王建坤 王漢生 任濤 劉巖 周妍卉 王梅芳

惡性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)是一種起源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤,占所有惡性腫瘤的 1%～3%,通常起源于皮膚或粘膜。原發(fā)性肺惡性黑色素瘤(primary malignant melanoma of the lung, PMML)極為罕見,占所有肺部腫瘤的 0.01%[1]。在此,我們報(bào)告1例72 歲的女性PMML患者在支氣管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)色素腫塊。術(shù)中行經(jīng)支氣管鏡鉗夾活檢和EBUS-TBNA 檢查時(shí),快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估(rapid on-site evaluation, ROSE)初步診斷為MM,后經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為PMML。

病例資料

患者,女性,72歲,因咳嗽、咳痰兩周就診于十堰市太和醫(yī)院?；颊叻裾J(rèn)既往有皮膚、 耳部或眼部黑色素痣病變史;同時(shí)否認(rèn)家族惡性腫瘤病史及遺傳病史。體格檢查顯示右上肺可聞及濕羅音;皮膚、眼睛、 肛周、外生殖器未見痣及色素沉著。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示,患者CEA、 CYFRA、 NSE 和 SCC 水平分別為 1.79 μg/L(正常:0～5.0 μg/L)、 1.31 ng/mL(正常:0～3.3 ng/mL)、 10.8 ng/mL(正常:0～16.3 ng/mL)和 0.58 ng/mL (正常:0～2.7 ng/mL)。胸部X線示右肺上葉不規(guī)則腫塊,邊緣粗糙;胸部 CT 示右肺上葉一實(shí)性腫塊,大小 2.1 cm× 3.9 cm× 3 cm;縱隔可見多處腫大淋巴結(jié),短徑 1.4 cm;此外,發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液,如(圖1A)所示。

圖1 胸部CT以及PET-CT圖像 A:胸部CT顯示右上肺葉腫塊(紅色箭頭),伴縱隔淋巴結(jié)腫大(黃色箭頭); B:PET-CT掃描顯示肺腫塊,18F-FDG最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值為24.7;縱隔淋巴結(jié)腫大,18F-FDG最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值為15.9

胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查顯示淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主,未見惡性依據(jù)。纖維支氣管鏡檢查示右主支氣管內(nèi)腫物(圖2A),右上葉遠(yuǎn)端支氣管局部黏膜粗糙、肥厚、呈灰黑色(圖2B),經(jīng)支氣管鏡鉗夾活檢腫塊, ROSE 初步診斷為惡性黑色素瘤(圖 3A、B)。

圖2 纖維支氣管鏡鏡下圖像 A:支氣管鏡檢查示右主支氣管支氣管內(nèi)腫塊;B:右上葉遠(yuǎn)端支氣管局部黏膜粗糙、肥厚、呈灰黑色

圖3 原發(fā)性肺惡性黑色素瘤的ROSE與組織病理特征 A、B:黑色素瘤細(xì)胞為漿細(xì)胞樣,細(xì)胞核偏位,細(xì)胞質(zhì)向細(xì)胞核一側(cè)或另一側(cè)移位,細(xì)胞核周圍可見胞質(zhì),胞質(zhì)內(nèi)可見不透明的色素團(tuán)塊和顆粒(Diff-Quik染色, 放大倍數(shù)×100、×400);C、D:腫瘤細(xì)胞呈片狀分布,浸潤(rùn)性生長(zhǎng),間質(zhì)內(nèi)伴少量炎性細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞呈上皮樣或組織細(xì)胞樣改變,胞質(zhì)豐富,細(xì)胞核圓形、卵圓形或不規(guī)則。部分細(xì)胞可見核仁或細(xì)胞內(nèi)色素顆粒 (HE染色,放大倍數(shù)×200、×400)

根據(jù)ROSE的初步診斷,行經(jīng)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢(EBUS-TBNA, endobronchial ultra-sound-guided transbronchial needle aspiration) 進(jìn)行肺惡性腫瘤分期。 組織病理學(xué)蘇木精-伊紅(H&E, Hematoxylin-Eosin )染色顯示腫瘤細(xì)胞呈片狀分布,浸潤(rùn)性生長(zhǎng),伴有間質(zhì)內(nèi)少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn);瘤細(xì)胞上皮樣或組織細(xì)胞樣改變,胞漿豐富、核圓形、卵圓形或者不規(guī)則形,部分細(xì)胞可見核仁,部分細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)見色素顆粒(圖 3C、D)。

免疫組織化學(xué)染色顯示黑色素沉著以及惡性細(xì)胞中HMB-45、 Melan-A、 SOX-10、 S-100 和 Ki-67(20%+)呈陽性,而CKAE1/AE3、 CK5/6、TTF-1、CD-45和synaptophysin陰性(圖4),免疫組織化學(xué)染色結(jié)果支持惡性黑色素瘤診斷。全身正電子發(fā)射斷層掃描CT(PET-CT)顯示右上肺腫塊密度異常,伴氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝升高,最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)為 24.7,肺門/縱隔淋巴結(jié)18F-FDG代謝升高,SUVmax 值為15.9(圖 1B)。

圖4 免疫組織化學(xué)染色 A:惡性黑色素瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)對(duì)HMB-45抗體強(qiáng)陽性反應(yīng),呈棕色顆粒(放大倍數(shù)×400);B:惡性黑色素瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中Melan-A蛋白陽性,呈棕黃色顆粒(放大倍數(shù)×400);C:惡性黑色素瘤細(xì)胞的細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)對(duì)S-100抗體均呈陽性,呈棕黃色顆粒(放大倍數(shù)×400);D:惡性黑色素瘤細(xì)胞核中SOX-10蛋白呈陽性,呈棕色顆粒(放大倍數(shù)×400)

考慮患者入院時(shí)已存在多發(fā)轉(zhuǎn)移,無手術(shù)指征。

入院第10天于我院臨床分子診斷中心對(duì)活檢標(biāo)本行惡性黑色素瘤相關(guān)遺傳分子檢測(cè),包括NRAS、KIT 和 BRAF 基因。結(jié)果顯示BRAF V600E突變。隨后給予達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼靶向藥物治療,具體用藥如下:達(dá)拉非尼口服150mg,每日兩次;曲美替尼口服2mg,每日1次。治療2個(gè)月后,胸部增強(qiáng)CT掃描顯示右肺惡性黑色素瘤腫塊尺寸明顯減小(圖5 A、B)?；颊咭央S訪15個(gè)月,健康狀況良好,無復(fù)發(fā)跡象。

圖5 治療前后的胸部增強(qiáng)CT掃描結(jié)果 A:胸部增強(qiáng)CT掃描顯示右上肺葉腫塊;B:胸部CT增強(qiáng)掃描顯示治療后右上肺葉腫塊幾乎消失

討 論

黑色素瘤通常發(fā)生在皮膚、粘膜和眼眶上,但很少發(fā)生在皮膚外。 在肺部 MM 的病例中,大多數(shù)情況是來自皮膚病變的轉(zhuǎn)移性MM,而 PMML 極為罕見,僅占肺部腫瘤的 0.01%[1]。因此,在診斷肺部原發(fā)性黑色素瘤之前,我們必須證明在更常見的部位沒有原發(fā)性病變[2]。本病例患者在詳細(xì)體格檢查及病史采集期間,在皮膚、粘膜、眼球、陰道未見明確的黑色素痣及色素沉積。然而PMML的發(fā)病機(jī)制尚不明確[3, 4],目前有 3 種假說: (1) 機(jī)體內(nèi)存在的黑色素細(xì)胞在胚胎形成期向表皮或真皮層遷移的同時(shí)也可向機(jī)體內(nèi)臟器官遷移,導(dǎo)致食管、 咽喉、腦、肺等處同樣存在黑色素細(xì)胞,位于氣管支氣管、咽喉和食管殘存的原始成黑色素細(xì)胞則均可以進(jìn)一步分化為原發(fā)性肺惡性黑色素瘤。(2) 黏膜下支氣管腺的黑色素細(xì)胞化生。(3) 起源于下呼吸道中的多潛能干細(xì)胞向黑色素細(xì)胞分化。

PMML發(fā)病率在性別上無顯著差異,文獻(xiàn)報(bào)道的平均診斷年齡為51歲(45～71歲)[1]。臨床癥狀無特異性,以咳嗽、咳痰、胸痛等局部癥狀以及體重減輕、盜汗、發(fā)熱等全身癥狀為特征。在本病例中,患者為老年女性、無明確家族史,因咳嗽兩周而入院;患者胸部CT表現(xiàn)為右肺上葉不規(guī)則分葉狀腫塊,與肺癌影像難以區(qū)分。組織學(xué)上而言,腫瘤細(xì)胞部分呈腺泡狀排列,部分呈團(tuán)塊狀排列,細(xì)胞呈上皮樣,異型性明顯,胞質(zhì)豐富,細(xì)胞核呈空泡狀,?？梢姾巳?。有絲分裂象常見,腫瘤細(xì)胞內(nèi)常可見黑色素顆粒[1]。通常HMB45、S-100、vimentin、Melan-A免疫組化染色呈陽性。HMB45是惡性黑色素瘤的特異性抗原,HMB45陽性可以確定診斷[5, 6]。然而,一部分MM病例HMB45呈陰性,主要是在轉(zhuǎn)移性情況下,并且該標(biāo)記物并不完全特異性[7]。Melan-A和vimentin敏感度高,但特異性低于HMB45。到目前為止,這是唯一一個(gè)由ROSE實(shí)時(shí)診斷的病例。惡性黑色素瘤的細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)為高度多形性細(xì)胞的分散或固體聚集體,具有大核仁,通常含有黑色素[8];Ronchi等人指出,當(dāng)出現(xiàn)在適當(dāng)?shù)男螒B(tài)學(xué)背景下,黑色素沉著是診斷MM的重要細(xì)胞形態(tài)學(xué)線索[9],本病例ROSE所呈現(xiàn)的黑色素瘤細(xì)胞形態(tài)符合以上特征。此外,組織病理學(xué)具有上皮樣細(xì)胞形態(tài)的MM占所有病例的70%以上,其特征是細(xì)胞呈多邊形形狀,中等至豐富的顆粒狀或透明的細(xì)胞質(zhì),細(xì)胞質(zhì)邊界不明顯,輕度或中度深染的大細(xì)胞核具有顆粒狀和團(tuán)塊的染色質(zhì)[7, 10]。

Kamposioras 等人[3]的綜述研究顯示,約3.2% 惡性黑色素瘤在發(fā)生轉(zhuǎn)移后未找到原發(fā)灶。因此,原發(fā)肺惡性黑色素瘤的診斷必須建立在臨床、影像及病理綜合考慮。根據(jù)Wilson等人提出的PMML的5項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:孤立的肺腫塊;免疫組織化學(xué)(S-100、HMB-45、Melan-A)和/或電子顯微鏡證實(shí)惡性黑色素瘤;無皮膚、粘膜或眼部黑色素瘤病史;黑色素瘤細(xì)胞侵襲支氣管上皮;診斷期間未見其他腫瘤。以及Allen 和Jensen等人[5, 11]提出肺原發(fā)惡性黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn): 影像學(xué)提示單個(gè)肺實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊; 典型的病理學(xué)改變,并經(jīng)免疫組化( S-100、HMB-45、Melan-A) 或電鏡證實(shí)存在腫瘤細(xì)胞內(nèi)黑色素顆粒; 無皮膚、黏膜等處的黑色素瘤切除病史; 發(fā)病前無明顯的黑色素痣; 支氣管黏膜上皮下有散在或成巢的黑色素瘤細(xì)胞; 黑色素瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的支氣管黏膜無潰瘍形成; 支氣管黏膜下有明顯的腫瘤細(xì)胞巢浸潤(rùn)。本病例符合上述學(xué)者所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),因此建立了PMML的診斷。由于這種疾病的罕見性,它很容易被臨床醫(yī)生、放射科醫(yī)生和病理學(xué)家所忽視。另外,顯微鏡下病理檢查可能找不到細(xì)胞質(zhì)中的黑色素顆粒,容易誤診為小細(xì)胞肺癌、低分化鱗狀細(xì)胞癌或低分化腺癌。PMML需與肺惡性淋巴瘤、未分化癌、間質(zhì)肉瘤、漿細(xì)胞肉瘤等鑒別。在臨床實(shí)踐中,對(duì)于一些疾病進(jìn)展迅速且缺乏典型特征的患者,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行免疫組化檢測(cè),以防止漏診和誤診[10]。

PMML患者的最佳治療方法仍有待確定。對(duì)于病變局限于肺的患者,肺葉切除術(shù)或肺切除術(shù)合并淋巴結(jié)清掃仍然是PMML患者的首選治療方法[4]。在病人不可能或不希望手術(shù)的情況下,可以考慮化療、放療和免疫治療?；熕幬锸沁_(dá)卡巴嗪,通常與免疫療法如白細(xì)胞介素-2或干擾素聯(lián)合使用[12]。Robert 等人[13]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)在約三分之一的BRAF V600E或V600K突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中,達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼可帶來長(zhǎng)期獲益。此外,兩項(xiàng)獨(dú)立的3期臨床試驗(yàn)(COMBI-d和COMBI-v)表明,BRAF抑制劑達(dá)拉非尼(150 mg, 2次/d)和MEK抑制劑曲美替尼(2 mg, 1次/d)治療改善了BRAF V600E或V600K突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的總生存率[14, 15]。在我們的病例中,患者在診斷時(shí)已出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無手術(shù)指征。因此,在獲得患者的書面知情同意后,給予口服達(dá)拉非尼和曲美替尼。經(jīng)過兩個(gè)月的治療,患者右肺上葉腫物和縱隔淋巴結(jié)病變幾乎消失,達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼的治療效果令人驚訝。PMML極為罕見,臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征不明確,易誤診為肺癌?；谄湫螒B(tài)學(xué)和免疫表型的可變性,PMML的診斷仍然具有挑戰(zhàn)性。靶向藥物治療,比如達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼對(duì)于BRAF V600E突變的晚期PMML患者是一個(gè)很好的選擇。