子電切術(shù)中右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉是否可獲取滿意鎮(zhèn)靜效果尚不明確，本研究特分析該問題，以便為臨床制訂老年前列腺增生患者等離子電切術(shù)良好的鎮(zhèn)靜方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2022年1月—2023年4月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院行等離子電切術(shù)的102例老年前列腺增生患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組51例。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、病程、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級及高血壓、糖尿病、高脂血癥占比對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者對本研究知情同意。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=51）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版》[9]中良性前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞60歲；③符合手術(shù)適應(yīng)證，接受等離子電切術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重要臟器功能嚴(yán)重障礙；②合并嚴(yán)重的呼吸及心血管系統(tǒng)疾??；③血液系統(tǒng)疾病；④惡性腫瘤、前列腺手術(shù)史；⑤有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、穿刺失敗者；⑥醫(yī)患溝通障礙；⑦嚴(yán)重心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等右美托咪定使用禁忌證。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格液5 mL/kg，常規(guī)監(jiān)測生命特征。兩組均給予腰硬聯(lián)合麻醉：患者取左側(cè)臥位，于L3、4椎間隙麻醉穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20203107，石家莊四藥有限公司，規(guī)格：10 mL：100 mg）2.5 mL，硬膜外腔留置導(dǎo)管，控制麻醉平面在T10以下，面罩吸氧2 L/min。麻醉后20 min，向患者泵注鎮(zhèn)靜藥物。

研究組泵注右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20130027，山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）鎮(zhèn)靜，右美托咪啶0.2 mg用生理鹽水稀釋50 mL，10 min內(nèi)泵入0.5 μg/kg，之后以0.3 μg/（kg·h）速度維持泵注。

對照組泵注咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶10 mg）鎮(zhèn)靜，10 mg咪達(dá)唑侖用0.9%生理鹽水稀釋成50 mL溶液，10 min內(nèi)泵入0.05 mg/kg，之后以0.1 mg/（kg·h）速度維持泵注。

兩組根據(jù)Narcotrend腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀調(diào)整麻醉藥物劑量，使腦電活動維持在C級，術(shù)畢前10 min停止泵注鎮(zhèn)靜藥物。

兩組術(shù)后均給予患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛，用生理鹽水將2 μg/kg舒芬太尼、0.15%羅哌卡因稀釋至100 mL鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 統(tǒng)計兩組手術(shù)時間和停藥后蘇醒時間。

1.4.2 圍手術(shù)期血流動力學(xué) 統(tǒng)計麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮時（T1）、術(shù)畢（T2）時患者平均動脈壓、心率。

1.4.3 術(shù)中寒顫 參照Wrench分級標(biāo)準(zhǔn)[10]統(tǒng)計兩組患者術(shù)中寒顫發(fā)生情況，0級：無寒顫，I級：汗毛豎立或外周血管收縮，無肉眼可見的寒顫；Ⅱ級：1個肌群出現(xiàn)肌肉收縮；Ⅲ級：＞1個肌群的肌肉收縮；Ⅳ級：寒顫涉及全身。寒顫發(fā)生率=I～Ⅳ級寒顫發(fā)生率之和。

1.4.4 疼痛 患者術(shù)后4、12、24和48 h靜息時采用視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）[11]評估疼痛情況，滿分10分，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.4.5 認(rèn)知功能 采用簡易精神狀態(tài)檢查（mini mental status examination, MMSE）量表[12]評估患者術(shù)前、術(shù)后24 h和48 h認(rèn)知功能，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知功能越好。

1.4.6 圍手術(shù)期炎癥反應(yīng) 開始麻醉時、術(shù)后24和48 h抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）。

1.4.7 圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前、術(shù)后24和48 h抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定腎上腺素（Adrenaline, Adr）、皮質(zhì)醇（Cortisol,Cor）。

1.4.8 安全性 統(tǒng)計兩組患者惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間和停藥后蘇醒時間

兩組手術(shù)時間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組停藥后蘇醒時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組短于對照組。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間和停藥后蘇醒時間比較（n=51，分，±s）

表2 兩組手術(shù)時間和停藥后蘇醒時間比較（n=51，分，±s）

組別對照組研究組t 值P 值手術(shù)時間70.36±9.29 73.51±9.54 1.689 0.094停藥后蘇醒時間10.03±1.58 9.27±1.36 2.603 0.011

2.2 兩組不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)的變化

兩組T0、T1、T2時的平均動脈壓、心率比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)平均動脈壓、心率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.523和7.961，均P=0.000）；②兩組平均動脈壓、心率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.036和8.185，均P=0.000）；③兩組平均動脈壓、心率變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.654和8.235，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)平均動脈壓、心率比較 （n=51，±s）

表3 兩組不同時間點(diǎn)平均動脈壓、心率比較 （n=51，±s）

組別平均動脈壓/mmHg 心率/（次/min）T1 T2 T1 T2對照組研究組T0 93.05±6.26 91.98±6.03 83.14±5.01 80.08±4.12 88.63±4.25 85.14±4.37 T0 82.47±5.23 81.63±5.14 71.29±4.85 68.06±4.21 78.36±5.23 75.74±5.04

2.3 兩組寒顫發(fā)生情況

兩組寒顫發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.744，P=0.029）；研究組寒顫發(fā)生率低于對照組。見表4。

表4 兩組寒顫分級比較 [n=51，例（%）]

2.4 兩組不同時間點(diǎn)疼痛的變化

兩組術(shù)后4 h、12 h、24 h和48 h的VAS評分比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.935，P=0.000）；②兩組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.419，P=0.000）；③兩組VAS評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.128，P=0.000）。見表5。

表5 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較 （n=51，分，±s）

表5 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較 （n=51，分，±s）

組別對照組研究組術(shù)后4 h 2.29±0.41 2.26±0.38術(shù)后12 h 3.07±0.49 2.81±0.42術(shù)后24 h 3.35±0.52 3.14±0.47術(shù)后48 h 2.61±0.41 2.52±0.34

2.5 兩組不同時間點(diǎn)認(rèn)知功能的變化

兩組術(shù)前、術(shù)后24和48 h的MMSE評分比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.986，P=0.000）；②兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.171，P=0.841）；③兩組MMSE評分變化趨勢比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.315，P=0.702）。見表6。

表6 兩組不同時間點(diǎn)MMSE評分比較 （n=51，分，±s）

表6 兩組不同時間點(diǎn)MMSE評分比較 （n=51，分，±s）

組別對照組研究組術(shù)前27.01±1.25 27.42±1.13術(shù)后24 h 26.66±1.62 26.13±1.54術(shù)后48 h 27.32±1.41 27.59±1.29

2.6 兩組圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)的變化

兩組開始麻醉時、術(shù)后24和48 h的TNF-α、IL-6比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)TNF-α、IL-6比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.517和8.613，均P=0.000）；②兩組TNF-α、IL-6比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.987和7.543，均P=0.000）；③兩組TNF-α、IL-6變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.968和7.741，均P=0.000）。見表7。

表7 兩組不同時間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較 （n=51，pg/mL，±s）

表7 兩組不同時間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較 （n=51，pg/mL，±s）

TNF-α IL-6組別開始麻醉時11.49±1.52 11.23±1.63術(shù)后24 h 44.95±8.43 39.12±7.35術(shù)后48 h 33.97±6.15 28.51±5.42對照組研究組開始麻醉時26.05±4.02 25.71±4.28術(shù)后24 h 60.12±9.86 52.84±9.03術(shù)后48 h 42.35±7.14 38.29±6.05

2.7 兩組圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的變化

兩組術(shù)前、術(shù)后24和48 h的Adr、Cor比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)Adr、Cor比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.001和8.547，均P=0.000）；②兩組Adr、Cor比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.958和7.874，均P=0.000）；③兩組Adr、Cor變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.147和7.959，均P=0.000）。見表8。

表8 兩組不同時間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較 （n=51，±s）

表8 兩組不同時間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較 （n=51，±s）

組別Adr/（ng/L）Cor/（nmol/L）對照組研究組術(shù)前84.21±8.32 83.57±8.71術(shù)后24 h 122.26±17.13 110.19±15.94術(shù)后48 h 108.35±12.94 100.15±11.05術(shù)前232.61±25.81 230.05±23.97術(shù)后24 h 361.85±45.27 324.14±36.83術(shù)后48 h 310.97±34.24 284.82±30.16

2.8 兩組安全性比較

兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.122，P=0.727）。見表9。

表9 兩組安全性比較 [n=51，例（%）]

3 討論

等離子電切術(shù)是治療良性前列腺增生的常用術(shù)式之一，與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相比，等離子電切術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但老年前列腺增生患者術(shù)中對麻醉、手術(shù)耐受性差，其圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)管理依然是臨床面臨的難題[13-15]。前列腺增生患者等離子電切術(shù)中充分鎮(zhèn)靜可減輕患者不良情緒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。腰硬聯(lián)合麻醉是目前國內(nèi)較為常用的椎管內(nèi)麻醉方案之一，不僅起效快，還便于調(diào)整麻醉平面，安全性高，對機(jī)體影響較小[16-18]。右美托咪定是一種短效靜脈麻醉藥物，多用于術(shù)中的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。老年前列腺增生患者等離子電切術(shù)中使用右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉是否可安全、高效地發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果尚缺乏報道。

體溫調(diào)節(jié)是一個復(fù)雜的過程，涉及到大腦下丘腦中的體溫調(diào)節(jié)中樞，右美托咪定可通過改變體溫調(diào)節(jié)中樞的感受性，使其對體溫波動的反應(yīng)變得較為緩和，從而減少老年前列腺增生患者等離子電切術(shù)中寒顫發(fā)生風(fēng)險。右美托咪定可以阻止鈉離子進(jìn)入神經(jīng)纖維，減少神經(jīng)興奮傳遞，抑制神經(jīng)元的興奮活動，使大腦處于鎮(zhèn)靜和放松狀態(tài)，有利于維持患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定、抑制應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定可激活α2腎上腺素能受體，促使細(xì)胞超極化，阻斷疼痛信號傳遞，從而減輕患者圍手術(shù)期疼痛；右美托咪定具有高脂溶性，可快速進(jìn)入外周血液循環(huán)，通過與神經(jīng)元細(xì)胞膜上的G蛋白偶聯(lián)受體相互作用產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)，減輕老年前列腺增生患者等離子電切術(shù)中不適感；右美托咪定能夠改善局部的血流狀態(tài)，有助于降低組織缺血引起的疼痛和不適；右美托咪定可通過擴(kuò)張血管，降低外周阻力。右美托咪定可通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，降低血壓和心率的水平，從而維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[19-22]。筆者認(rèn)為右美托咪定通過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用及血管擴(kuò)張作用、控制血壓和心率等多種機(jī)制，維持老年前列腺增生患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕患者圍手術(shù)期疼痛，并獲取良好鎮(zhèn)靜效果。高勤等[23]研究顯示，右美托咪定可有效穩(wěn)定顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者蘇醒期血流動力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)。ZHANG等[24]研究顯示，右美托咪定可降低剖宮產(chǎn)手術(shù)患者寒顫發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后早期認(rèn)知功能均受到影響，但隨著患者恢復(fù)認(rèn)知功能恢復(fù)，安全性良好。

等離子電切術(shù)是通過高頻電流產(chǎn)生的熱能來切割組織，手術(shù)過程會對老年前列腺增生患者組織器官產(chǎn)生機(jī)械和熱刺激，這種刺激會引起人體交感神經(jīng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)的過度激活，出現(xiàn)不同程度應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)刺激引起的炎癥反應(yīng)會激活免疫細(xì)胞和炎性介質(zhì)的釋放，促使機(jī)體分泌TNF-α、IL-6等促炎因子，導(dǎo)致局部組織的炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，老年前列腺增生患者等離子電切術(shù)中右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)。右美托咪定與μ-阿片受體結(jié)合，激活阿片受體，從而抑制疼痛信號的傳導(dǎo)；通過減輕疼痛刺激，右美托咪定能夠有效減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)；右美托咪定對α2腎上腺素受體的特異性選擇作用可經(jīng)Toll 樣受體4/髓樣區(qū)巨噬細(xì)胞分化因子88/絲裂原活化蛋白激酶信號通路來下調(diào)血清TNF-α、IL-6等炎癥因子的表達(dá)；右美托咪定作用于激動藍(lán)斑內(nèi)、脊髓內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛功效，抑制機(jī)體對疼痛刺激興奮性，抑制患者應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子的釋放[25-28]。本研究結(jié)果表明，右美托咪定通過鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗炎作用，可以有效地減輕老年前列腺增生患者等離子電切術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。XU等[29]研究顯示，右美托咪定可降低肺癌胸腔鏡患者圍手術(shù)期血清炎癥因子水平。馬俊濤等[30]研究顯示，右美托咪定可減輕老年下肢骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，老年前列腺增生患者等離子電切術(shù)中右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜效果顯著，可減輕患者圍手術(shù)期疼痛、炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且安全可靠。本研究為單中心研究，樣本量有限，后期可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步佐證本研究結(jié)論。