謝浩博1,孟祥敏2

(1 臨沂市第三人民醫(yī)院,山東 臨沂 276000;2臨沂市婦幼保健院)

手部致傷原因眾多,導(dǎo)致的手部軟組織缺損也呈現(xiàn)多樣化,其中伴有指動脈損傷的手指軟組織缺損占有較大比例。以往修復(fù)此類創(chuàng)傷先用靜脈血管移植修復(fù)指動脈后,再采用其他多種方式,如鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、掌背動脈皮瓣、逆行指動脈皮瓣、靜脈動脈化皮瓣等修復(fù)[1]。但該類手術(shù)操作繁瑣,術(shù)中需于前臂尺側(cè)切取靜脈血管移植,造成額外瘢痕存留,且增加手術(shù)操作時間。另外,采用腹部帶蒂皮瓣,仍需等待3～4周方能斷蒂,治療周期較長,手術(shù)效果難以達(dá)到患者預(yù)期目標(biāo),患者認(rèn)可度差。因此,采用一種既能夠同時修復(fù)指動脈及手指軟組織缺損又能縮短治療周期的方法就顯得十分必要。本文采用游離尺動脈腕上皮支flow-through皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損患者12例,取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者12例,均為本院2017年1月—2019年12月收治的手指軟組織缺損患者,其中男7例,女5例;年齡18～45歲,平均(23.62±1.12)歲;致傷原因:電鋸傷7例,機(jī)器擠壓傷5例;受傷至入院時間為0.5～9 h,平均(3.51±0.45)h;左手5例,右手7例;損傷部位:示指中節(jié)掌側(cè)2例,中指中節(jié)掌側(cè)3例,背側(cè)3例,環(huán)指中節(jié)背側(cè)2例,掌側(cè)2例;皮膚軟組織缺損范圍為:2.5 cm×1.5 cm～5.5 cm×2.5 cm;合并肌腱損傷5例,合并骨折4例,合并血管損傷12例,合并指神經(jīng)損傷2例。

1.2方法 (1)清創(chuàng)。入院后先行清創(chuàng)術(shù),采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,徹底清除失活及挫傷嚴(yán)重組織,切除創(chuàng)緣約1～1.5 mm皮膚,徹底止血,對合并的指骨骨折分別行骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定,對合并的肌腱損傷行肌腱吻合術(shù)。(2)創(chuàng)面修復(fù)。①皮瓣設(shè)計及受區(qū)準(zhǔn)備:術(shù)前用超聲多普勒探測尺動脈腕上皮支,明確其穿出點及走行,以皮支穿出點為中心設(shè)計皮瓣,以皮支走行設(shè)計軸線[2],皮瓣遠(yuǎn)端達(dá)豌豆骨近端1.0 cm,近端達(dá)腕掌側(cè)橫紋近端10 cm處,兩側(cè)以皮瓣軸線兩側(cè)各約1.5 cm左右,皮瓣切取范圍較清創(chuàng)后皮膚缺損范圍大3～5 mm,于顯微鏡下清創(chuàng)手指,尋及并標(biāo)記指背靜脈及損傷的指動脈遠(yuǎn)近斷端,測量其缺損長度;②皮瓣切取:臂叢神經(jīng)麻醉阻滯下于上臂扎氣囊止血帶(壓力40 kPa,上60 min,松15 min),先于皮瓣尺側(cè)切開皮膚,仔細(xì)分離皮下組織,保護(hù)穿行于皮瓣內(nèi)的淺表靜脈,以術(shù)前多普勒探測的皮支血管走行及穿皮點為指導(dǎo),自信解剖尋及尺動脈腕上皮支,確認(rèn)其皮支進(jìn)入皮瓣,于皮瓣橈側(cè)切開皮膚及皮下組織,自尺側(cè)腕屈肌尺側(cè)分離,游離皮瓣蒂部,僅剩尺動脈腕上皮支及伴行靜脈相連,松止血帶,觀察皮瓣血運良好后,予以皮瓣斷蒂,皮瓣設(shè)計范圍為3.0 cm×1.8 cm～6.0 cm×3.0 cm,皮瓣血管蒂長2.3～4.7 cm,平均(3.73±0.60)cm,供區(qū)創(chuàng)面直接閉合10例,取髂腹股溝區(qū)全厚皮2例;③皮瓣移植:將皮瓣移至受區(qū)于10～20倍手術(shù)顯微鏡下,分別將皮瓣的回流靜脈及尺動脈腕上皮支與標(biāo)記的指背靜脈及指動脈吻合,采用Flow-through方法吻合尺動脈腕上皮支的遠(yuǎn)近端與指動脈遠(yuǎn)近斷端分別吻合,使血管形成通連,使皮瓣達(dá)到生理性供血。(3)術(shù)后處理。術(shù)后按照游離皮瓣術(shù)后常規(guī)處理,采用石膏托外固定患指于功能位,皮瓣部位應(yīng)用烤燈照射、保持溫度達(dá)25～30℃。給予預(yù)防感染、擴(kuò)容、抗凝、解痙、止痛等藥物對癥支持治療。2周拆線,術(shù)后根據(jù)患者不同傷情采取個體化的康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后所有皮瓣均成活,1例出現(xiàn)動脈危象,行血管危象探查為血栓形成,予清除栓子,重新吻合后成活。所有創(chuàng)面均Ⅰ期愈合,供區(qū)創(chuàng)面及植皮均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪時間為6～12個月,平均(9.01±0.30)個月。皮瓣顏色紅潤、質(zhì)地柔軟、外觀良好,無明顯臃腫。末次隨訪時,皮瓣兩點辨別覺達(dá)9～15 mm,平均(11.01±0.40)mm;按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手功能評定試用評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)10例,良2例。腕尺側(cè)供區(qū)僅留線性瘢痕。典型病例見封三圖1。

3 討論

手指軟組織缺損在臨床工作中極為常見,且大多數(shù)伴有血管、神經(jīng)、肌腱以及骨骼損傷。臨床常用修復(fù)手指軟組織缺損的方法有帶蒂皮瓣及游離皮瓣[3]。帶蒂皮瓣有腹部帶蒂皮瓣、掌背動脈及掌背動脈皮支逆行島狀皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣等。腹部皮瓣具有操作簡單、應(yīng)用范圍廣泛、手術(shù)風(fēng)險小等優(yōu)點[4],但該皮瓣治療周期較長,需要二次皮瓣斷蒂,并且遠(yuǎn)期存在皮瓣色素沉著,與周圍皮膚色差大等缺點,患者較難接受。掌背動脈皮瓣及掌背動脈皮支逆行島狀皮瓣切取后會在手掌背側(cè)遺留較長明顯線性疤痕,影響美觀。Soutar等在1983年首次介紹了flow-though皮瓣的概念,該方法在建立皮瓣血供的同時利用皮瓣自帶的血管橋接于受損區(qū)域的主干血管,其動脈的橋接最大程度恢復(fù)了肢體遠(yuǎn)端的供血量,靜脈的橋接也一定程度上防止了靜脈危象的發(fā)生,有利于皮瓣及肢體遠(yuǎn)端的靜脈回流,促進(jìn)肢體消腫。尺動脈腕上皮支皮瓣是張高孟于1989年在解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上設(shè)計發(fā)明,該皮瓣具有供區(qū)血管解剖恒定,管徑與指動脈匹配,便于吻合。尺動脈腕上皮支皮瓣具有深淺兩套回流靜脈,且伴行靜脈有兩條,保證了皮瓣的血液回流[5]。在此基礎(chǔ)上,筆者設(shè)計并采用游離尺動脈腕上皮支皮瓣,并運用flow-though技術(shù),在修復(fù)手指創(chuàng)面的同時將損傷的指動脈一并修復(fù)。

游離尺動脈腕上皮支flow-though皮瓣的優(yōu)缺點[6]。優(yōu)點:①不犧牲尺動脈主干血管,皮瓣供區(qū)血管解剖恒定,成功切取率高;②血管蒂較長,可以有效修復(fù)缺損的指動脈;③尺動脈腕上皮支管徑與指動脈匹配較高,降低吻合難度;④皮膚質(zhì)地較好,遠(yuǎn)期色素沉著輕,色差小;⑤供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或小面積全厚皮,一期閉合,供區(qū)隱蔽;⑥受區(qū)血管保持暢通,最大程度的恢復(fù)生理供血。缺點:①供區(qū)遺留瘢痕影響美觀,對外觀要求較高者不適;②尺側(cè)瘢痕形成,對術(shù)后伏案工作者可能產(chǎn)生不適影響;③皮瓣蒂短,受區(qū)有時需橋接血管;④主干較細(xì),不適于與大血管吻合。注意事項:①術(shù)前需采用超聲多普勒血流探測儀定位,標(biāo)記皮支穿出點,防止有變異或缺失的可能,造成手術(shù)失敗;②術(shù)中盡可能在不完全驅(qū)血狀態(tài)下進(jìn)行,充分暴露手術(shù)視野及解剖關(guān)系;③受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng),勿遺留壞死組織,術(shù)中徹底止血,防止血腫形成造成蒂部受壓[7];④皮瓣切取需冗余設(shè)計,以免受區(qū)覆蓋不全,影響手術(shù)效果;⑤手術(shù)切取層面為深筋膜下間隙,保護(hù)血管交通,也可根據(jù)需要,在手術(shù)顯微鏡下行皮瓣修薄處理。

綜上所述,游離尺動脈腕上皮支flow-though皮瓣修復(fù)小面積手指軟組織缺損具有手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷較小、供區(qū)隱蔽、修復(fù)后手指外形滿意等特點,是一種較理想的修復(fù)手指軟組織缺損的方法。