田君健,李 婷,趙 俊,李志剛

北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,北京 100029

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome,IBS)是一種常見的功能性胃腸病。全球發(fā)病率在4.6%～9.0%[1]。根據(jù)其主要排便特征,可分為腹瀉型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不確定型(IBS-U)[2]?；颊邥霈F(xiàn)腹部不適伴有排便習(xí)慣的改變[3],同時會嚴(yán)重降低生活質(zhì)量,降低工作效率[4],并且增加醫(yī)療支出[5]。

IBS的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。因此,藥物治療多為對癥療法,治療效果常難以使患者滿意[6]。

多項系統(tǒng)評價指出針灸可以改善IBS患者的癥狀及生活質(zhì)量[7-10]。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)的選穴研究有重復(fù)性,不具有規(guī)律性,且臨床研究的療效差異較大,影響了臨床研究的可信性和規(guī)范性。針灸作為IBS的非藥物療法之一,腧穴配伍是影響針灸療效的關(guān)鍵所在,合理的配伍理論可以起到協(xié)同作用,產(chǎn)生更佳的治療效果,而不恰當(dāng)?shù)难ㄎ慌湮闀绊懐熜Щ蜓娱L治療周期,甚至造成不良反應(yīng)。王華等研究表明[11],針對消化系統(tǒng)疾病,針刺合募配穴、俞募配穴等對穴配伍療效較單穴更具優(yōu)勢,可發(fā)揮協(xié)同增效的作用,應(yīng)用較廣[12-13]。合募及俞募配伍的主治功效相近,下合穴位于四肢末端,在經(jīng)絡(luò)循行上與胃腸相連,而俞穴和募穴均位于軀干部,處于所屬臟腑的同神經(jīng)脊髓節(jié)段。說明腧穴所處部位與主治相關(guān),位于內(nèi)臟同神經(jīng)節(jié)段的腧穴相互組合,或者與位于四肢且經(jīng)絡(luò)循行經(jīng)過病變臟腑的特定穴,恰當(dāng)對穴配伍具有協(xié)同作用,發(fā)揮針灸治療的最大效應(yīng)[14]。對穴配伍多基于傳統(tǒng)配伍理論研究,研究成果以及認(rèn)識較為豐富,而多穴配伍的研究仍然是個難點,多個腧穴配伍產(chǎn)生的協(xié)同或拮抗效應(yīng),對臨床療效有重要影響[15],而以上的認(rèn)識或許有助于探究多穴配伍的思路。

筆者從文獻(xiàn)中歸納總結(jié)后,認(rèn)為腧穴配伍思路具有隱藏的規(guī)律性以及合理的思路。即,基于腧穴的主治原則,選取疾病相關(guān)的特異性腧穴,結(jié)合相應(yīng)的共效穴,在針灸雙向調(diào)節(jié)機(jī)能的效應(yīng)下,充分發(fā)揮“多穴共效,協(xié)同增效”的目的。

筆者以常見的功能性胃腸病-IBS為切入點,歸納疾病常用穴,探究本病常用腧穴的特性以及共性,在課題組配伍思路指導(dǎo)下,從臨床角度探究合理的穴位配伍組合,以期達(dá)到多穴配伍、協(xié)同增效的目的,為研究疾病穴位配伍提供思路。

1 腧穴的特異性

1.1 IBS特異性腧穴

文獻(xiàn)研究顯示天樞、上巨虛、足三里與大腸俞等穴位是功能性胃腸病以及針刺治療IBS-D最常用的穴位[19-20]。同時,IBS患者的這些腧穴疼痛閾值較健康人降低,表現(xiàn)為敏化態(tài)腧穴[21]。

IBS患者的常用穴位,如大腸經(jīng)原穴合谷、募穴天樞、下合穴上巨虛、背俞穴大腸俞穴、胃經(jīng)合穴足三里、背俞穴胃俞、內(nèi)關(guān)、太沖及三陰交的疼痛閾值明顯低于正常組[21]。漆學(xué)智等[22-23]觀察到功能性腸病患者足三里、上巨虛與下巨虛等穴位出現(xiàn)壓痛閾值下降和敏化面積擴(kuò)大現(xiàn)象。

對于不同的疾病,敏化的腧穴不同,且針刺敏化穴位的療效優(yōu)于非敏化穴位。電針敏化穴“大腸俞”可有效降低IBS-D大鼠Bristol糞便性狀評分、稀便率以及腹瀉指數(shù),而非敏化穴位“心俞”無明顯改善[24]。敏化是一個動態(tài)變化的過程,穴位的敏化程度與病情變化密切相關(guān),研究發(fā)現(xiàn)針刺IBS治療癥狀改善的同時,腧穴的痛閾值也較治療前明顯升高[25],從而降低了腧穴的敏化程度。腧穴的敏化現(xiàn)象以及程度為臨床選穴提供依據(jù)。

1.2 頭面和軀干部以及四肢腧穴的主治特性

腧穴作用范圍既有選擇性調(diào)節(jié)又具有整體性泛調(diào)節(jié),然而軀干與四肢的腧穴各有特點及優(yōu)勢。軀體部腧穴與其部位的所屬脊髓神經(jīng)節(jié)段密切相關(guān),可以引起軀體-交感反射,其選擇性調(diào)節(jié)為其特異性效應(yīng)。而四肢尤其是下肢腧穴的特異性與所屬經(jīng)絡(luò)循行相關(guān),可以調(diào)節(jié)迷走副交感神經(jīng),其局部-整體的泛調(diào)節(jié)作用比較明顯。

軀干部的腧穴,既有選擇性調(diào)節(jié)又具有整體性泛調(diào)節(jié),其特異性表現(xiàn)在選擇性調(diào)節(jié),所在部位可以引起該脊髓神經(jīng)節(jié)段及相鄰1～2個節(jié)段的脊髓整合與反射,進(jìn)而調(diào)控交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動。所以發(fā)生內(nèi)臟疾病時,也可以引起體表敏化關(guān)聯(lián),以該臟腑脊髓神經(jīng)節(jié)段附近,大致5個節(jié)段范圍出現(xiàn)敏化點/區(qū)的可能[16]。研究表明四肢的腧穴,特別是下肢腰4(L4)以下皮節(jié)區(qū)腧穴,該區(qū)因“脊髓側(cè)柱交感節(jié)前神經(jīng)元空缺”而不能引發(fā)節(jié)段性 “軀體-交感反射”,但可能通過脊髓上中樞引起系統(tǒng)性自主神經(jīng)活動的改變,優(yōu)勢地興奮迷走神經(jīng)系統(tǒng),引起神經(jīng)內(nèi)分泌免疫等途徑發(fā)生局部整體的泛調(diào)節(jié)[26]。理論上任何穴位均有不同程度的整體效應(yīng),選穴似乎對泛調(diào)節(jié)意義不大。但是,傳統(tǒng)針灸的經(jīng)驗表明,四肢末端(肘膝以下)穴位的整體調(diào)節(jié)作用較強(qiáng)[16]。同時,內(nèi)臟疾病可以通過所循行經(jīng)脈的四肢末端腧穴調(diào)節(jié),不同經(jīng)絡(luò)循行有其特異性,所以四肢腧穴主治不同[18]。

1.2.1 軀干部腧穴主治與其部位所屬脊髓神經(jīng)節(jié)段相關(guān) 軀干部的腧穴因處于不同的內(nèi)臟脊髓神經(jīng)節(jié)段,其主治有所不同,具有選擇性優(yōu)勢,腧穴若在同神經(jīng)節(jié)段,其主治作用相似[16]。

研究顯示,軀干部穴位具有神經(jīng)節(jié)段性規(guī)律。IBS的病位在大腸,大腸的神經(jīng)節(jié)段分布為胸10～腰3(T10～L3)以及骶叢,處于該神經(jīng)節(jié)段投射區(qū)域的腧穴,被刺激可引起脊髓反射,進(jìn)而調(diào)節(jié)大腸功能活動。天樞的神經(jīng)節(jié)段為T10,大腸俞的節(jié)段分布為L3,天樞與大腸俞的刺激均可以投射到大腸的接受范圍[27]。

從一名大學(xué)畢業(yè)生到田園創(chuàng)客，從農(nóng)資店長到合作社理事長，又從農(nóng)場經(jīng)理到“正陽?！贝蛩巿F(tuán)隊隊長，牛超憑著一股“牛勁兒”和 “牛脾氣”，扎根田園，不懈努力，帶領(lǐng)“正陽?！眻F(tuán)隊自主研發(fā)農(nóng)機(jī)植保設(shè)備，與廣西田園植保公司聯(lián)盟，在正陽成立“正陽?！泵癖脖７?wù)隊136個，分別與全縣60多家農(nóng)機(jī)合作社、60家家庭農(nóng)場、60家種糧大戶簽訂了農(nóng)藥統(tǒng)防統(tǒng)治和莊稼植保托管合同，植保面積達(dá)100萬畝，每年勞務(wù)收入近300萬元。牛超被當(dāng)?shù)剞r(nóng)民稱贊為追夢田園創(chuàng)業(yè)的“植保達(dá)人”和“正陽牛人”。

不同神經(jīng)節(jié)段穴位發(fā)揮不同的作用,如大腸俞或天樞與印堂穴。針刺大腸俞可以使IBS-D結(jié)腸肌層多巴胺D2受體的表達(dá)升高,降低了腸道收縮個數(shù)以及峰值,并改善排便性狀,且優(yōu)于印堂穴[28]。辣椒素受體(Transient receptor potential vanilloid 1,TRPV 1)可以被傷害性激活,參與痛敏反應(yīng)。通過電針I(yè)BS大鼠天樞穴可以較印堂穴更顯著地降低結(jié)腸TRPV 1免疫反應(yīng)物陽性表達(dá),更有效地改善腹痛,而印堂穴在緩解抑郁樣情緒方面更有優(yōu)勢[29]。同/近神經(jīng)節(jié)段發(fā)揮的作用相似,如天樞、大腸俞。大腸俞與天樞均可以延長收縮波潛伏期,減少收縮波,改善內(nèi)臟敏感性[30]。

1.2.2 四肢末端腧穴的主治與所屬經(jīng)絡(luò)循行相關(guān) 四肢末端的穴位選取以經(jīng)絡(luò)循行為依據(jù),四肢的穴位發(fā)揮泛調(diào)節(jié)的整體性作用,不過也因所屬經(jīng)絡(luò)不同,作用具有差異性。

屬于不同經(jīng)絡(luò)的特定穴位足三里、內(nèi)關(guān)與太沖比較,發(fā)現(xiàn)針刺足三里較內(nèi)關(guān)、太沖可以更顯著地降低IBS-D大鼠模型致炎因子白細(xì)胞介素-1β和5-HT,增加抑炎因子白細(xì)胞介素-10和分泌型免疫球蛋白A,降低大鼠糞便含水量,減少腸道蠕動頻率,減輕炎癥,修復(fù)腸道超微結(jié)構(gòu),增強(qiáng)免疫力[31]。手足陽明經(jīng)在經(jīng)絡(luò)循行上均與胃腸相關(guān),屬不同經(jīng)絡(luò)的穴位發(fā)揮的作用可能也有一定的差異性。對于IBS,針刺足陽明胃經(jīng)合穴足三里,發(fā)揮的局部整體作用明顯優(yōu)于手陽明經(jīng)合穴合谷。對于IBS模型大鼠,針灸足三里穴較合谷穴更顯著地降低結(jié)腸肌層5-HT(3A)受體表達(dá),改善腸道動力,延長腹部收縮潛伏期,明顯減少收縮波數(shù),降低大便Bristol評分[32]。電針足三里穴可以調(diào)節(jié)血液中生長抑素水平,并明顯改善內(nèi)臟敏感性,而電針合谷穴未見明顯變化[33]。這也為臨床中針灸治療IBS選取足陽明胃經(jīng)的足三里穴提供了依據(jù)。

腧穴的特異性為疾病選穴提供了指導(dǎo)原則,在理解神經(jīng)生物學(xué)的原理、參照病變臟腑及部位和脊髓神經(jīng)節(jié)段以及經(jīng)絡(luò)循行的基礎(chǔ)上,可以有針對性地選擇穴位,有助于提高臨床療效的特異性。

2 腧穴的共效性

腧穴的作用有特異性,也有共效性。不同腧穴針對于某一疾病可以發(fā)揮相似的功效,且多穴配伍可以增強(qiáng)療效,這些穴位多數(shù)位于軀干屬于同/近脊髓神經(jīng)節(jié)段,或者位于四肢末端屬于同一經(jīng)絡(luò)循行。軀干與四肢的腧穴配伍發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)與針灸的雙向調(diào)衡作用相關(guān)[16]。

2.1 同/近神經(jīng)節(jié)段的穴位

同/近神經(jīng)節(jié)段的穴位可以通過脊髓交感系統(tǒng)以及整體效應(yīng)改善疾病。IBS病位在大腸,天樞、大腸俞穴處于屬于同/近神經(jīng)節(jié)段。電針I(yè)BS-D大鼠模型天樞、大腸俞,腧穴刺激可能通過刺激脊髓交感反射,興奮交感神經(jīng),降低腸嗜鉻細(xì)胞數(shù)量、結(jié)腸5-HT含量,改善胃腸運動、糞便性狀[34]。針刺俞募配伍天樞穴、大腸俞可以有效改善IBS患者腹痛、腹脹、腹痛發(fā)生時間、糞便性狀[35]與周排便次數(shù)[36-37]。

2.2 同一條經(jīng)絡(luò)的四肢末端穴位

屬于同一條經(jīng)絡(luò)的四肢末端的穴位,特別是下肢L4以下皮節(jié)區(qū)腧穴,可以通過調(diào)節(jié)脊髓上中樞引起神經(jīng)內(nèi)分泌免疫等途徑的局部-整體效應(yīng)改善疾病。

足三里與上巨虛穴位于四肢末端,屬于足陽明胃經(jīng),電針足三里、上巨虛可能通過調(diào)節(jié)脊髓上中樞,引起系統(tǒng)性自主神經(jīng)活動,減少IBS模型大鼠大腦的延髓頭端腹內(nèi)側(cè)內(nèi)的多個核團(tuán)神經(jīng)元數(shù)量,特別是減少大中縫核中原癌基因蛋白c-fos和N-甲基-D-天冬氨酸受體1(N-methyl-D-aspartate receptor1,NMDAR1/NR1)表達(dá)[38],降低大腦神經(jīng)元興奮性,發(fā)揮中樞下行感覺抑制,進(jìn)而下調(diào)脊髓背角中c-fos 的表達(dá),降低神經(jīng)元,降低神經(jīng)元興奮性[39],降低脊髓水平的NMDA 的 NR2B 亞基表達(dá)[40],下調(diào)慢性內(nèi)臟超敏反應(yīng)的大鼠模型腰骶脊髓(L4～5節(jié)段)NMDA受體磷酸化[41],降低受傷害性神經(jīng)過度興奮性,抑制神經(jīng)敏化,調(diào)控內(nèi)臟敏感性,降低腹部退縮反射評分。

2.3 軀干與四肢的特異性穴位配伍發(fā)揮效應(yīng)

軀干與四肢末端穴位配伍,如位于腹部的天樞配伍下肢的上巨虛穴同時發(fā)揮相應(yīng)脊髓神經(jīng)節(jié)段選擇性調(diào)節(jié)以及整體泛調(diào)節(jié)。

電針I(yè)BS大鼠“合募”配穴上巨虛和天樞,可以發(fā)揮脊髓交感反射,通過降低結(jié)腸和脊髓中的P2X4受體免疫反應(yīng)性[42],下調(diào)結(jié)腸及腰骶段背根神經(jīng)節(jié)中P2X3受體表達(dá)水平[43],降低背根神經(jīng)節(jié)P2X2和P2X3受體的表達(dá)[44],抑制上行傳導(dǎo),抑制中樞敏化,降低大鼠腹部退縮反射評分,改善內(nèi)臟敏感性;不僅如此,電針合募穴可以在中樞水平,如前額葉皮層和前扣帶皮層,下調(diào)P2X3受體的表達(dá),發(fā)揮中樞性泛調(diào)節(jié),下行感覺抑制神經(jīng)興奮性,緩解內(nèi)臟感覺高敏[45];并調(diào)節(jié)腦腸軸以及腦腸肽,下調(diào)IBS模型大鼠下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放激素、結(jié)腸P物質(zhì)的表達(dá),減少結(jié)腸黏膜MC數(shù)量[46],進(jìn)而可能降低MC脫顆粒比例,相對減少活性介質(zhì)的釋放,改善胃腸動力和內(nèi)臟敏感性。

2.4 針灸的雙向調(diào)衡效應(yīng)

腧穴如何在發(fā)揮特異性的同時,使多個共效腧穴發(fā)揮協(xié)同效應(yīng),關(guān)鍵在于針灸的雙向性調(diào)衡機(jī)能發(fā)揮作用[16]。自動調(diào)衡機(jī)能有兩個特點:①呈“趨病性調(diào)節(jié)”。在疾病狀態(tài)下,針灸可以自動聚焦般調(diào)節(jié)機(jī)體中失衡的系統(tǒng),而不影響未失常的系統(tǒng)。②雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)。針灸可以根據(jù)失衡系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)不同,上調(diào)或下調(diào)交感/副交感輸出以糾正效應(yīng)器功能的偏離,促進(jìn)系統(tǒng)機(jī)能恢復(fù)平衡[16]。相同穴位接受相同參數(shù)刺激可以因失常系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)而呈現(xiàn)不同調(diào)節(jié)效應(yīng)。

IBS-D以腹瀉腹痛為主要癥狀,胃腸運動功能處于迷走神經(jīng)亢進(jìn)狀態(tài)。軀干部的腧穴興奮交感神經(jīng)抑制胃腸運動功能,有利于改善癥狀,而四肢末端腧穴以激活副交感神經(jīng)系統(tǒng)為主,如何調(diào)節(jié)胃腸運動,又如何與軀干部的腧穴相互協(xié)調(diào),各司其職,達(dá)到協(xié)同增效作用,這就涉及針灸調(diào)節(jié)方式的獨特性,對臟器功能的雙向性調(diào)衡效應(yīng)。迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)是相互協(xié)調(diào)的,彼此制約從而維持平衡功能狀態(tài)。針灸治療迷走神經(jīng)偏亢的疾病,可以通過降低迷走神經(jīng)興奮性,相對興奮交感神經(jīng),改善胃腸功能進(jìn)而治療腹瀉,而這種效應(yīng)機(jī)制仍值得深入探究。

綜上所述,以文獻(xiàn)研究為起點,歸納總結(jié)了IBS多穴配伍思路和規(guī)律,認(rèn)為對于針刺治療IBS應(yīng)基于疾病臨床常用的敏化腧穴,以主治為原則:軀干部選擇與腸道神經(jīng)支配同神經(jīng)節(jié)段的腧穴,如天樞;四肢末端部尤其下肢遵循經(jīng)絡(luò)循行,選擇足陽明經(jīng)的特定穴[18],如上巨虛、足三里;在充分發(fā)揮針灸的雙向調(diào)衡機(jī)能的作用下,可能發(fā)揮協(xié)同作用。IBS患者常伴有焦慮抑郁情緒,改善負(fù)性情緒有利于改善疾病,針刺內(nèi)關(guān)穴特異性刺激心臟功能,調(diào)節(jié)心神,降低精神緊張,配伍內(nèi)關(guān)有利于疾病的康復(fù)。

3 討論

IBS是常見的功能性胃腸病,患者常被腹痛以及排便的頻率或性狀等情況所困擾,造成日常生活質(zhì)量下降,注意力下降、工作效率降低以及社會經(jīng)濟(jì)的損失。IBS常伴有焦慮抑郁情緒,負(fù)性情緒與癥狀嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān),伴有負(fù)性情緒的患者癥狀的感受相對明顯。

針灸是治療IBS的有效措施之一[47],穴位是針灸治療疾病的處方,腧穴選取是影響療效的關(guān)鍵要素之一,多個穴位的合理組合可能發(fā)揮協(xié)同作用,增加療效,不合理的組合可能會發(fā)揮拮抗作用,影響療效。因此,理論上來說,針灸療效因不同穴位配伍而有主治的差異與療效的側(cè)重。

IBS是常見的功能性胃腸病,天樞、上巨虛、足三里與內(nèi)關(guān)穴均是其特異性敏化腧穴[21-23],且各有特性。天樞、上巨虛“合募”配伍臨床療效顯著,在合募配伍基礎(chǔ)上依據(jù)課題配伍思路增選共效穴足三里。足三里與大腸的下合穴上巨虛,同位于四肢末端,同屬足陽明胃經(jīng),且是本病常見的敏化穴位,天樞在發(fā)揮選擇性作用的同時,與上巨虛和足三里對本病發(fā)揮著整體性作用。治療本病天樞、上巨虛及足三里三穴配伍出現(xiàn)頻率最高[48]。針刺天樞、足三里與上巨虛穴改善IBS-D的總有效率與口服匹維溴銨片相近[49]。

臨床上常配伍內(nèi)關(guān)穴治療胃腸疾病,內(nèi)關(guān)位于四肢末端,與上巨虛屬于不同的經(jīng)絡(luò),但能表現(xiàn)出優(yōu)于身體其他節(jié)段穴位所產(chǎn)生的效應(yīng),也可以發(fā)揮整體性效果,且可以有效的調(diào)節(jié)交感/副交感的平衡[50],且針刺內(nèi)關(guān)刺激心臟,調(diào)節(jié)心神,降低精神緊張,改善負(fù)性情緒,有利于疾病的康復(fù)。IBS患者常伴有負(fù)性情緒焦慮抑郁[51-52],且負(fù)性情緒與IBS的癥狀呈負(fù)相關(guān)[53-54],故可能“合募”配伍內(nèi)關(guān)可以調(diào)節(jié)心神,在改善胃腸癥狀的同時,側(cè)重于改善負(fù)性情緒。

足三里與上巨虛同位于四肢末端,屬足陽明胃經(jīng),同屬下合穴,合治內(nèi)腑,刺激足三里通過孤束核-迷走神經(jīng)背核(疑核)增強(qiáng)迷走神經(jīng)的系統(tǒng)緊張性,迷走神經(jīng)活動有助于消化吸收、儲存能量營養(yǎng)。臨床上發(fā)現(xiàn)治療胃腸疾病時內(nèi)關(guān)與足三里經(jīng)常配伍,盡管有研究提示足三里與內(nèi)關(guān)配伍對于功能性消化不良患者胃運動的影響與單獨針刺足三里或內(nèi)關(guān)沒有差異,但是可能有其他神經(jīng)節(jié)段特異性的作用值得探究[55]。足三里與內(nèi)關(guān)配伍可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,降低精神緊張,改善負(fù)性情緒。內(nèi)關(guān)和足三里腧穴配伍,針灸可以對內(nèi)臟過敏患者起鎮(zhèn)痛作用[56],經(jīng)皮電針刺可以降低IBS患者腸道敏感性,增加疼痛閾值[57],降低胃腸道癥狀評分,還可以降低焦慮抑郁自評量表評分,改善焦慮抑郁[58]。IBS患者常伴有負(fù)性情緒焦慮抑郁[51-52],且負(fù)性情緒與IBS的癥狀負(fù)相關(guān)[53-54],改善負(fù)性情緒有利于改善癥狀,故“合募”配伍內(nèi)關(guān)結(jié)合共效穴足三里可能起到協(xié)同增效作用。

盡管理論上在合理配伍思路指導(dǎo)下,合理多穴配伍可以發(fā)揮協(xié)同作用,不過仍需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究去驗證。本研究是對于腧穴多穴配伍規(guī)律進(jìn)行探索,通過對于IBS腧穴特異性、共性以及配伍思路的歸納,可以為其他疾病探究腧穴配伍提供借鑒,為臨床提供穴位優(yōu)化方案參考,不斷豐富和發(fā)展針灸腧穴配伍的理論和應(yīng)用,促進(jìn)針灸學(xué)的發(fā)展[59]。