向卉芬,張 品,徐祖瀅,劉振冉,黃 悅,黃玉婷,吳 瓊,李藝冉, 李 蓉,曹云霞

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)在育齡女性中的患病率為5%～10%[1],是常見(jiàn)的一種婦科內(nèi)分泌疾病,也是臨床常見(jiàn)的不孕原因。PCOS的診斷以鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)[2],其臨床主要特征包括稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素及卵巢多囊改變,同時(shí)PCOS的患者也可合并糖脂代謝異常、肥胖、心血管疾病等等。在臨床中,PCOS合并不孕的患者可以選擇體外受精-胚胎移植或者卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(invitrofertilization- embryo transfer /intracytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI)等輔助生殖技術(shù)助孕,而由于此類患者發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)的風(fēng)險(xiǎn)增加,為降低OHSS的發(fā)生,需要進(jìn)行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)。為了探討影響PCOS患者FET周期妊娠結(jié)局的因素,該研究回顧性分析了接受FET助孕的PCOS患者相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選擇2020年12月-2021年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行FET助孕的882例PCOS不孕患者。① 納入標(biāo)準(zhǔn):符合PCOS鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)并具備IVF/ICSI助孕指征;年齡≤38周歲。所有病例均為首次凍融移植周期數(shù)據(jù)。② 排除標(biāo)準(zhǔn):子宮異常,包括子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤、宮頸錐切術(shù)等;卵巢異常,包括單側(cè)卵巢缺如、卵巢囊腫等;夫妻一方或雙方存在染色體異常;其他引起排卵障礙的疾病;資料不完整影響評(píng)估者。③ 診斷標(biāo)準(zhǔn):胚胎移植術(shù)后28 d左右進(jìn)行陰道超聲檢查,若宮腔內(nèi)可見(jiàn)孕囊及心管搏動(dòng)則診斷為臨床妊娠;妊娠不足28周、胎兒體質(zhì)量不足1 000 g而終止妊娠者診斷為流產(chǎn)。根據(jù)臨床妊娠情況,將患者分為未著床組(A組)和臨床妊娠組(B組),而臨床妊娠組根據(jù)活產(chǎn)情況進(jìn)一步分為流產(chǎn)組(B1組)和活產(chǎn)組(B2組)。囊胚評(píng)分根據(jù)Gardner囊胚分級(jí)法,將擴(kuò)張度3期以上且內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞評(píng)分均B級(jí)的胚胎稱為優(yōu)質(zhì)囊胚[3]。本研究根據(jù)優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)的百分位數(shù)將患者分為四組:優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)<4組、4≤優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)<7組、7≤優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)<11組、優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)≥11組(C1、C2、C3、C4組)。本研究符合《赫爾辛基宣言》基本原則,并通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):S20200007)。

1.2 治療方法所有患者均采用控制性促排卵方案。在陰道超聲提示卵泡有1個(gè)直徑≥18 mm或2個(gè)直徑≥17 mm或3個(gè)直徑≥16 mm時(shí),注射 10 000 IU人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG,注射用絨促性素,煙臺(tái)東誠(chéng)北方制藥有限公司)。注射后36 h,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)。隨后,將卵子進(jìn)行IVF/ICSI受精,并進(jìn)行全胚冷凍。采用人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜,即讓患者在月經(jīng)的第2～5日,口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè),拜耳醫(yī)藥保健有限公司)2 mg,2次/d。當(dāng)陰道超聲監(jiān)測(cè)到子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí),給予黃體酮注射液60 mg(浙江仙琚制藥股份有限公司),1次/d,進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化,5 d后行解凍胚胎移植。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)所有患者的年齡、不孕類型、不孕年限、月經(jīng)第2～3天促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone, FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、25羥維生素D[25 hydroxyvitamin D, 25-(OH)D]、空腹胰島素(fasting insulin, FINS)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、極低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein, vLDL)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1, Apo A1)、載脂蛋白B(apolipoprotein B, Apo B)、脂蛋白(a)[lipoprotein (a), LP(a)]、治療方案、總促性腺激素(gonadotropin, Gn)用量、hCG日雌二醇(estradiol, E2)、hCG日孕酮(progesterone, P)、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎個(gè)數(shù)。根據(jù)記錄的結(jié)果計(jì)算出體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m2))、基礎(chǔ)LH/FSH,以及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG水平(mmol/L)×FINS水平(mU/L)/22.5。

2 結(jié)果

2.1 PCOS患者凍融胚胎移植周期妊娠結(jié)局的單因素分析本研究納入了882個(gè)PCOS患者的治療周期,根據(jù)妊娠結(jié)局分為A組、B1組和B2組,其中A組有255個(gè)周期,B1組有83個(gè)周期,B2組有544個(gè)周期?？偟呐R床妊娠率為71.09%(627/882),活產(chǎn)率為61.68%(544/882)。在三組之間的組間比較發(fā)現(xiàn),BMI、不孕類型、hCG日E2水平、獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)之間存在顯著差異(P<0.05)。進(jìn)一步的多重比較顯示,B2組的BMI值顯著低于A組,而獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)明顯高于A組。即活產(chǎn)組的PCOS患者相比于未著床組具有較低的BMI水平和較多的獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)。然而,對(duì)于其他實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo),如年齡、FSH、LH、TSH、25-(0H)D、FPG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、vLDL、Apo A1、Apo B和LP(a),三組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 PCOS患者凍融胚胎移植周期妊娠結(jié)局的單因素分析[M(Q1,Q3),n(%)]

2.2 Logistic回歸分析揭示PCOS患者凍融胚胎移植后妊娠結(jié)局的影響因素將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)差異變量(BMI、不孕類型、hCG日E2水平、獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù))納入多元Logistic回歸模型分析,結(jié)果見(jiàn)表2。在PCOS患者FET過(guò)程中,BMI(OR=1.046,95%CI:1.001～1.093,P=0.044)和既往妊娠史(OR=1.417,95%CI:1.030～1.950,P=0.032)被確認(rèn)為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,與FET后胚胎未著床相關(guān),以B2組為參照,與A組比較,OR=0.920,95%CI:0.880～0.962,P=0.000;與B1組比較,OR=0.923,95%CI:0.862～0.988,P=0.022。相反地,優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)的增加則被確定為獨(dú)立的保護(hù)因素,與臨床成功妊娠相關(guān)(OR=1.086,95%CI:1.043～1.131,P<0.001)。這些發(fā)現(xiàn)提示了既往妊娠史和優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)在PCOS患者的FET妊娠結(jié)局中可能起重要作用,而B(niǎo)MI、hCG日E2和獲卵數(shù)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其對(duì)于妊娠結(jié)局的影響仍需進(jìn)一步研究和確認(rèn)。

表2 PCOS患者凍融胚胎移植后妊娠結(jié)局的多元Logistic回歸分析

2.3 PCOS患者不同優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較根據(jù)獲取的優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)的第25、50和75百分位數(shù),將患者分為4組(C1組、C2組、C3組、C4組)。發(fā)現(xiàn)4組患者在BMI、FSH、LH/FSH值、HOMA-IR、FINS、HDL-C、vLDL、Apo A1、Gn總量、獲卵總數(shù)等指標(biāo)上存在顯著差異(P<0.05)。與其他三組相比,C4組的Gn總量最低,獲卵數(shù)最多(P<0.05)。多重比較結(jié)果顯示,C4組的BMI、FSH和vLDL均顯著低于C1組,而LH/FSH值則顯著高于C1組(P<0.05)。此外,C4組的FINS和HOMA-IR明顯低于C3組,而HDL-C和Apo A1則顯著高于C2和C3組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 比較不同優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3 討論

PCOS是一種涉及生育障礙、代謝紊亂和心理問(wèn)題的復(fù)雜疾病,對(duì)女性的整體生活產(chǎn)生廣泛的影響[4]。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,PCOS合并不孕患者可以借助該技術(shù)來(lái)提高妊娠成功率,但是有時(shí)候其妊娠結(jié)局仍然不盡如人意。影響PCOS患者凍胚移植后的妊娠結(jié)局的因素很多,在本研究中,BMI和有既往妊娠史是PCOS患者在凍胚移植后成功活產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)的增多則是獨(dú)立的保護(hù)因素。有研究[5]報(bào)道,既往懷孕次數(shù)的增加是自然流產(chǎn)率升高的危險(xiǎn)因素,有流產(chǎn)史的患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的概率比無(wú)流產(chǎn)史的患者高。優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量反映了卵巢對(duì)促排卵治療的反應(yīng)程度。一般優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)越多,說(shuō)明卵巢的反應(yīng)越好,臨床妊娠率越高。因此,獲得更多的優(yōu)質(zhì)囊胚對(duì)增加活產(chǎn)率是有益的。以上這兩點(diǎn)均與本研究的分析結(jié)果一致[6]。

本研究進(jìn)一步探討了與PCOS患者獲取優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)的相關(guān)影響因素。結(jié)果顯示,C4組的BMI相對(duì)C1組較低。Zhou et al[7]的研究也發(fā)現(xiàn)BMI是影響PCOS患者胚胎質(zhì)量和流產(chǎn)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其次本研究結(jié)果顯示,C4組的FINS和HOMA-IR的值要低于C3組。高BMI與胰島素抵抗存在密切關(guān)聯(lián),胰島素抵抗可能會(huì)影響卵母細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的能量供應(yīng),有研究[8]表明高BMI患者的血液和卵泡液中可能存在多種炎癥相關(guān)因子,這些因子對(duì)卵母細(xì)胞和胚胎發(fā)育具有顯著負(fù)面影響。

本研究觀察到C4組的基礎(chǔ)FSH降低和LH/FSH值升高,與C1組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；A(chǔ)FSH是反映卵泡數(shù)量的重要指標(biāo),盡管對(duì)胚胎質(zhì)量的影響有限,但其水平的升高提示卵泡數(shù)量的減少[9]。FSH可能主要通過(guò)影響卵泡數(shù)量來(lái)影響優(yōu)質(zhì)囊胚的數(shù)量。Gingold et al[10]認(rèn)為,基礎(chǔ)FSH和LH/FSH與優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)相關(guān),患者在多個(gè)周期中最高的FSH水平可以預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。PCOS患者的卵巢對(duì)Gn的刺激敏感,過(guò)多超生理劑量的Gn刺激可能會(huì)損害卵母細(xì)胞的質(zhì)量,從而降低優(yōu)質(zhì)囊胚的數(shù)量[11]。與其他組相比,C4組的Gn使用量顯著減少,而獲卵數(shù)顯著增加,在一定程度上保護(hù)了胚胎的質(zhì)量。

本研究顯示C4組中HDL-C和Apo A1的水平高于C2組和C3組,而vLDL-C的水平則低于C1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[12]報(bào)道,在對(duì)年齡、BMI和種族進(jìn)行調(diào)整后發(fā)現(xiàn),較高的HDL-C和Apo A1 水平與更好的胚胎質(zhì)量相關(guān),本研究結(jié)果與之類似。在女性生殖過(guò)程中,卵泡液是卵母細(xì)胞成熟和發(fā)育的微環(huán)境。卵泡液中的HDL具有較強(qiáng)的抗氧化和抗炎特性,并在人類卵母細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程中扮演重要角色,并對(duì)生殖健康產(chǎn)生積極的影響[13]。vLDL的升高主要是由于TG水平的增加,常伴有膽固醇降低和糖耐量下降。而高水平的vLDL可能會(huì)干擾卵巢的正常功能,導(dǎo)致排卵障礙或異常卵泡發(fā)育[14],進(jìn)一步影響優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量。

綜上所述,本研究揭示了PCOS患者FET妊娠結(jié)局以及優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)的相關(guān)影響因素,對(duì)深入了解該疾病具有重要的臨床意義。更加關(guān)注并有效管理這些因素可提高總體的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。然而本研究也存在一些不足:首先,由于采用了回顧性設(shè)計(jì)和單中心數(shù)據(jù)來(lái)源,可能存在選擇偏倚和異質(zhì)性的影響。其次,可能存在潛在的混雜因素,從而影響研究結(jié)果。比如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)移植日子宮內(nèi)膜厚度是 PCOS 患者能否成功臨床妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15],而在本研究中選取的三組PCOS患者的轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度并無(wú)差異。因此本課題組也積極與全國(guó)各中心進(jìn)行交流合作,并計(jì)劃擴(kuò)大樣本規(guī)模,繼續(xù)深入研究并提供更加可靠的數(shù)據(jù)支持,期待為改善PCOS的治療方案和患者預(yù)后提供新的啟示。