賀澤民 劉柯婷 李 紅 曹伯雄 昝自亮 馮昊 魏強(qiáng)

肺微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)(minute pulmonary meningothelial-like nodules, MPMNs)是一種罕見的肺內(nèi)結(jié)節(jié),臨床上極為少見。本文報(bào)道四川大學(xué)華西空港醫(yī)院胸外科收治的一名56歲的女性患者,體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié),經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察后肺結(jié)節(jié)增大,接受了胸腔鏡下左肺下葉背段切除、左肺上葉楔形切除,術(shù)后診斷為MPMNs。在臨床中,肺微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)十分罕見,本報(bào)道旨在提高胸外科醫(yī)生對(duì)這種罕見疾病的影像學(xué)及病理特征的認(rèn)識(shí),提高對(duì)此類疾病的診斷及鑒別診斷,報(bào)告如下。

病例資料

患者,女性,56歲,因“發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)8年余 ”于2023年6月5日入院,患者入院8年余前,行胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié),不伴咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、氣促,無潮熱、盜汗、發(fā)熱、畏寒、惡心、嘔吐,亦無頭暈、頭痛、腹痛等不適。定期隨訪,結(jié)節(jié)未見長(zhǎng)大,1周前患者復(fù)查CT提示部分結(jié)節(jié)較前增大,為進(jìn)一步治療來院,門診以肺占位收入我科住院治療。既往無高血壓、糖尿病等慢性病史。入院查體:T:36.8℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:108/89mmHg,全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?？诖讲话l(fā)紺。頸軟,氣管居中,甲狀腺無腫大,未聞及頸部血管雜音。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,胸部無壓痛。雙肺野叩呈清音,雙肺聽診呼吸音清晰,雙肺未聞及干濕性啰音。輔助檢查:2023年5月29日我院胸部CT提示:1.右肺中葉少許纖維條索影。2.雙肺多個(gè)結(jié)節(jié)(約20余枚),部分為實(shí)性,部分為磨玻璃結(jié)節(jié)。入院診斷:雙肺結(jié)節(jié)。

入院后查腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前感染性指標(biāo)檢測(cè)陰性。胸部增強(qiáng)CT提示:雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),以磨玻璃結(jié)節(jié)為主,結(jié)節(jié)大者位于左肺上葉,約0.7cm ,雙肺間多處約0.1～0.6cm磨玻璃結(jié)節(jié)(如圖1),顱內(nèi)及上腹部CT平掃及增強(qiáng)未見異常,心臟彩超:左室收縮功能檢測(cè)值正常,舒張功能降低,肺功能正常?；颊叻谓Y(jié)節(jié)隨訪過程中增大,不除外肺癌可能,具有手術(shù)指征,征得患方同意后,于2023年6月8日在全麻下行胸腔鏡左肺下葉背段切除+左肺上葉楔形切除,術(shù)中探查:較大結(jié)節(jié)位于左肺上葉尖段,約0.7cm×0.5cm大小,剖面呈魚肉樣,左肺下葉背段見多枚肺結(jié)節(jié),約0.4～0.6cm大小,剖面呈魚肉樣,均無臟層胸膜皺縮,無侵犯壁層胸膜,腫瘤距隆突>2cm,未侵及周圍臟器。術(shù)后病理診斷:左肺上葉、左肺下葉結(jié)節(jié):共5枚,均為肺組織內(nèi)纖維組織增生伴少許炎細(xì)胞浸潤(rùn),局灶纖維變性,IHC:Vimentin(+)、EMA(部分+)、PR(部分+)、CD56(弱+)、Ckpan( AE1/AE3)(-)、TTF-1(-)、CK7(-)、CK5/6(-)、P40(-)、CgA(- )、Syna(-)、NapsinA(-)、Ki-67陽(yáng)性率約1%。符合肺微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)(如圖2),手術(shù)切緣未見病變累及。術(shù)后于2023年6月13日順利拔除胸腔閉式引流管后出院,出院后定期隨訪觀察其余雙肺結(jié)節(jié)。

圖1 A-G:術(shù)前的胸部CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)

圖2 A:肺結(jié)節(jié)組織(HE×40); B:肺結(jié)節(jié)組織(HE×100)

討 論

近年來,隨著胸部CT檢查的廣泛普及,肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)(synchronous multiple ground-glass nodules, SMGN)的診斷越來越頻繁,有研究報(bào)道,在肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者中,多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)占20%～30%[1]。對(duì)于>6mm多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)觀察3個(gè)月后若結(jié)節(jié)未見縮小或消失,更可能是多原發(fā)性肺癌,良性結(jié)節(jié)較為少見[2],其中微小肺腦膜瘤在臨床上極為少見,臨床報(bào)道較少。

腦膜瘤(meningioma)是相對(duì)常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,異位腦膜瘤的發(fā)病率為1%～2%,原發(fā)性肺腦膜瘤在顱外腦膜瘤中極為罕見[3],MPMNs通常發(fā)生在中年或老年人身上,女性稍占多數(shù),大多數(shù)MPMNs是良性病變,生長(zhǎng)緩慢,病人通常沒有癥狀。他們經(jīng)常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn),惡性的MPMNS具有侵略性的生長(zhǎng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是極其罕見的[4]。MPMNs主要表現(xiàn)為一個(gè)孤立的肺結(jié)節(jié),MPMNS多發(fā)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)臨床上極為少見,由于CT圖像形態(tài)學(xué)的MPMNs多樣性, 大多數(shù)MPMNs體積較小,直徑0.1～11.0mm,CT掃描通常顯示圓形或橢圓狀的孤立結(jié)節(jié)或不同大小的腫塊陰影,密度均勻,邊界光滑,輪廓清晰,各肺葉中均有分布,常沿肺泡間隔生長(zhǎng),不破壞肺組織原有結(jié)構(gòu),呈毛玻璃陰影或?qū)嵭越Y(jié)節(jié),早期病變?cè)谳^小時(shí)可以表現(xiàn)為玻璃樣的變化,這很容易與早期肺癌相混淆。因此MPMNs在CT影像中不具備特異性[5]。通常在肺手術(shù)切除標(biāo)本或尸檢標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn),MPMNs尸檢發(fā)現(xiàn)率約為0.3%～0.5%,而手術(shù)發(fā)現(xiàn)率為1.1%～9.5%[6]。確診需要根據(jù)結(jié)節(jié)病理和免疫組化確診,MPMNs在HE染色下主要成分為上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞,位于肺間質(zhì)內(nèi)的小靜脈周圍,可呈簇狀、巢團(tuán)狀、旋渦狀排列,細(xì)胞核呈圓形或卵圓形,可見核內(nèi)包涵體,細(xì)胞質(zhì)嗜酸,細(xì)胞邊界不清。免疫組化表現(xiàn)為波形蛋白(vimentin)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)、孕激素受體(progestogen receptor,PR)、CD56陽(yáng)性率高,CK、TTF-1、S-100、HMB-45、CD34、Syn、CgA均陰性,Ki-67增殖指數(shù)均<5%[7]。其中vimentin在所有病例報(bào)告中表達(dá)率達(dá)100%,PR陽(yáng)性可能提示性激素在控制其生長(zhǎng)方面發(fā)揮作用。CD56作為神經(jīng)細(xì)胞黏附分子,是一種表達(dá)于神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)、骨骼肌表面的細(xì)胞表面糖蛋白,陽(yáng)性提示MPMNs可能伴腦膜上皮分化[5],本例患者免疫組化提示Vimentin(+)、EMA(部分+),PR(部分+)、CD56(弱+),Ki-67陽(yáng)性率約1%。患者肺結(jié)節(jié)整體惡性程度偏低或趨于良性,與既往報(bào)道的免疫組化結(jié)果相符。

肺微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)患者通常無特殊癥狀,少數(shù)可有咳嗽及輕微胸痛,多無吸煙及職業(yè)接觸史[8]。在本病例中,患者無明顯癥狀,主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),雙肺結(jié)節(jié)多達(dá)20余枚,大小約0.1～0.7cm,患者通過定期隨訪觀察,觀察時(shí)間達(dá)到8年,近期出現(xiàn)結(jié)節(jié)增大,CT影像上與早期肺癌極難區(qū)別,術(shù)前不能完全排除肺癌可能,因此我們選擇手術(shù)治療,術(shù)中切除肺結(jié)節(jié)6枚,均為肺微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié),因此此類疾病在臨床診斷極具挑戰(zhàn)性。預(yù)后方面,肺微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)多為良性病變,手術(shù)切除后預(yù)后良好,無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。有報(bào)道顯示,許多病例

的隨訪時(shí)間超過20年,不過也有研究發(fā)現(xiàn),部分肺微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)有惡性表現(xiàn),預(yù)后欠佳[9]。

因此,肺微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)(MPMNs),在臨床中十分罕見,多為良性腫瘤,預(yù)后較好,但也有惡性MPMNs病例報(bào)道。在臨床工作中,非常容易與早期肺癌相混淆。在多發(fā)肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床診療過程中,MPMNs往往被我們忽視,應(yīng)當(dāng)引起我們的特別注意。