姬利珂，許清玉，崔 艷，羅雨輕，朱瓊杰，郭明好

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,河南 衛(wèi)輝 453100)

腹膜透析作為終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的主要治療方式,逐漸被越來越多的患者采用[1-2]。但腹膜透析患者易出現(xiàn)心力衰竭,且心力衰竭一度成為腹膜透析患者再入院的主要原因之一[3],因此,需及時采取有效措施減少心力衰竭的發(fā)生。沙庫巴曲纈沙坦是全球首個血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI)。有研究證實,ARNI可逆轉(zhuǎn)心力衰竭患者心室重構(gòu)、改善心力衰竭癥狀、降低患者病死率,且安全性良好[4-6]。有研究報道,相較于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB),ARNI在降低血壓、保護腎功能等治療中具有一定的優(yōu)勢[7-8]。盡管目前的研究證明ARNI在心力衰竭的治療中具有重要作用,但這些研究均排除了ESRD患者,主要集中在血液透析患者中,關(guān)于ARNI在ESRD腹膜透析合并心力衰竭患者中的應用研究較少?；诖?在本研究探討了沙庫巴曲纈沙坦治療ESRD合并心力衰竭患者的療效和安全性,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至 2021年9月就診于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院的ESRD合并心力衰竭患者63例為研究對象。病例納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)行持續(xù)不臥床腹膜透析≥1個月;(3)根據(jù)美國紐約心臟病學會(New York Heart Association,NYHA)的分級標準,心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級,有典型的心力衰竭癥狀和體征;(4)既往確診高血壓。排除標準:(1)近期發(fā)生急性冠脈綜合征或急性心力衰竭;(2)透析不規(guī)律、透析導管引流不暢、 透析時間或劑量不足等導致的透析不充分;(3)居家自測血壓偏低,收縮壓(systolic blood pressure,SBP)≤100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)≤60 mm Hg;(4)已知對沙庫巴曲纈沙坦、纈沙坦過敏;(5)惡性腫瘤或嚴重感染性疾病者;(6)基線血清鉀>5.2 mmol·L-1;(7)依從性差者。根據(jù)治療方式將患者分為觀察組(n=32)和對照組(n=31),2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 2組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of patients between the two groups

1.2 治療方法

2組患者均接受持續(xù)性腹膜透析、慢性心力衰竭的常規(guī)治療及其他治療(包括糾正貧血、利尿、降血壓、補鈣、限水、低鹽及優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等)。在此基礎(chǔ)上,觀察組者給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華制藥有限公司,國藥準字HJ20170362),起始劑量 50 mg,口服,每日2次,根據(jù)患者血壓每2～4周倍增1次,最高劑量200 mg。對照組患者給予纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司,國藥準字 H20040217)80 mg,口服,每日1次,根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量,最高劑量160 mg。2種藥物以患者可耐受的最大藥物劑量應用12個月。

1.3 觀察指標

(1)心室功能及心室構(gòu)型指標:治療前后采用彩色多普勒超聲測量患者的心室功能參數(shù)[左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室短軸縮短率(left ventricular fraction shortening,LVFS)、每搏輸出量(stroke volume,SV)、左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)]及心室構(gòu)型參數(shù)[左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVDs)、室間隔厚度(inter ventricular septal thickness,IVS)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPW)]。(2)心功能分級:治療前后采用NYHA分級標準評估2組患者的心功能。(3)SBP、DBP:治療前后測患者SBP和DBP。(4)不良事件:記錄患者治療期間低血壓(SBP<100 mm Hg且DBP<60 mm Hg)、高血鉀(K+≥5.5 mmol·L-1)、肝功能異常丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥40 U·L-1)、心力衰竭再住院(人次數(shù))等不良事件。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者心室功能、心室構(gòu)型參數(shù)比較

治療前2組患者的心室功能、心室構(gòu)型參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組各指標治療前后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者治療后LVEF、LVFS大于治療前,LVDd、LVDs小于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組患者其余指標治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者LVDs小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),2組患者其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

2.2 2組患者治療前后心功能分級比較

治療前和治療后2組患者心功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者治療后心功能分級Ⅳ級患者占比顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),心功能分級Ⅱ～Ⅲ 級患者占比與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者治療前后心功能分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患者治療前后心功能分級比較Tab.3 Comparison of cardiac function grade of patients between the two groups before and after treatment 例(%)

2.3 2組患者治療前后血壓比較

治療前2組患者的SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者治療前后SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者治療后SBP、DBP顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后,觀察組患者的SBP、DBP顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組患者治療前后血壓比較Tab.4 Comparison of blood pressure of patients between the two groups before and after treatment

2.4 2組患者不良事件發(fā)生情況比較

隨訪期間,對照組患者發(fā)生高血鉀1例、肝功能異常2例、心力衰竭再住院4例,不良反應發(fā)生率為22.58%(7/31);觀察組患者發(fā)生低血壓1例、高血鉀3例、肝功能異常3例、心力衰竭再住院7例,不良反應發(fā)生率為43.75%(14/32);2組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.175,P>0.05)。

3 討論

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是臨床常見的一類疾病,根據(jù)2012年流行病學調(diào)查顯示,我國成年人群中CKD的患病率為10.8%[9],而ESRD是各種慢性腎臟病的終末階段,是由多種原因引起的腎臟功能和結(jié)構(gòu)障礙,最終導致內(nèi)分泌功能失調(diào)引起機體的一系列自體中毒癥狀[10]。ESRD其具有并發(fā)癥多、預后差、病死率高等特點。目前,透析是ESRD的主要治療手段,有研究表明腹膜透析較血液透析對機體血流動力學影響更小,有利于保護殘余腎功能,并發(fā)癥少,具有更高的使用安全性[11]。心血管疾病是CKD患者的主要并發(fā)癥和最常見的死亡原因,主要表現(xiàn)為冠狀動脈性疾病和心力衰竭,尤其是進入ESRD階段,因心血管疾病導致的病死率進一步增高,占ESRD死因的50%以上[12],需及時采取有效方法治療。

沙庫巴曲纈沙坦是由沙庫巴曲和纈沙坦按摩爾比1：1組成的單一共晶體。纈沙坦具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用,沙庫巴曲可抑制腦啡肽酶從而調(diào)節(jié)利鈉肽系統(tǒng),能有效降低利鈉肽的降解,增強利鈉肽水平,二者共同作用可擴張血管、降低心臟負荷及抑制心肌肥厚,有效改善心室重構(gòu)[13]。目前沙庫巴曲纈沙坦已被國內(nèi)外多家指南作為治療心力衰竭的Ⅰ類推薦藥物[14]。心室重構(gòu)是心力衰竭進展過程中的重要環(huán)節(jié),并且與預后密切相關(guān)[15],而逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)可能從根本上阻斷心力衰竭的進展、改善心力衰竭結(jié)局。因此《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》明確指出:逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是心力衰竭治療的目標之一[14]。同時有學者報道ESRD患者左心室存在不同程度的重構(gòu)及功能減退[10]。目前,ARNI已被多項研究證實能夠改善心力衰竭患者左心功能、阻礙心室重構(gòu)[5,16],在血液透析患者中有個別研究[17],但在腹膜透析患者中尚缺乏研究資料,其療效和安全性尚未可知。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者在應用沙庫巴曲纈沙坦12個月后,LVEF、LVFS顯著升高,LVDs、LVDd顯著下降,且治療后觀察組LVDs顯著小于對照組,提示沙庫巴曲纈沙坦可改善心室功能,逆轉(zhuǎn)心室肥厚,但觀察組其余指標與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義,這可能與本研究樣本量小、隨訪時間短有關(guān)。

目前,大多數(shù)臨床試驗研究重點為降低心力衰竭患者心血管事件發(fā)生率和病死率,然而,心力衰竭患者也會因為運動能力的嚴重下降,影響生活質(zhì)量。有研究認為,還應將改善心力衰竭患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量作為研究目標[18]。有研究表明,沙庫巴曲纈沙坦對于改善HF患者癥狀是有益的[4,19],但臨床證據(jù)有限。在本研究中,觀察組治療后心功能Ⅳ級患者比例較治療前顯著降低,提示沙庫巴曲纈沙坦可以提高患者心功能分級,改善心力衰竭癥狀。

ESRD患者的高血壓患病率高,治療率也高,但高血壓控制達標率低[20]。ARNI可以通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),增強利鈉肽系統(tǒng)雙通道來發(fā)揮強效降壓作用。目前研究表明,沙庫巴曲纈沙坦降壓效果明顯優(yōu)于ACEI/ARB藥物,有助于幫助ESRD合并高血壓患者降壓達標[21-22]。在本研究中,觀察組治療后SBP、DBP顯著低于治療前,且顯著低于對照組。提示,沙庫巴曲纈沙坦鈉片可降低ESRD合并心力衰竭患者血壓。在本研究隨訪過程中,2組患者不良事件發(fā)生情況相比差異無統(tǒng)計學意義,提示沙庫巴曲纈沙坦安全性良好。

4 結(jié)論

相較于纈沙坦,沙庫巴曲纈沙坦可以更有效改善ESRD合并心力衰竭患者的心室功能,逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),提高心功能分級,降低血壓,且安全性良好。但本研究為非隨機對照的小樣本量研究,結(jié)論具有一定的局限性,且缺乏長期隨訪數(shù)據(jù),因此該研究結(jié)論仍需要多中心、大樣本量、長期的前瞻性隨機對照試驗進行驗證。