何婷 殷蕾 賀思源 沈婷

屈光不正指眼球的軸長(zhǎng)和光學(xué)效應(yīng)不匹配，主要包括近視、遠(yuǎn)視和散光。未經(jīng)矯正的屈光不正是導(dǎo)致全球失明的第二大原因，其中近視是引起人們極大關(guān)注的屈光不正之一[1-2]。在過(guò)去30 年中，各種程度的近視發(fā)病率在全球范圍內(nèi)迅速增加，特別是在東亞地區(qū)，患病率已經(jīng)達(dá)到了80%，成為了一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3-4]。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，重視小學(xué)生的近視預(yù)防，可緩和全球近視患病率的增加，因此兒童的近視防控是首要任務(wù)[5]。

杭州市小學(xué)視力篩查以學(xué)校為依托，致力于每年為在校兒童進(jìn)行定期視力監(jiān)測(cè)，包括裸眼視力、等效球鏡值以及提供相應(yīng)的健康報(bào)告，指導(dǎo)家長(zhǎng)定期關(guān)注兒童視力變化。學(xué)校視力篩查可及時(shí)了解小學(xué)生的視力變化情況，為制定相關(guān)預(yù)防策略提供科學(xué)依據(jù)[6]。2019 年12 月新型冠狀病毒感染席卷全球，為最大程度減少疫情的傳播，全國(guó)各地學(xué)校于2020年1 月起緊急實(shí)行閉校封控管理，學(xué)生實(shí)施線上教學(xué)活動(dòng)。近距離教學(xué)及電子產(chǎn)品的廣泛使用、室外活動(dòng)的大幅度減少，對(duì)兒童視力產(chǎn)生了極大的影響。在疫情背景下，視力篩查依然按照國(guó)家相關(guān)部門發(fā)布的近視預(yù)防政策有序展開(kāi)。筆者所在團(tuán)隊(duì)自2019 年開(kāi)始，每年對(duì)杭州市超過(guò)20 所學(xué)校的學(xué)生進(jìn)行視力篩查，完整記錄了疫情開(kāi)始前、居家隔離中、逐步回歸校園的整個(gè)視力篩查數(shù)據(jù)。本研究通過(guò)觀察連續(xù)4 年的小學(xué)生近視變化發(fā)展，分析相關(guān)因素和預(yù)防策略對(duì)小學(xué)生近視的影響，為進(jìn)一步完善小學(xué)生近視防控政策提供重要參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采用橫斷面研究，使用分層抽樣的方法進(jìn)行視力篩查，從杭州市拱墅區(qū)、濱江區(qū)、蕭山區(qū)隨機(jī)抽取12 所城鎮(zhèn)地區(qū)學(xué)校和9 所農(nóng)村地區(qū)學(xué)校，共計(jì)21 所小學(xué)；再?gòu)拿克鶎W(xué)校一至六年級(jí)隨機(jī)選擇3～5個(gè)班級(jí)，每個(gè)班級(jí)人數(shù)至少45 名以上；2019 年至2022 年共有34 474 名學(xué)生（68 948 眼）完成視力篩查，其中男生18 092 名，女生16 382 名；年齡6～13歲；2019 年3 566 名，2020 年6 796 名，2021 年9 652名，2022 年14 460 名。另外，一些篩查學(xué)校連續(xù)幾年重復(fù)，部分孩子連續(xù)幾年接受篩查，因此結(jié)果被多次納入。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)[批準(zhǔn)文號(hào)：浙人醫(yī)倫審2022 其他第（412）號(hào)]，所有參與者父母均知情同意。

1.2 視力篩查 篩查前詢問(wèn)家長(zhǎng)和孩子相關(guān)眼部問(wèn)題，排除有弱視、眼部疾病、低劑量阿托品治療以及有明顯眼部外傷的學(xué)生。經(jīng)常性佩戴隱形眼鏡的學(xué)生在篩查當(dāng)日不戴隱形眼鏡。所有學(xué)校至少提前2個(gè)星期會(huì)被告知篩查日期。學(xué)生在篩查過(guò)程中要求摘除框架眼鏡。使用尼德克Ar-1 電腦驗(yàn)光儀獲取驗(yàn)光數(shù)據(jù)（等效球鏡值），至少測(cè)3 次以上取平均值。所有篩查程序由眼科醫(yī)師進(jìn)行。由于新型冠狀病毒感染的暴發(fā)，2019 年后所有檢查人員和學(xué)生在篩查期間都佩戴口罩。所有篩查數(shù)據(jù)由青少年視力檔案系統(tǒng)記錄。近視定義為等效球鏡≤-0.50 D。等效球鏡由球面屈光度加上1/2 柱面屈光度進(jìn)行轉(zhuǎn)換。輕度近視定義為-3.00 D～≤-0.50 D，中度近視定義為-6.00 D～≤-3.00 D，高度近視定于為＜-6.00 D。視力檢查包含雙眼。排除裸眼視力與屈光度嚴(yán)重不匹配的異常數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用R 4.1.3 和R studio 2022.02.1-461 統(tǒng)計(jì)軟件。近視患病率組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等效球鏡值采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni 校正的Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童篩查屈光度異常情況 篩查發(fā)現(xiàn)所有小學(xué)生中有106 名兒童至少1 只眼的屈光度＜-8.00 D，35名兒童的雙眼屈光度均＜-8.00 D，1 名兒童的雙眼屈光度＞+8.00 D。

2.2 2019 年至2022 年小學(xué)生近視患病率比較 將小學(xué)生以年級(jí)進(jìn)行分組，2019 年初始階段，近視患病率隨著年級(jí)增加且近視患病率整體偏高。其中在2019年至2020 年篩查中，所有年級(jí)組的近視患病率均有大幅上升；2020 年至2022 年近視患病率出現(xiàn)下降趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 2019年至2022年小學(xué)生近視患病率比較

2.3 2019 年至2022 年小學(xué)生等效球鏡值分布情況2019 年至2022 年，一年級(jí)和二年級(jí)的等效球鏡值基本保持在-0.50 D 以內(nèi)，三年級(jí)開(kāi)始出現(xiàn)輕度近視，四年級(jí)至六年級(jí)等效球鏡值隨著年級(jí)增高而增高，六年級(jí)學(xué)生的雙眼等效球鏡值均＞-1.50 D。所有年級(jí)組2019 年至2020 年等效球鏡值整體下降，2020 年開(kāi)始回升，2022 年基本恢復(fù)至2019 年相同水平。一、二年級(jí)學(xué)生在2019 年至2022 年的整體變化幅度明顯，其中2019 年與此后年份等效球鏡值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。三年級(jí)以后的學(xué)生整體變化幅度與一、二年級(jí)學(xué)生相比較小，其中三年級(jí)學(xué)生2019 年的等效球鏡值與2021 年、四年級(jí)學(xué)生2019 年的等效球鏡值與2022 年、六年級(jí)學(xué)生2019 年的等效球鏡值與2022 年比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2 和圖1。

圖1 2019 年至2022 年小學(xué)生等效球鏡值整體分布圖

表2 2019年至2022年小學(xué)生等效球鏡值分布情況（D）

2.4 2019 年至2022 年不同年齡及性別小學(xué)生等效球鏡值趨勢(shì)變化情況 所有學(xué)生右眼等效球鏡值比左眼低，男生的等效球鏡值比女生低。隨著年級(jí)的增長(zhǎng)，女生等效球鏡值降低，偶爾會(huì)低于男生，見(jiàn)圖2。

圖2 2019 年至2022 年不同年齡及性別小學(xué)生等效球鏡趨勢(shì)變化分情況

3 討論

遺傳和環(huán)境因素都會(huì)導(dǎo)致近視，但目前近視患病率的變化主要取決于環(huán)境因素，包括與視力相關(guān)的行為活動(dòng)，如戶外活動(dòng)時(shí)間、用眼習(xí)慣和近距離用眼等[7-8]。新型冠狀病毒感染疫情下的封控政策，導(dǎo)致小學(xué)生戶外活動(dòng)大幅度減少，使用電子屏幕時(shí)間增加[9]。本研究通過(guò)近視篩查，觀察小學(xué)生在新型冠狀病毒感染疫情背景下的視力變化情況，為兒童近視防控的發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示年級(jí)越高，學(xué)生近視患病率越高，這可能與學(xué)習(xí)強(qiáng)度和睡眠時(shí)間有關(guān)[10-11]。隨著年級(jí)增長(zhǎng)，學(xué)生的學(xué)習(xí)強(qiáng)度增加，導(dǎo)致用眼強(qiáng)度增加，同時(shí)睡眠時(shí)間也相應(yīng)減少。為避免學(xué)生受新型冠狀病毒影響，杭州市政府于2020 年1 至5 月采取閉校封控管理，所有學(xué)生居家進(jìn)行線上教學(xué)活動(dòng)，后逐步回歸校園。本研究發(fā)現(xiàn)2019 年至2020 年所有年級(jí)組的近視患病率均有大幅上升，這與Hu 等[12]的結(jié)果相符，他們報(bào)道新型冠狀病毒感染暴發(fā)后，學(xué)生隔離期間，廣州12 所小學(xué)一、二年級(jí)學(xué)生近視患病率較前一年增加了2 倍。研究證明學(xué)生居家隔離背景下，戶外活動(dòng)及電子屏幕使用時(shí)間對(duì)近視進(jìn)展產(chǎn)生影響[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生年級(jí)越高，近視程度越深。這與近視進(jìn)展的一般規(guī)律相符合，這是由于眼軸增長(zhǎng)是不可逆的[15-16]。另外，本研究結(jié)果顯示所有年級(jí)學(xué)生均發(fā)生近視變化情況，其中一、二年級(jí)學(xué)生近視變化幅度大。中國(guó)一項(xiàng)大型屈光大數(shù)據(jù)研究表明近視發(fā)病年齡為（7.47±1.67）歲，而5～11 歲是近視進(jìn)展快速的階段，而后基本趨于穩(wěn)定[17]，與本研究基本相吻合。這可能與用眼習(xí)慣的形成有關(guān)，低年級(jí)小學(xué)生剛進(jìn)入校園生活，還未形成良好的用眼習(xí)慣，居家隔離期間，由于父母的管控不到位，可能對(duì)他們的視力變化影響更大[18-19]。本研究還觀察到男生視力比女生好，左眼視力比右眼好，這與之前的研究基本一致[20]。目前的研究表明近視的性別差異可能與眼睛的生長(zhǎng)發(fā)育與行為習(xí)慣有關(guān)，比如男生更愿意戶外活動(dòng)等，但仍然只是推測(cè)[21-22]。而眼別的差異則可能與優(yōu)勢(shì)眼有關(guān)，人們?nèi)粘Ｉ罡嗔?xí)慣使用優(yōu)勢(shì)眼，使得其近視程度比對(duì)側(cè)眼更深，有研究表明76%研究參與者的右眼為優(yōu)勢(shì)眼[23-24]。

目前我國(guó)乃至全世界的兒童青少年近視問(wèn)題日益嚴(yán)重，已成為一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，近視防控迫在眉睫。國(guó)家教育部和國(guó)家衛(wèi)健委等多項(xiàng)部門于2018 年聯(lián)合發(fā)布《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》的通知[25]。低年級(jí)小學(xué)生是孩子視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期，家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)尤其重視孩子早期視力保護(hù)與健康，及時(shí)預(yù)防和控制近視的發(fā)生與發(fā)展。Li 等[19]通過(guò)社交媒體平臺(tái)以學(xué)校為單位，每周進(jìn)行家庭健康教育，提高家長(zhǎng)防控意識(shí)，結(jié)果表明干預(yù)組2 年的近視累積發(fā)病率有所減少。繼續(xù)高效實(shí)施學(xué)校視力篩查對(duì)近視防控策略的制定至關(guān)重要，準(zhǔn)確且大規(guī)模的視力篩查為近視防控策略的有效性提供重要科學(xué)依據(jù)。

本研究是一項(xiàng)以學(xué)校為基礎(chǔ)的大型研究，并且開(kāi)展了連續(xù)4 年的長(zhǎng)期調(diào)查，提供了學(xué)生近視患病率情況，包含了由于新型冠狀病毒感染疫情導(dǎo)致封校及后續(xù)全面解封的整個(gè)過(guò)程。目前已有的研究中，未觀察疫情后兒童視力變化情況。但本研究也存在一些局限性，首先本研究是一項(xiàng)橫斷面研究，其次在數(shù)據(jù)采集時(shí)未采用睫狀肌麻痹驗(yàn)光，可能會(huì)使結(jié)果有所偏差，但好在本研究結(jié)果與先前的研究相符合[26-28]。另外因近視篩查人數(shù)較多，測(cè)量的眼球生物參數(shù)，如眼軸長(zhǎng)度和角膜曲率，缺失值較多，在本研究中未參與使用。后續(xù)的研究將設(shè)計(jì)長(zhǎng)期的縱向研究并結(jié)合眼球生物參數(shù)，更全面的研究?jī)和暳ψ兓闆r。

綜上所述，小學(xué)生處于生長(zhǎng)發(fā)育及用眼習(xí)慣關(guān)鍵時(shí)期，有效的近視防控策略對(duì)小學(xué)生視力進(jìn)展影響非常關(guān)鍵。戶外活動(dòng)時(shí)間的增加、屏幕使用時(shí)間的減少以及良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣對(duì)兒童近視患病率的降低具有一定影響。學(xué)校視力篩查工作對(duì)于小學(xué)生近視防控尤為重要，準(zhǔn)確和大范圍的學(xué)生視力篩查可及時(shí)反映學(xué)生近視情況，為近視防控策略的實(shí)施效果和繼續(xù)完善提供重要科學(xué)依據(jù)。