樓菲菲 張 軍△ 吳 炅

（1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科， 3乳腺外科 上海 200032； 2復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海 200032）

手術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念最早由Wilmore 等［1］于2001年提出。經(jīng)過二十余年的發(fā)展，ERAS 策略已在圍術(shù)期廣泛應(yīng)用，促進了患者術(shù)后康復(fù)，體現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)的減少及住院費用的下降［2］。相較于ERAS 策略在其他手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其在腹壁下深血管穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣乳房重建術(shù)中的開展尚處于起步探索階段。目前國內(nèi)外多個機構(gòu)所制訂的DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的ERAS 方案也不盡相同。因此，在更廣的范圍內(nèi)推廣及執(zhí)行DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)ERAS 策略缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)原則。

DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)ERAS 策略涉及麻醉科、外科、護理部、放射診斷科等多個學(xué)科的多項要素［3］。這些要素若僅僅獨立應(yīng)用，均無法最大化地實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)這一目標(biāo)。因此，我們需要聯(lián)合多學(xué)科進行各要素的整合，充分利用多學(xué)科協(xié)同優(yōu)勢，共同實現(xiàn)ERAS 的目標(biāo)而使患者獲益。在上述多學(xué)科所涉及的ERAS 策略中，麻醉科承擔(dān)了圍術(shù)期的要素工作，包括：麻醉方案優(yōu)化的制訂、圍術(shù)期液體管理及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)控、低體溫預(yù)防、圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的完善和術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防等［4］。然而，目前各機構(gòu)所制訂的DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)ERAS 策略中，對于麻醉部分方案要素所總結(jié)的內(nèi)容過于簡單薄弱，與麻醉科在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)ERAS 策略中發(fā)揮的主導(dǎo)作用以及承擔(dān)的大量工作并不匹配。麻醉學(xué)科內(nèi)部也尚未制訂全面詳細(xì)的該類手術(shù)ERAS 策略中的麻醉方案，在參與DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)ERAS 策略相關(guān)的臨床及科研工作中缺乏指導(dǎo)，與該手術(shù)迅速增長的數(shù)量之間存在差距。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院是國內(nèi)最早開展DIEP皮瓣乳房重建術(shù)的腫瘤中心之一。我院的麻醉科、外科、護理部、放射診斷科等多個學(xué)科團隊，也較早在國內(nèi)將ERAS 策略應(yīng)用于DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)患者，實現(xiàn)了患者術(shù)后快速、順利康復(fù)。目前，我院自體乳房重建術(shù)的成功率高于98%，自體游離皮瓣乳房重建術(shù)后皮瓣危象的發(fā)生率僅約5%，且皮瓣危象解救成功率可達70%，均位居國內(nèi)領(lǐng)先水平。本文擬總結(jié)我院麻醉科在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的ERAS 策略中的麻醉方案，并結(jié)合最新研究進展進行綜述，以期建立和完善基于ERAS 策略的麻醉管理方案，促進麻醉科在ERAS 多學(xué)科團隊中更好地發(fā)揮作用，并最終使乳腺癌患者獲益。

優(yōu)化麻醉方案

DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的常用麻醉方案 DIEP皮瓣乳房重建術(shù)的外科操作復(fù)雜精細(xì)，手術(shù)時間長；手術(shù)涉及胸部、腹部兩個手術(shù)區(qū)域，創(chuàng)傷大。早期的DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)主要采用單純?nèi)砺樽怼ｋS著區(qū)域麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的區(qū)域麻醉方法被應(yīng)用于DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)，并且取得了令人滿意的效果［5-7］。但胸部、腹部兩個手術(shù)區(qū)域的創(chuàng)傷程度又不盡相同，腹部的供體手術(shù)區(qū)域的疼痛程度往往較胸部的受體手術(shù)區(qū)域更為劇烈［8］。鑒于以上特點，此術(shù)式對于麻醉方案的制訂及實施具有較高的要求。針對胸部、腹部不同的手術(shù)區(qū)域，我們推薦分別采用全身麻醉聯(lián)合區(qū)域麻醉的方案，并將兩者結(jié)合，既充分發(fā)揮了區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)減少術(shù)中阿片類藥物使用的優(yōu)點，又顯著降低了圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和不適［6］。因此，區(qū)域麻醉聯(lián)合全身麻醉已經(jīng)成為DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的ERAS 策略中不可或缺的重要組成部分。

全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉 目前，DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的ERAS 策略中應(yīng)用的區(qū)域麻醉技術(shù)存在差異［9］。概括而言，主要包括硬膜外麻醉、腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯等3 類區(qū)域麻醉技術(shù)。硬膜外麻醉技術(shù)具有出色的鎮(zhèn)痛效果，在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中顯著改善了患者圍術(shù)期的急性疼痛［5］。除此之外，硬膜外麻醉還提供其他區(qū)域麻醉技術(shù)所不具備的肌肉松弛作用。在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的皮瓣獲取過程中，術(shù)者需要將皮膚和皮下組織從腹直肌前鞘表面分離直至顯露穿支血管。首先要識別穿支血管，繼而需要追尋每根穿支，進入肌肉間隙，鈍性及銳性分離肌束，暴露穿支及其主干，沿著血管主干找到腹壁下深血管。在確定了需要保留的優(yōu)勢穿支血管后，術(shù)者需要將其他穿支血管鉗夾、離斷［10］。以上描述的穿支皮瓣獲取的全部過程均需在額戴式放大鏡下完成操作。而顯微外科操作所使用的高倍值放大鏡可提供的手術(shù)視野范圍狹小，手術(shù)視野內(nèi)的肌肉抽動極易干擾精細(xì)的外科手術(shù)操作過程［5］。因此該手術(shù)操作過程需要嚴(yán)格的制動。硬膜外麻醉聯(lián)合肌松劑，避免分離穿支血管這一過程時肌肉抽動對外科的精細(xì)操作造成不良干擾，為外科醫(yī)師創(chuàng)造理想、舒適的工作條件［5］。此外，硬膜外麻醉經(jīng)導(dǎo)管可隨時加藥從而覆蓋手術(shù)全程，避免了區(qū)域神經(jīng)阻滯受局麻藥作用時間的限制［5］。而目前應(yīng)用較為廣泛的腹橫肌平面阻滯，因為其操作區(qū)域與腹部手術(shù)區(qū)域存在交叉重疊，因此TAP 阻滯的鎮(zhèn)痛效果僅能為手術(shù)后半程提供鎮(zhèn)痛，而無法實現(xiàn)手術(shù)全程覆蓋［6，8］。當(dāng)然硬膜外麻醉由于存在交感神經(jīng)阻滯作用，可潛在地導(dǎo)致血壓降低，因此硬膜外麻醉是否會影響患者的皮瓣血流灌注存在一定爭議［5］。我院對大量接受硬膜外麻醉的DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的病例進行研究，結(jié)果顯示，硬膜外聯(lián)合全身麻醉可以顯著改善DIEP 乳房重建術(shù)患者的術(shù)后疼痛以及惡心嘔吐情況，并且對皮瓣轉(zhuǎn)歸并未造成不良影響［5］。

全身麻醉聯(lián)合TAP 阻滯 國際上TAP 阻滯是近年來DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)較為廣泛應(yīng)用的區(qū)域麻醉技術(shù)［3，6，8］。在TAP 早期應(yīng)用于DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的過程中，麻醉醫(yī)師完成定位、穿刺、給藥等操作。由于在完全暴露的手術(shù)區(qū)域，外科醫(yī)師可根據(jù)解剖標(biāo)志以及觸覺反饋，直接進行定位、穿刺、給藥的操作從而完成TAP 阻滯，因此隨著該技術(shù)的開展、完善，外科醫(yī)師可替代麻醉醫(yī)師完成超聲引導(dǎo)技術(shù)在此類術(shù)式中的應(yīng)用［3］。除了TAP 阻滯的發(fā)展完善，局麻藥物劑型的發(fā)展也為該技術(shù)在DIEP皮瓣乳房重建術(shù)中的應(yīng)用帶來了革新性的變化。布比卡因是TAP 阻滯使用最為廣泛的局麻藥，但單次給藥無法為患者提供長時間鎮(zhèn)痛。而在腹部手術(shù)區(qū)域附近置管，采用連續(xù)TAP 阻滯則操作過程復(fù)雜，若導(dǎo)管發(fā)生移位、脫落等情況均會影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。隨著脂質(zhì)體布比卡因的問世，也使TAP 阻滯技術(shù)成為DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中鎮(zhèn)痛的新選擇［3，6］。

全身麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯 除了以上提及的2 項區(qū)域麻醉技術(shù)外，椎旁神經(jīng)阻滯在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中也被廣泛應(yīng)用［7］。椎旁神經(jīng)阻滯的穿刺操作部位與硬膜外麻醉一樣，均遠(yuǎn)離外科手術(shù)操作區(qū)域。因此，穿刺操作以及置管均不會對外科操作造成干擾。但是，椎旁神經(jīng)阻滯的藥物可擴散進入同側(cè)的上下椎旁間隙，或是側(cè)向擴散進入肋間隙，再或是向內(nèi)側(cè)擴散進入硬膜外腔。若藥物進入硬膜外腔，則其阻滯作用便與硬膜外麻醉相似，且可阻滯交感神經(jīng)［2］。此外，椎旁阻滯無法提供肌肉松弛作用。

以上3 類區(qū)域麻醉技術(shù)，均可顯著減少DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中阿片類藥物的使用，降低術(shù)后疼痛評分。但是，何種區(qū)域麻醉技術(shù)在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中具有更佳的安全性和鎮(zhèn)痛的有效性目前尚無共識。我們擬開展大樣本研究對此進行分析，以期制訂更為完善、優(yōu)化的圍術(shù)期麻醉方案。

跟人學(xué)人樣，跟鬼學(xué)鬼樣。這之后，王祥跟著錢總學(xué)起了古錢幣生意，不過學(xué)的不是識貨認(rèn)價，而是學(xué)起錢總一肚子的壞水。日后時機成熟，這兩人還要在古玩市場里鬧出新花樣。這就是后話了。

圍術(shù)期液體管理及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)控

圍術(shù)期液體管理的重要性及意義 DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)液體管理的目標(biāo)是優(yōu)化皮瓣血流灌注，改善皮瓣微循環(huán)［11］。圍術(shù)期液體管理的優(yōu)劣與皮瓣轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)。目前，與大量針對DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的外科技術(shù)相關(guān)的研究相比，針對該術(shù)式的液體管理的研究數(shù)量極少。一項由顯微外科及麻醉科共同發(fā)起的調(diào)查顯示，在游離皮瓣重建手術(shù)中，患者的液體管理是顯微外科醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師最常討論的話題之一［12］。術(shù)中液體管理是否得當(dāng)對于游離皮瓣重建術(shù)具有重要的意義。為此類術(shù)式制訂一系列液體管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，有助于優(yōu)化術(shù)后皮瓣轉(zhuǎn)歸，加速患者術(shù)后康復(fù)。

游離皮瓣乳房重建術(shù)理想的液體管理應(yīng)具備維持合理血容量、防止皮瓣水腫、確保心功能正常以及優(yōu)化皮瓣血流灌注等特點［11］。Zhong 等［11］對354 例游離皮瓣乳房重建術(shù)的回顧性研究表明，手術(shù)當(dāng)日晶體液的輸注速度是術(shù)后并發(fā)癥的重要預(yù)測因子。Nelson 等［13］對682 例自體乳房重建術(shù)的研究顯示，術(shù)中補液量不足將導(dǎo)致手術(shù)后皮瓣血栓的發(fā)生率增加。Booi 等［14］開展的一項對104 例游離皮瓣乳房重建術(shù)的研究顯示，液體輸注過量將增加發(fā)生皮瓣血栓的風(fēng)險。研究者認(rèn)為，從麻醉醫(yī)師的角度出發(fā)，液體治療的首要目標(biāo)是維持最佳的全身血壓。而從乳腺外科醫(yī)師及整形外科醫(yī)師的角度出發(fā)，液體治療的首要目標(biāo)是維持游離皮瓣組織的充分灌注。但是這些目標(biāo)有時可能相互矛盾。因此需在良好的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，優(yōu)化液體輸注方案，同時滿足麻醉醫(yī)師及外科醫(yī)師的需求［11］。

2015 年Motakef 等［15］發(fā)表了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而制訂的游離皮瓣重建術(shù)圍術(shù)期管理的薈萃分析。其中，液體管理推薦：在圍術(shù)期24 h 內(nèi)，晶體液的輸注速度應(yīng)維持在3.5～6.0 mL·kg-1·h-1；晶體液的輸注速度大于130 mL·kg-1·d-1（5.4 mL·kg-1·h-1）將增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；應(yīng)避免術(shù)中晶體液輸注量大于7 L。以上薈萃分析有助于指導(dǎo)游離皮瓣重建術(shù)的圍術(shù)期補液管理。然而根據(jù)薈萃分析所制訂的目標(biāo)補液速度仍然過于寬泛。并且僅僅就DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)這一具體術(shù)式而言，該薈萃分析并未明確指出在手術(shù)操作這段最為關(guān)鍵的時期，麻醉醫(yī)師應(yīng)如何調(diào)控患者的補液速度。此外，與大面積的游離皮瓣頭頸重建術(shù)相比較而言，DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中的失血量、不顯性失水量存在差異［11］。因此，對于接受該類重建術(shù)的患者而言，制訂更為精準(zhǔn)、個體化的補液管理方案至關(guān)重要。

目前，雖然有多項研究顯示液體輸注不當(dāng)會增加皮瓣危象的發(fā)生率及其他不良事件，但其確切的機制仍未明了。較為合理的解釋是，液體輸注不足會導(dǎo)致游離皮瓣灌注不足；而液體輸注過量則會引發(fā)液體潴留，導(dǎo)致游離皮瓣水腫以及充血性心功能不全［11］。此外，有研究指出，除了液體輸注量以及液體輸注速度，液體輸注的種類同樣也會影響游離皮瓣的轉(zhuǎn)歸［11，16］。在游離皮瓣重建術(shù)中，由于手術(shù)時間長和手術(shù)范圍廣，體液轉(zhuǎn)移較大，研究者建議對不顯性失水者給予輸注晶體液治療；對于術(shù)中失血者，研究者建議給予輸注膠體液治療［15］。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 2015 年一項對于英國全國性的游離皮瓣重建術(shù)的調(diào)查研究顯示，大量被調(diào)查者認(rèn)為，應(yīng)將尿量作為決定補液決策的依據(jù)。但也有研究者認(rèn)為，應(yīng)該將尿量、平均動脈壓、中心靜脈壓等臨床監(jiān)測指標(biāo)，共同作為決定補液決策的依據(jù)［12，15］。目前，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）尚未成為DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中的液體管理的常規(guī)策略。但研究顯示GDFT策略可顯著降低大型手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后死亡率［16-17］。而在顯微血管外科手術(shù)中采用GDFT 策略，可顯著縮短住院時間，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［16，18］。在游離皮瓣重建術(shù)中應(yīng)用GDFT 策略，可顯著減少術(shù)中補液量，縮短住院時間，降低術(shù)后皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生率［19］。Polanco 等［20］開展的一項關(guān)于在自體皮瓣乳房重建術(shù)中應(yīng)用GDFT 策略的研究結(jié)果顯示：GDFT 組接受的中位液體總量顯著減少；GDFT 組液體輸注速度顯著降低；GDFT 組的術(shù)中平均動脈壓中位數(shù)顯著較低；GDFT 組使用血管加壓藥的患者比例更高；術(shù)后并發(fā)癥在組間無顯著差異；GDFT 組的中位住院時間顯著縮短。研究者指出，在顯微外科手術(shù)中使用血管加壓藥治療低血壓一直存在爭議。既往的多項研究不推薦在該情況下使用血管活性藥物。Polanco 等［20］認(rèn)為，盡管GDFT 組患者液體輸注量較少，且血管加壓藥使用較多，但并未增加該組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。GDFT 策略的應(yīng)用應(yīng)與圍術(shù)期血流動力學(xué)相結(jié)合，明確治療的最優(yōu)選項，不應(yīng)脫離對血流動力學(xué)等因素的考量而片面使用。因此在接受自體乳房重建術(shù)的患者中，應(yīng)用GDFT策略并謹(jǐn)慎使用血管升壓藥是安全的，并不會增加患者的術(shù)后并發(fā)癥。

2017 年，Temple-Oberle 等［4］發(fā)表了乳房重建術(shù)ERAS 路徑的圍術(shù)期管理共識。其中液體管理推薦：避免液體輸注過量，或者液體輸注不足；應(yīng)維持水、電解質(zhì)平衡；GDFT 策略有助于實現(xiàn)以上目標(biāo)；相較于生理鹽水，更推薦使用平衡晶體液；合理使用血管升壓藥有助于液體管理，且不會影響皮瓣。目前，對于在我院接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者，我們已經(jīng)將GDFT 策略納入常規(guī)的圍術(shù)期液體管理中，作為ERAS 路徑的重要組成部分。對于此類術(shù)式的患者，我們在術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心輸出量、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）等指標(biāo)。SVV 預(yù)測液體反應(yīng)性較中心靜脈壓更敏感，可更加精確地指導(dǎo)液體管理。當(dāng)SVV＞13%時，提示循環(huán)容量不足，給予液體治療；當(dāng)SVV＜13%時，提示循環(huán)容量充足，無須進一步液體輸注。在采用GDFT策略的同時，我們也時刻注意將GDFT 策略與患者的個體因素相結(jié)合，以期為患者制定更為精準(zhǔn)的液體管理方案［20］。

預(yù)防低體溫

低體溫對DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的影響 研究顯示圍術(shù)期低體溫會影響患者傷口愈合，延長患者住院時間，增加傷口感染的概率［4］。長時間的DIEP皮瓣乳房重建術(shù)極易導(dǎo)致術(shù)中低體溫。低體溫可導(dǎo)致紅細(xì)胞緡錢狀排列及血小板聚集，進而增加血液黏性；同時低體溫還可導(dǎo)致外周血管收縮，繼發(fā)游離皮瓣血流減少而影響其血流供應(yīng)［12］。Sumer等［26］在對頭頸重建術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中患者中心體溫＜35 ℃與圍術(shù)期并發(fā)癥密切相關(guān)。Hill 等［27］對游離皮瓣重建術(shù)的回顧性研究顯示，術(shù)中患者中心體溫最低值＜34.5 ℃與術(shù)后受區(qū)感染密切相關(guān)。盡管大多數(shù)研究者認(rèn)為中心體溫過低與患者不良預(yù)后密切相關(guān)，但早期也曾有研究者持相反的意見。Liu 等［28］的回顧性研究顯示，術(shù)中保持適度低體溫可以降低游離皮瓣栓塞的發(fā)生率。低體溫對于游離皮瓣的轉(zhuǎn)歸所造成的影響在早期并無定論，但目前越來越多的證據(jù)支持在乳房重建術(shù)中維持患者的中心體溫在36 ℃以上，以避免發(fā)生低體溫導(dǎo)致的并發(fā)癥［15］。

預(yù)防低體溫的措施與方法 目前，在乳房重建術(shù)的相關(guān)指南中提倡在術(shù)中持續(xù)監(jiān)測體溫，并且完善各項保溫措施［4］。近年來，在我院接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者，術(shù)中鮮有低體溫發(fā)生，這均得益于手術(shù)中嚴(yán)密的中心體溫監(jiān)測，以及聯(lián)合保溫措施的應(yīng)用。我院手術(shù)室內(nèi)常用的加溫方法包括充氣加溫裝置、加溫床墊、靜脈輸注加溫液體等。接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者我們常規(guī)實施鼓膜/鼻咽處中心體溫監(jiān)測，并且給予充氣加溫裝置/加溫床墊與靜脈輸注加溫液體相結(jié)合的聯(lián)合保溫措施。

在我院最初開展DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的階段，我們曾經(jīng)嘗試采用單一的加溫措施，事實上我們發(fā)現(xiàn)任何一種單一的加溫措施，在手術(shù)進程的前半程雖然可維持患者的中心體溫在36 ℃以上，但隨著手術(shù)時間的延長，大多數(shù)患者的中心體溫逐漸降低，而在手術(shù)結(jié)束時往往低于36 ℃。因此我們推薦聯(lián)合使用不同的加溫措施以避免圍術(shù)期低體溫而潛在影響皮瓣轉(zhuǎn)歸。

完善圍術(shù)期鎮(zhèn)痛完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可縮短接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者術(shù)后臥床時間，有利于患者術(shù)后早期活動，縮短患者住院時間，減少患者住院費用［9］。我們在術(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合區(qū)域麻醉方案，但若術(shù)后采取區(qū)域麻醉這項單一鎮(zhèn)痛技術(shù)，則僅可為腹部的供體手術(shù)區(qū)域提供鎮(zhèn)痛作用，無法兼顧胸部的受體手術(shù)區(qū)域。此外，部分患者術(shù)后需要接受抗凝治療以預(yù)防血栓等并發(fā)癥，因此為改善術(shù)后鎮(zhèn)痛覆蓋區(qū)域不全，預(yù)防硬膜外血腫等并發(fā)癥，我們對大多數(shù)患者給予了靜脈自控鎮(zhèn)痛。我們推薦合理銜接術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛與術(shù)中鎮(zhèn)痛，以避免由于鎮(zhèn)痛作用缺失導(dǎo)致的術(shù)后疼痛，進而增加血管張力，影響皮瓣血流供應(yīng)［29］。

靜脈自控鎮(zhèn)痛所面臨的主要問題是阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、便秘、瘙癢等不良反應(yīng)。因此采用多模式的鎮(zhèn)痛方法，減少阿片類藥物的使用量，是乳房重建術(shù)的相關(guān)指南對于此類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的推薦策略［4］。對于接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者，我們在術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的藥物配方中，除了阿片類藥物，也給予了非甾體類抗炎藥。此外，在患者麻醉誘導(dǎo)前，我們給予選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑以期達到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目的。

我們對患者術(shù)后隨訪的初步數(shù)據(jù)顯示，接受多模式鎮(zhèn)痛策略的患者術(shù)后疼痛評分低，嚴(yán)重疼痛的患者比例低，惡心、嘔吐、便秘、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率低。因此，我們推薦圍術(shù)期采用多模式的鎮(zhèn)痛方法，減少阿片類藥物的使用量，降低阿片類藥物的不良反應(yīng)。

預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐可增加術(shù)后主觀不適體驗，影響術(shù)后早期活動，延長住院時間，增加住院費用［30］。DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)需要切取腹部的皮膚及脂肪組織，移至胸部進行乳房重建?；颊吒共康钠つw、脂肪等組織缺失，腹壁薄弱。術(shù)后惡心嘔吐導(dǎo)致的腹壓增加，可引發(fā)傷口裂開及出血等并發(fā)癥。因此預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐是加快DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容之一［30］。

乳房手術(shù)及整形手術(shù)的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高［31］。絕大多數(shù)DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)患者均為術(shù)后惡心嘔吐的高危人群。研究顯示外科手術(shù)后惡心嘔吐的總體發(fā)生率為30%，而高危人群術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率可高達70%［30］。Manahan 等［32］對DIEP 乳房重建術(shù)的回顧性研究顯示，76%的患者發(fā)生了術(shù)后惡心嘔吐，并且66%的患者程度較為嚴(yán)重。因此，在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)圍術(shù)期預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐至關(guān)重要。

2020 年發(fā)布的《術(shù)后惡心嘔吐管理專家共識（第四版）》推薦聯(lián)合使用2 種或2 種以上止吐藥預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，且研究顯示聯(lián)合用藥的預(yù)防作用優(yōu)于單一用藥（證據(jù)級別A1）［33］。對于在我院接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者，由于采用全身麻醉聯(lián)合區(qū)域麻醉的方案，并且使用多模式鎮(zhèn)痛策略，圍術(shù)期阿片類藥物劑量已大大減少。在術(shù)中的麻醉維持階段，我們的前期研究結(jié)果和該共識的推薦策略相一致，即：與吸入性麻醉藥物相比，丙泊酚可降低接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者惡心嘔吐的發(fā)生率［30］。在預(yù)防性使用止吐藥的選擇策略方面，我們通常使用聯(lián)合用藥的預(yù)防模式，即：麻醉誘導(dǎo)階段，給予地塞米松5～8 mg；術(shù)中應(yīng)用氟哌利多0.625～2 mg；手術(shù)結(jié)束階段則給予5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，可明顯降低DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

結(jié)語隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的研究重心已經(jīng)從完善外科手術(shù)技術(shù)這一單一目標(biāo)，逐步演變至促進患者術(shù)后快速康復(fù)這一協(xié)同目標(biāo)。麻醉科和其他多學(xué)科團隊之間深入的協(xié)調(diào)、溝通是完善這一目標(biāo)并使患者最終獲益的基礎(chǔ)。隨著ERAS 策略日益深入人心，作為多學(xué)科團隊中重要的一員，麻醉科團隊的策略細(xì)則、工作內(nèi)容也應(yīng)及時、相應(yīng)地調(diào)整，在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的ERAS 多學(xué)科團隊中發(fā)揮主導(dǎo)作用，使DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)更好地應(yīng)用于乳腺癌患者。

作者貢獻聲明樓菲菲 研究實施，文獻整理，論文撰寫和修訂。張軍 研究設(shè)計，論文撰寫和修訂。吳炅 研究設(shè)計，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。