華海洋,郭光昕,陳大寬,李正言,詹紅生

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,上海 201203;3.上海滬東醫(yī)院,上海 200129;4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

慢性筋骨病損是指因退行性變、慢性勞損、感受外邪等因素引起的以“筋出槽、骨錯(cuò)縫”為特征的骨傷科常見(jiàn)疾患[1],包括頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎、非特異性頸腰痛等[2]。慢性筋骨病損多起病緩慢,病程常遷延不愈,易于反復(fù)發(fā)作,給患者的生活和工作帶來(lái)很大的困擾[3]。石氏傷科筋骨理論特別重視筋骨與氣血之間的生理病理關(guān)系,認(rèn)為“筋出槽、骨錯(cuò)縫”是慢性筋骨病損的關(guān)鍵病機(jī)。然而,基于該理論探討慢性筋骨病損辨治方法的研究較少。本文以石氏傷科筋骨理論為基礎(chǔ)對(duì)慢性筋骨病損的辨治思路進(jìn)行了探討,以期為此類疾病的治療提供參考。

1 石氏傷科筋骨理論概述

石氏傷科是海派中醫(yī)的一個(gè)重要流派,在臨床診療時(shí)特別重視筋骨及其與氣血之間的生理病理關(guān)系。筋是指具有一定生物力學(xué)性能的纖維組織[4],其外延可涉及肌肉、肌束、肌原纖維、肌纖維、肌絲、肌小節(jié),以及附著于骨或關(guān)節(jié)部位的組織[5]。石氏傷科認(rèn)為,筋骨生理關(guān)系十分密切。正如《雜病源流犀燭》中所述:“筋者也,所以束節(jié)絡(luò)骨,絆肉繃皮,為一身之關(guān)紐,利全體之運(yùn)動(dòng)者也?！苯顚?duì)骨起約束作用,骨對(duì)筋起支撐作用,筋骨相連。二者在結(jié)構(gòu)上密切相連,生理上是密不可分的,相互協(xié)調(diào)、相互依存,共同維系著筋骨之間的動(dòng)態(tài)平衡。《正體類要》曰:“肢體損于外,氣血傷于內(nèi)。”石氏傷科認(rèn)為,雖然病變主要發(fā)生在筋骨,但全身的臟腑氣血也與之一脈相承,密切相關(guān)?！鹅`樞·本藏》記載:“故血和則筋脈流行,營(yíng)復(fù)陰陽(yáng),筋骨堅(jiān)強(qiáng),關(guān)節(jié)清利矣?！倍端貑?wèn)·生氣通天論》中也提到:“骨正筋柔,氣血以流?！边@些經(jīng)典論述概括了筋骨與氣血在生理上相互影響、互為因果的關(guān)系。石氏傷科在氣血理論的基礎(chǔ)上,發(fā)展了筋骨理論,并提出“筋出槽、骨錯(cuò)縫”是慢性筋骨病損的關(guān)鍵病機(jī)。作為石氏傷科第5代學(xué)術(shù)傳承人,詹紅生教授繼承了石氏傷科關(guān)于筋骨的理論,并進(jìn)一步闡述了“筋為骨用、筋主骨從”的學(xué)術(shù)理念。

2 石氏傷科筋骨理論指導(dǎo)下辨析慢性筋骨病損的病機(jī)

慢性筋骨病損的發(fā)生與“筋出槽、骨錯(cuò)縫”密切相關(guān)[6-8]。人們工作、生活、學(xué)習(xí)方式的改變,如長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案工作、缺乏體育鍛煉等,都可能會(huì)傷及筋骨,使關(guān)節(jié)周圍筋的柔順性和協(xié)調(diào)性降低,導(dǎo)致“束骨之力”變得異常,從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)力線偏移,進(jìn)而導(dǎo)致筋骨之間的相對(duì)位置和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂。隨著筋骨結(jié)構(gòu)紊亂的加劇,筋的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重,最終導(dǎo)致筋骨失衡,出現(xiàn)“筋出槽、骨錯(cuò)縫”的現(xiàn)象[9]。外感風(fēng)寒之邪或痰濕瘀等兼邪可使經(jīng)脈不通、絡(luò)脈瘀阻,影響氣血的正常運(yùn)行,導(dǎo)致氣血失調(diào)。隨著年齡增長(zhǎng),肝、脾、腎三臟的功能逐漸衰退,導(dǎo)致筋骨無(wú)法得到充分的滋養(yǎng),從而出現(xiàn)筋疲骨衰的現(xiàn)象。這一現(xiàn)象會(huì)進(jìn)一步破壞筋骨之間的和諧關(guān)系,使之失衡。“筋出槽、骨錯(cuò)縫”會(huì)影響氣血運(yùn)行,加重氣血失調(diào);氣血失調(diào),閉阻不通,則筋骨失養(yǎng)、筋痿骨廢,最終導(dǎo)致筋骨失和;筋骨失和又進(jìn)一步加劇“筋出槽、骨錯(cuò)縫”。“筋出槽、骨錯(cuò)縫”“氣血失調(diào)”“筋骨失和”三者在病理上相互影響,形成惡性循環(huán)。在臨床上,慢性筋骨病損的病機(jī)通常是局部“筋出槽、骨錯(cuò)縫”與整體臟腑氣血失調(diào)并存,二者互為因果。

3 石氏傷科筋骨理論指導(dǎo)下的慢性筋骨病損的治療方法

3.1 理筋合縫,整骨柔筋

“筋出槽、骨錯(cuò)縫”是脊柱手法醫(yī)學(xué)的核心病機(jī)理論,同時(shí)也是手法治療的關(guān)鍵指征[10]。“筋出槽、骨錯(cuò)縫”的首選治療方法應(yīng)以手法為主[11]?！夺t(yī)宗金鑒》言:“手法者,誠(chéng)正骨之首務(wù)哉?！睂?duì)于“筋出槽”,可采用按、撥、揉、推等理筋手法,以松解粘連、舒筋通絡(luò),達(dá)到理筋合縫的目的。對(duì)于“骨錯(cuò)縫”,采用定點(diǎn)定向整骨合縫手法,如頸椎仰臥拔伸法、腰椎側(cè)臥斜扳法、胸椎坐位胸抵端提法等,以整骨柔筋,達(dá)到恢復(fù)頸、胸、腰椎“骨正筋柔”的生理狀態(tài)。整骨與理筋相結(jié)合,使偏歪的關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖位置,從而恢復(fù)脊柱關(guān)節(jié)的內(nèi)外平衡,實(shí)現(xiàn)“筋主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能。

3.2 功法鍛煉,強(qiáng)筋健骨

慢性筋骨病損通常先從“筋”的損傷和病變開始,隨后可能累及骨與關(guān)節(jié)[12]。因此,在診治此類疾病時(shí),應(yīng)重視“筋傷”的識(shí)別與處理。通過(guò)鍛煉“筋”來(lái)增強(qiáng)肌力,從而實(shí)現(xiàn)“束骨”的效果,維持筋骨的力學(xué)平衡[13]。詹紅生教授認(rèn)為,適當(dāng)?shù)淖晕覍?dǎo)引練功是防治慢性筋骨病損的有效方法[14]。石氏傷科汲取了傳統(tǒng)功法八段錦的精華,并結(jié)合現(xiàn)代核心肌群鍛煉方法,創(chuàng)立了運(yùn)肩護(hù)頸功法和強(qiáng)筋功法。這2種功法通過(guò)頸、肩、腰關(guān)節(jié)的張弛結(jié)合活動(dòng),可達(dá)到身心并調(diào)、筋為骨用的效果[15]。手法聯(lián)合運(yùn)肩護(hù)頸功法可有效緩解神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛癥狀,改善頸椎功能,降低頸椎病的復(fù)發(fā)率[16]。強(qiáng)筋功法能夠鍛煉腰腹核心肌群和股四頭肌肌群,進(jìn)而加快局部血液循環(huán),減輕炎癥反應(yīng)[17-18],改善腰椎在各方向的活動(dòng)度[19]。此外,相較于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,強(qiáng)筋功法能更好地增加腰椎前屈肌肉群的力量[13]。

3.3 以痛為腧,舒筋解結(jié)

針刺是治療“筋出槽”的有效手段[20]?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰:“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸。”現(xiàn)代研究已證實(shí)了針刺在治療“筋出槽”方面的療效[21-22],并且該療法已被相關(guān)指南推薦用于治療慢性筋骨病損[23]。長(zhǎng)針斜刺法主要針對(duì)“筋結(jié)”,能夠直接到達(dá)病變靶點(diǎn),使患處產(chǎn)生酸、麻、脹的感覺(jué),從而有助于緩解慢性筋骨病損患者的疼痛等癥狀。在進(jìn)行針刺治療時(shí),遵循“以痛為腧”的原則,通常只需精確選取1個(gè)穴位進(jìn)行針刺。這樣不僅用針數(shù)量較少,而且還能獲得明顯的得氣感,療效也更為顯著。通過(guò)刺激痛點(diǎn)結(jié)節(jié),可以增強(qiáng)局部氣血運(yùn)行,緩解由“筋結(jié)”引起的氣滯血瘀的病理狀態(tài),促進(jìn)骨骼肌結(jié)構(gòu)的恢復(fù),并緩解局部肌肉的痙攣[24]。

3.4 重視外感,兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)

如筋傷夾外感,則先治其表,兼利其筋,表解后,則專治其筋?！端貑?wèn)·舉痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少;客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！焙魇找?易使氣血凝滯,既可導(dǎo)致經(jīng)脈不通而痛,亦可導(dǎo)致氣虛血少不榮而痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“善治者治皮毛?！碑?dāng)慢性筋骨病損伴有風(fēng)寒束表時(shí),應(yīng)先解表,驅(qū)除外邪,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),待表解后再治筋骨。外邪侵襲多與患者營(yíng)衛(wèi)之氣的失調(diào)密切相關(guān)。一旦營(yíng)衛(wèi)之氣恢復(fù)正常運(yùn)行,經(jīng)脈氣血通暢,機(jī)體就能驅(qū)除外邪。因此,臨床治療時(shí)可用桂枝湯加減來(lái)調(diào)和營(yíng)衛(wèi),一旦營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,外邪即可消除[25]。

3.5 調(diào)理肝脾,補(bǔ)腎壯督

慢性筋骨病損多見(jiàn)于中老年人,這與其肝、脾、腎功能減退有關(guān)。此類患者常常出現(xiàn)肝腎虧虛和后天脾胃氣血生成不足的情況。因此,在治療此類疾病時(shí)應(yīng)以“調(diào)脾胃、補(bǔ)益肝腎”為原則。以腎四味(淫羊藿、補(bǔ)骨脂、枸杞子、菟絲子)加減溫補(bǔ)腎之陰陽(yáng),以補(bǔ)先天之本;以四君子湯加減健脾和胃,以養(yǎng)后天之氣;以四物湯加減補(bǔ)養(yǎng)肝血。對(duì)于因少陽(yáng)樞機(jī)不利、肝失條達(dá)而導(dǎo)致的情緒不良甚至心理抑郁的患者,可以采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減來(lái)疏肝解郁。

3.6 化痰除濕,祛瘀通絡(luò)

兼邪理論是石氏傷科獨(dú)具特色的臨證認(rèn)識(shí)[26]。石筱山先生曾言:“其似傷非傷、似損非損,病者,果疑于似傷而來(lái),醫(yī)者,豈能混以為傷而治?！盵27]在治療慢性筋骨病損時(shí),應(yīng)重視“濕”這一兼邪,它常常與風(fēng)、寒、痰、瘀等病邪相合為患。因此,在論治此類疾病時(shí),可采用五苓散加減利水滲濕。對(duì)久痹痰濕瘀阻經(jīng)絡(luò)者,可采用牛蒡子湯加減,佐以土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥化痰除濕、祛瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)。臨床善用蟲類藥為石氏傷科用藥一大特點(diǎn)[2,28]。蟲類藥物被視為血肉有情之品,其性善于走竄,能深入經(jīng)絡(luò),搜剔筋骨中的邪氣,攻剔痼結(jié)的痰瘀[29-30]。對(duì)于久病痹阻經(jīng)絡(luò)者,可采用威靈仙、路路通、海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤等藤類藥通經(jīng)活絡(luò)止痛。

4 小 結(jié)

慢性筋骨病損的主要病機(jī)為“筋出槽、骨錯(cuò)縫”“氣血失調(diào)”“筋骨失和”。因此,治療此類疾病時(shí),應(yīng)遵循“理筋正骨”“調(diào)理氣血”“筋骨和合”的治療原則,采用“理筋合縫,整骨柔筋”“功法鍛煉,強(qiáng)筋健骨”“以痛為腧,舒筋解結(jié)”“重視外感,兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)”等治療方法,以恢復(fù)“筋骨和合”的生理狀態(tài),從而達(dá)到“骨正筋柔、氣血以流”的目的。