朱衛(wèi)東,郭凌川

甲狀腺未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma, ATC)具有高度惡性和侵襲性,患者疾病發(fā)展迅速,中位生存期不足1年,其發(fā)生率在甲狀腺惡性腫瘤中不足5%,多見(jiàn)于60歲以上患者[1-2]。研究發(fā)現(xiàn),正常甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞及甲狀腺腺瘤組織中CD56均呈陽(yáng)性,而在分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)組織中CD56多呈陰性,近年來(lái)有研究提出CD56可作為DTC的免疫組化診斷指標(biāo)[3-6]。目前,關(guān)于CD56在ATC中的表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系罕見(jiàn)報(bào)道。本文現(xiàn)收集6例ATC和12例DTC病例為研究對(duì)象,對(duì)其腫瘤和癌旁組織蠟塊重新切片行CD56免疫組化染色,以期初步了解CD56表達(dá)在ATC診斷和預(yù)后評(píng)估中的意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料檢索2016～2021年蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科確診的6例ATC。由于ATC較為少見(jiàn),為避免偏差,參照ATC患者年齡、性別和腫瘤大小,匹配篩選12例ATC甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)作為對(duì)照。收集患者年齡、性別、腫瘤大小、聯(lián)系方式等信息,與患者或其家屬取得聯(lián)系了解患者預(yù)后情況。

1.2 方法將ATC、PTC和癌旁組織蠟塊制成4 μm厚石蠟切片,行常規(guī)HE染色和CD56免疫組化染色,免疫組化染色采用EnVision兩步法。HE試劑購(gòu)自Dako公司(貨號(hào)CS700、CS701),CD56一抗購(gòu)自Dako公司(貨號(hào)M7304,克隆號(hào)123C3),二抗和DAB顯色試劑購(gòu)自Dako公司(貨號(hào)GV800),具體染色步驟參照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 結(jié)果判斷CD56定位于細(xì)胞膜,陽(yáng)性信號(hào)呈棕褐色。以細(xì)胞膜無(wú)棕褐色信號(hào)為“-”(陰性);以細(xì)胞膜有淺棕褐色信號(hào)為“+”(弱陽(yáng)性);以細(xì)胞膜有完整但不均勻的淺至中等深度棕褐色信號(hào)為“”(中陽(yáng)性);以細(xì)胞膜有完整且均勻的深棕褐色信號(hào)為“”(強(qiáng)陽(yáng)性)。若為多灶陽(yáng)性,記錄陽(yáng)性程度最高的結(jié)果。采用Image J軟件(National Institutes of Health, USA, http：//rsb.info.nih.gov)分析并計(jì)算圖像中CD56陽(yáng)性組織區(qū)域的占比。以組織中任意陽(yáng)性強(qiáng)度的區(qū)域面積>10%為CD56陽(yáng)性,否則為缺失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件(IBM, USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以t檢驗(yàn)分析不同生存期ATC患者(>1年或<1年)和CD56陽(yáng)性組織區(qū)域面積占比的差異。采用χ2檢驗(yàn)分析不同生存期ATC患者性別和CD56陽(yáng)性強(qiáng)度及陰陽(yáng)性差異。采用相關(guān)性分析CD56陽(yáng)性與ATC患者生存期的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征6例ATC中,男性5例,女性1例,中位年齡67歲,隨訪截至2022年12月,5例死亡,其中生存期最短者僅3個(gè)月(表1)。匹配入組12例PTC,均為2020年1～12月確診,截至2021年12月均存活良好無(wú)復(fù)發(fā)。

表1 6例甲狀腺未分化癌臨床資料及CD56染色結(jié)果

2.2 CD56染色結(jié)果免疫組化結(jié)果顯示,CD56定位于腫瘤細(xì)胞或甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞胞膜(圖1)。在ATC腫瘤組織中,CD56多呈強(qiáng)陽(yáng)性(3例,2例/+),陽(yáng)性區(qū)域面積占比>10%者占66.7%(4/6);在ATC癌旁組織中,CD56呈弱陽(yáng)性(3例/+),陽(yáng)性區(qū)域面積占比>10%者占50.0%(3/6)。在PTC腫瘤組織中,CD56絕大多數(shù)陰性,僅1例呈弱陽(yáng)性(+),其陽(yáng)性區(qū)域面積占比為14.3%,其余均為陰性(11/12);在PTC癌旁組織中,CD56呈中至強(qiáng)陽(yáng)性(5例,7例),陽(yáng)性區(qū)域面積均>10%(12/12)。

圖1 A.甲狀腺未分化癌腫瘤組織HE染色;B.甲狀腺未分化癌腫瘤組織CD56定位于腫瘤細(xì)胞膜,呈強(qiáng)陽(yáng)性,EnVision兩步法;C.甲狀腺未分化癌癌旁組織HE染色;D.甲狀腺未分化癌癌旁組織CD56定位于濾泡上皮細(xì)胞膜,表達(dá)極弱,EnVision兩步法;E.甲狀腺乳頭狀癌腫瘤組織HE染色;F.甲狀腺乳頭狀癌腫瘤組織CD56呈陰性,EnVision兩步法;G.甲狀腺乳頭狀癌癌旁組織HE染色;H.甲狀腺乳頭狀癌癌旁組織CD56定位于濾泡上皮細(xì)胞膜,呈強(qiáng)陽(yáng)性,EnVision兩步法

2.3 CD56表達(dá)與ATC臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系在生存期>1年或<1年的ATC患者中,腫瘤組織CD56陽(yáng)性區(qū)域占比(5.1±5.2vs29.4±7.5,F=0.852,P=0.008)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而癌旁組織CD56陽(yáng)性區(qū)域占比(8.9±7.3vs8.3±7.7,F=0.014,P=0.923)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示,生存期>1年或<1年的ATC患者中性別(P=0.374)、腫瘤(P=0.083)及癌旁(P=0.414)組織CD56陰陽(yáng)性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Spearman相關(guān)性分析顯示,ATC患者生存期與患者年齡(P=0.156)、腫瘤大小(P=0.787)、腫瘤(P=0.156)和癌旁(P=0.329)組織CD56陽(yáng)性區(qū)域占比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kendall相關(guān)性分析顯示,ATC患者生存期分組與腫瘤組織CD56陽(yáng)性強(qiáng)度(P=0.037)和CD56陽(yáng)性區(qū)域面積是否>10%(P=0.049)均存在相關(guān)性。

3 討論

ATC是一種高度惡性的腫瘤,中位生存期僅3～5個(gè)月,病死率接近100%。ATC較為罕見(jiàn),僅占甲狀腺惡性腫瘤的1%～1.5%。與其他病理分型的甲狀腺癌相類(lèi)似,ATC更常見(jiàn)于女性(男女比為1.5∶2)[1],主要發(fā)生于60歲以上老人。有研究報(bào)道ATC的腫瘤體積、腫瘤區(qū)域耗竭T細(xì)胞占比以及患者年齡、收入水平,是ATC患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。目前,手術(shù)切除結(jié)合放、化療仍然是ATC主要的治療方法。近年來(lái)有臨床研究陸續(xù)報(bào)道達(dá)拉非尼、曲美替尼等小分子抑制劑和PD-1、PD-L1等抗體類(lèi)藥物在ATC靶向治療中的積極作用。基于這些新的治療方法,ATC患者的2年生存率從2000～2013年的18%,提高至2017～2019年的42%,總生存率也較20年前提高了1倍[7]。

ATC具有多種組織學(xué)特征,以肉瘤樣(惡性梭形細(xì)胞構(gòu)成,具有多形性)、巨細(xì)胞樣(呈高度多形性)或上皮樣(呈緊密排列的鱗狀細(xì)胞巢)以及伴壞死常見(jiàn),極少數(shù)變異病例可呈小細(xì)胞樣、血管瘤樣、橫紋肌樣等改變[8]。大部分病例腫瘤組織同時(shí)呈2種或多種組織結(jié)構(gòu)[8]。研究發(fā)現(xiàn),58%ATC患者曾有DTC病史,90%ATC病例腫瘤組織存在DTC成分[9]。因此有研究提出,ATC可能起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞[2],但此假設(shè)尚存爭(zhēng)議。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,66%(4/6)的ATC中CD56呈陽(yáng)性,12例PTC和3例ATC癌旁組織中CD56也呈陽(yáng)性,因此認(rèn)為部分ATC與甲狀腺濾泡上皮具有相同的CD56表達(dá)特征,因此推測(cè)這類(lèi)ATC或起源于甲狀腺濾泡上皮。

文獻(xiàn)報(bào)道ATC多呈PAX8(+)(70%)、CK(+)(75%)、TP53(局灶+),TG(-)(96%)、TTF-1(-)(70%),與DTC存在較大差異[2,8]。2008年,一項(xiàng)基于185例甲狀腺病變的研究報(bào)道顯示[6],CD56在PTC和橋本甲狀腺炎組織中表達(dá)缺失,但在良性甲狀腺腺瘤、甲狀腺增生組織和正常甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膜,呈一致的彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。另一項(xiàng)基于72例甲狀腺癌和21例甲狀腺腺瘤的研究顯示,CD56鑒別PTC與其他甲狀腺病變的靈敏度和特異性均為100%[10]。Solmaz等[11]將CD56應(yīng)用于甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷,發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者經(jīng)組織學(xué)診斷均為良性病變,因此認(rèn)為CD56缺失是疑似PTC病例明確診斷的重要標(biāo)志物。也有研究發(fā)現(xiàn),CD56表達(dá)缺失的現(xiàn)象主要存在于PTC和浸潤(rùn)性濾泡變異型中,在其他DTC組織學(xué)亞型中可能存在異常表達(dá)[5]。Muthusamy等[3]研究發(fā)現(xiàn),90.3%PTC(28/31)中CD56表達(dá)缺失,但僅25%(1/4)ATC呈CD56表達(dá)缺失。本組中91.7%(11/12)PTC和33.3%(2/6)ATC腫瘤組織CD56表達(dá)缺失,與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符,因此認(rèn)為CD56對(duì)ATC的診斷和鑒別診斷存在一定意義。

CD56屬于神經(jīng)細(xì)胞黏附分子,在神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、活化T細(xì)胞、NK細(xì)胞呈陽(yáng)性,臨床常將其作為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)志物。CD56表達(dá)減少或缺失被發(fā)現(xiàn)與腫瘤遷移、種植及預(yù)后不良相關(guān)[12]。關(guān)于CD56與血液腫瘤預(yù)后相關(guān)性的報(bào)道較多,認(rèn)為CD56陽(yáng)性與多發(fā)性骨髓瘤[13]、髓系白血病[14]預(yù)后良好相關(guān),但卻是成人急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后不良的標(biāo)志物之一[15]。在實(shí)體瘤的研究發(fā)現(xiàn),尤因肉瘤患者骨髓血樣本中無(wú)或少CD56陽(yáng)性細(xì)胞者的無(wú)進(jìn)展生存率更高,CD56陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量高是局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[16]。還有研究報(bào)道CD56與胰腺癌神經(jīng)周?chē)?rùn)及預(yù)后不良相關(guān)[17],但與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者預(yù)后無(wú)關(guān)[18]。目前,CD56表達(dá)與ATC預(yù)后的關(guān)系尚未見(jiàn)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),生存期>1年ATC患者腫瘤組織CD56陽(yáng)性區(qū)域占比,顯著小于生存期<1年者(5.1±5.2vs29.4±7.5,F=0.852,P=0.008);此外,ATC患者生存期分組(>1年和<1年)還與腫瘤組織CD56陽(yáng)性強(qiáng)度(P=0.037)和陽(yáng)性區(qū)域面積(P=0.049)存在相關(guān)性。由此可見(jiàn),腫瘤組織CD56表達(dá)與ATC患者預(yù)后有相關(guān)性。

綜上,CD56在大部分ATC腫瘤組織中呈陽(yáng)性,其陽(yáng)性強(qiáng)度、陽(yáng)性區(qū)域面積與ATC患者預(yù)后相關(guān),提示CD56對(duì)ATC的診斷和鑒別診斷以及預(yù)后評(píng)估具有一定臨床意義。由于ATC病例少見(jiàn),本研究樣本量極為有限,仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行驗(yàn)證。