李爽，劉霽鋒，白鶴，張慶凱，車穎，佟夢縈，尚東

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011，1.普外科，2.超聲介入科

病例

患者女性，86 歲，2023 年10 月7 日因“右上腹痛4 d”收住入院，查體：右上腹壓痛、反跳痛，伴輕度腹肌緊張，Murphy征陽性。急診腹部CT示急性膽囊炎合并膽囊結石、膽總管結石（圖1A）。實驗室檢查：血常規(guī)，白細胞16.44×109/L，中性粒細胞比例占89.7%；降鈣素原24.2 ng/mL；肝功能，谷丙轉氨酶310 IU/L，谷草轉氨酶390 IU/L，堿性磷酸酶196 IU/L，血清γ-谷氨?；D移酶390 IU/L，總膽紅素99.8 μmol/L，結合膽紅素50.3 μmol/L；淀粉酶、脂肪酶正常。既往有高血壓、糖尿病史30余年，日常活動能力差。診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎，膽總管結石，梗阻性黃疸?？紤]患者高齡，心肺功能差，發(fā)病時間大于72 h，膽囊切除、膽道探查手術風險高，向患方交代病情后，決定行超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），術后膽汁引流通暢，腹痛較前明顯緩解，炎癥指標改善，順利出院。患者出院2 d后于家中不明原因自行剪斷PTGD引流管，致引流管斷端完全回縮至體內，僅少量膽汁流出，再次收入院治療。急查腹部CT見引流管斷端位于肋間肌層，距離皮膚約1.5 cm（圖1B）。因PTGD管斷端隨膈肌上下移動，隨時可能牽拉進入腹腔，導致膽瘺，遂決定急診行局麻下腹壁竇道擴創(chuàng)+斷裂引流管取出+PTGD管置入術。我們首先在竇道開口局麻擴創(chuàng)，找到導管斷端，通過斷端向膽囊內注入50 mL生理鹽水，使其與膽囊內的泥沙混合，形成人工膽汁。這一步驟使得膽囊體積增大，在超聲下呈現(xiàn)細密點狀回聲區(qū)，顯影變得清晰（圖1C～1F）。在這種情況下，我們再次置入導絲，采用兩步法重新成功置管（圖1G～1H）。術后予抗感染，補液等對癥治療，病情好轉出院。電話隨訪至今，膽汁流出暢，無腹痛發(fā)作，飲食良好。

圖1 “人工膽汁”技術處理PTGD管斷裂殘留

討論

針對此病例，看似簡單，實際上處理非常棘手?；颊咦孕屑魯郟TGD管，導致導管末端回縮至體內，而導管的豬尾端仍位于膽囊內，造成了“人為膽瘺”。這種狀況相對罕見且處理具有一定的難度：其一，由于導管末端已經退回到肌層，體表竇道開口較小，通過竇道尋找導管斷端變得相當困難；其二，患者膽囊已變小，超聲顯影不清，換管操作困難?；颊吒啐g，伴有多種基礎疾病（高血壓、糖尿?。胰粘Ｐ袆幽芰Σ?，難以承受全麻手術，在此情況下，根據(jù)急性膽囊炎東京指南2018版（TG18），再次行PTGD引流仍是最佳選擇[1-2]。針對這一患者情況，我們首先進行了腹壁竇道擴創(chuàng)術，沿著竇道開口進行十字切開，逐步切開至肌肉層，并采用手指進行反復探查，但未能探及引流管斷端。在操作的過程中，發(fā)現(xiàn)深部有少量膽汁溢出，最終在肌層深部的腹膜外找到了引流管斷端，但整個過程歷時近2 h。隨后，我們進行了換管術，試圖沿斷裂導管置入導絲，并置換新的引流管。然而，由于膽囊內的膽汁逐漸外滲，膽囊變小，超聲顯影不清，沿導絲置管可能導致膽囊穿孔，形成醫(yī)源性膽瘺，進而加重病情，再加上患者高齡、局麻手術、尋找引流管的時間較長，患者煩躁不安，使得整個操作的難度進一步增加。因此，在處理本病例時，需要謹慎權衡手術風險與患者狀況，以采取最合適的操作策略，確?；颊叩陌踩c康復[3]。

近年來，超聲介入技術取得了顯著進展，其中熱消融治療技術顯得尤為重要。在腫瘤位置不良，臨近重要結構或超聲顯示不佳的情況下，通常采用“液體隔離”方法來克服這些困難。例如，通過采用人工胸水技術，向胸腔注入生理鹽水，可以將含氣肺組織移開，特別是在肋膈角內形成一個液體屏障，對位置不良的腫瘤進行消融治療[4-5]?；谝陨铣暯槿爰夹g的原理，受人工胸水啟發(fā)，我們創(chuàng)新性地采用了“人工膽汁”技術，即向斷裂導管注水，生理鹽水與膽汁混合形成人工膽汁，使膽囊充盈，超聲顯影更加清晰，以便后續(xù)操作。我們查閱文獻，“人工膽汁”技術屬于首次報道，通過對病例復盤剖析，總結經驗如下。（1）此種情況臨床較為少見，如PTGD操作由超聲科醫(yī)師完成，遇到導管斷裂殘留往往交由外科醫(yī)生處理。而外科醫(yī)師通常會采用外科手段解決斷管問題，但后續(xù)處理膽囊炎，可能還要等到膽囊張力增高后再次請超聲科協(xié)助行PTGD手術，患者需要做兩次手術，輾轉兩個科室。而我們基于一站式膽胰疾病診療平臺，本中心外科醫(yī)師自己掌握超聲介入技術，對患者診療將更加便捷，通過研讀腹部CT，初步掌握導管位置，進行手術探查，還能有效處理潛在并發(fā)癥，并且可以通過一體化復合雜交手術室搭建的實時影像系統(tǒng)輔助尋找斷裂導管，將明顯縮短手術時間[6]。（2）本病例通過簡單的注水操作，形成人工膽汁后充盈膽囊，可以顯著降低膽囊超聲介入手術難度，值得臨床推廣。

總之，基于一站式膽胰疾病診療平臺，外科醫(yī)師掌握腔鏡技術同時掌握超聲技術，可以對病情及并發(fā)癥充分評估，能夠做到全盤考慮，在有效解決問題的前提下，盡可能將患者的二次創(chuàng)傷和損害降到最低，符合患者利益最大化。