楊孟麗，張雪瑩，楊 鑫，李曉芳，張紅偉，樊 騰，馬聞苛，楊明月，高寧寧，王玉淼，郭自偉，殷 婕，岳修勤

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科,河南 衛(wèi)輝 453100)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的常用手術(shù),在股骨頸骨折、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療中發(fā)揮了重要作用,但該手術(shù)創(chuàng)傷大且患者年齡普遍偏高,使手術(shù)風(fēng)險明顯增加,不利于患者術(shù)后恢復(fù),因此,需要更加科學(xué)有效的圍手術(shù)期麻醉管理,方可實現(xiàn)患者治療收益的最大化[1-4]。外科手術(shù)易對患者造成不同程度的疼痛,影響其康復(fù),以往臨床多在術(shù)后給予患者阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療,雖然有一定的緩解疼痛效果,但不良反應(yīng)較為嚴(yán)重,故尋求一種更為安全、有效的鎮(zhèn)痛方式是保證患者預(yù)后良好的關(guān)鍵。艾司氯胺酮屬于較新的麻醉類藥物,與其他靜脈麻醉藥相比,艾司氯胺酮最大的優(yōu)點是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),對患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響小,且不良反應(yīng)輕微,在既往臨床研究中表現(xiàn)出較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗抑郁作用[5-6]。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷相對較大,術(shù)后疼痛往往會影響患者術(shù)后早期功能鍛煉和恢復(fù),目前臨床上多采用阿片類藥物進(jìn)行麻醉,但若劑量過大,患者容易出現(xiàn)一定的血流動力學(xué)不穩(wěn)定甚至呼吸抑制的現(xiàn)象,因此,需要尋找替代麻醉藥品。艾司氯胺酮具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜雙重作用,對于急性疼痛和慢性疼痛均有顯著作用,但其在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉誘導(dǎo)效果尚不明確。因此,本研究觀察了艾司氯胺酮在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用效果,以期為行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年10月至2022年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的60例全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～75歲;(2) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心、肺、肝、腎功能異常者;(2)急診手術(shù)患者;(3)對艾司氯胺酮成分過敏者;(4)伴精神障礙或言語障礙者;(5)手術(shù)時間超過4 h者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組,每組30例。對照組:男13例,女17例;年齡38～74(54.4±10.8)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)22.7～24.5(23.6±0.6) kg·m-2;ASA分級 Ⅰ 級12例, Ⅱ 級18例。觀察組:男14例,女16例;年齡38～74(56.3±9.5)歲;BMI 22.5～24.6(23.7± 0.6) kg·m-2;ASA 分級Ⅰ級9例,Ⅱ級21例。2 組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn),患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

指定1名護(hù)士獨立配制 2.5 g·L-1艾司氯胺酮或安慰劑,然后交給麻醉醫(yī)師,麻醉醫(yī)師不能區(qū)分安慰劑及艾司氯胺酮。麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持全憑靜脈麻醉。2組患者術(shù)前禁食6 h以上,禁飲2 h以上,進(jìn)入手術(shù)室后面罩吸氧,開放靜脈輸液通路,進(jìn)行脈搏血氧飽和度(blood oxygen saturation,SpO2)、無創(chuàng)動脈壓(noninvasive blood pressure,NIBP)和心電監(jiān)測。2組患者均給予常規(guī)誘導(dǎo)方案:面罩預(yù)充氧3 min后靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040300)2.0 mg·kg-1、枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171 )0.4 μg·kg-1,待患者意識消失后靜脈注射順阿曲庫銨 (江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20183042)0.2 mg·kg-1。麻醉誘導(dǎo)時,對照組患者給予安慰劑,觀察組患者給予艾司氯胺酮0.5 mg·kg-1(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193336),誘導(dǎo)3 min后進(jìn)行氣管插管,2組患者均靜脈輸注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030200)0.1～0.3 μg·kg-1·min-1維持麻醉。麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)中患者的生命體征及腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度,維持BIS在40～60;同時調(diào)整麻醉機(jī)呼吸參數(shù),確保術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況追加順阿曲庫胺0.03 mg·kg-1。若平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)波動超過基礎(chǔ)值20%,分別給予麻黃堿(東北制藥公司,國藥準(zhǔn)字H21022412)或烏拉地爾(華裕制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20010587)維持血壓穩(wěn)定。術(shù)畢患者送至麻醉后監(jiān)測治療室(postanesthesia care unit,PACU),接受標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(心電圖、血氧飽和度、血壓和呼吸頻率),護(hù)士每隔5 min評估其意識狀態(tài);待定向力恢復(fù),呼吸頻率>10次·min-1,潮氣量>5 mL·kg-1,則可拔管。2組患者采取相同的術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛方案:舒芬太尼 2 μg·kg-1+鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg(齊魯制藥有限公司 ,國藥準(zhǔn)字H10970065),PICA背景輸注量2 mL·h-1,單次追加劑量1 mL,鎖定時間 15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

由麻醉醫(yī)師記錄患者各指標(biāo)數(shù)據(jù),研究人員完成信息匯總。(1)心率(heart rate,HR)、MAP、脈搏血氧飽和度(blood oxygen saturation,SpO2):記錄2組患者入室后(T0)、麻醉誘導(dǎo)給藥后(T1)、氣管插管后(T2)以及縫合皮膚時(T3) 的HR、MAP和SpO2。(2)麻醉蘇醒時間(停用麻醉藥到拔除氣管導(dǎo)管的時間)、PACU停留時間。(3)鎮(zhèn)靜程度和疼痛程度:分別于術(shù)后2、6、12、24 h時采用Ramasy鎮(zhèn)靜評分和疼痛數(shù)字等級評分(numerical rating scale,NRS)評估患者的鎮(zhèn)靜程度和疼痛程度。Ramasy評分0～6分,1分為鎮(zhèn)靜不足,2～4分為鎮(zhèn)靜良好,5～6分為鎮(zhèn)靜過度;NRS評分0～10分,0分為無疼痛,10分為疼痛劇烈,分值越高代表患者疼痛程度越重。(4)記錄2組患者術(shù)后躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者HR、MAP、SpO2比較

T0、T2、T3時,2組患者的HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ;T1時觀察組患者的HR、MAP顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T0、T1、T2、T3時,2組患者的SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組患者各時間點HR、MAP和SpO2比較Tab.1 Comparison of HR,MAP and SpO2 of patients between the two groups at each time point

2.2 2組患者麻醉蘇醒時間和PACU停留時間比較

2組患者PACU停留時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者麻醉蘇醒時間顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者麻醉蘇醒時間和PACU停留時間比較Tab.2 Comparison of anesthesia recovery time and PACU residence time of patients between the two groups

2.3 2組患者術(shù)后不同時間點Ramasy鎮(zhèn)靜評分和NRS評分比較

觀察組患者術(shù)后2 h時的Ramasy鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組,NRS評分顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6、12、24 h時,2組患者的Ramasy鎮(zhèn)靜評分和NRS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時間點Ramasy鎮(zhèn)靜評分和NRS評分比較Tab.3 Comparison of Ramasy sedation scores and NRS scores of patients between the two groups at different time points after operation

2.4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐2例,躁動1例,呼吸抑制1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%(4/30);觀察組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐1例,躁動1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7% (2/30);2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.741,P>0.05)。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷較大,疼痛較為明顯,使用過多的靜脈麻醉藥物對患者肝腎功能、心肺功能均有可能造成較為顯著的影響,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,所以對手術(shù)麻醉的要求較高。因此,需要在保證麻醉效果的基礎(chǔ)上,盡量降低手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng),以減少對機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響,艾司氯胺酮的藥理作用與外消旋氯胺酮相似,主要包括N-甲基-D-天冬氨酸受體受體、阿片受體、腺苷受體等在內(nèi)的多種受體相互作用,發(fā)揮其強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[5,7]。既往研究發(fā)現(xiàn),行骨科手術(shù)患者在全身麻醉,誘導(dǎo)時應(yīng)用艾司氯胺酮具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[7]。

本研究結(jié)果顯示, T1時觀察組患者的HR、MAP顯著高于對照組,可能與艾司氯胺酮具有興奮交感神經(jīng)、增加HR的作用有關(guān)[8]。在麻醉誘導(dǎo)后2組患者的MAP和HR均出現(xiàn)下降,但觀察組患者在T1、T2、T3時MAP及HR下降幅度相對較小,說明觀察組患者的血流動力學(xué)相對更平穩(wěn)。既往有研究顯示,老年患者麻醉誘導(dǎo)時使用艾司氯胺酮可以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定,這可能有利于患者預(yù)后[9]。對于艾司氯胺酮是否會影響患者術(shù)后蘇醒仍有爭議,李峰[10]研究發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮可使患者的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定,不會對蘇醒時間造成影響,且能減輕術(shù)后疼痛,有效降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。而何睿等[11]研究結(jié)果顯示,艾司氯胺酮可減輕患者術(shù)后疼痛,但會延遲麻醉蘇醒時間,使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定,且安全性較高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),使用艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)可減少行全身麻醉全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的蘇醒時間,且2組患者均未出現(xiàn)恢復(fù)延遲(超過2 h)。關(guān)于艾司氯胺酮對于蘇醒時間影響的不同,分析原因可能與手術(shù)方式不同以及麻醉維持用藥不同有關(guān)。本研究觀察到2組患者SpO2在麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)過程中均維持在正常水平,且2組患者SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;這與患者入室后給予吸氧有關(guān),手術(shù)過程中為了避免缺氧,所有患者在入室后就給予吸氧,艾司氯胺酮具有擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用,對呼吸影響較小,再結(jié)合給予患者吸氧,因此,所有患者術(shù)中SpO2都維持在較高水平。由此推測0.2 mg·kg-1艾司氯胺酮對呼吸無抑制,處于臨床安全范圍內(nèi)。艾司氯胺酮用于麻醉或靜脈自控鎮(zhèn)痛,可改善術(shù)后疼痛[12],且艾司氯胺酮能通過激活阿片系統(tǒng)發(fā)揮抗抑郁作用,亦能通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體活化以降低中樞痛覺敏化,且不會增加不良反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),雖然術(shù)后2、6、12、24 h時觀察組患者的NRS評分均低于對照組,但只在術(shù)后2 h時2組患者的NRS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示術(shù)中使用艾司氯胺酮只能短時間內(nèi)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組患者術(shù)后2 h的Ramasy鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組;而術(shù)后6、12、24 h時,2組患者的Ramasy鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示艾司氯胺酮僅能短時間增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果。本研究中,2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明在麻醉誘導(dǎo)時使用艾司氯胺酮未增加不良反應(yīng),安全性較高。

4 結(jié)論

在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)可縮短患者麻醉蘇醒時間,使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定,減輕術(shù)后疼痛,且安全性較高。