王 鑫，崔嬿嬿，趙麗麗，底瑞青

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，河南 鄭州450052

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多且復(fù)雜的急腹癥，起病急、病死率高，往往并發(fā)休克、多臟器功能衰竭等危重癥，威脅患者生命安全［1］。對(duì)于SAP 的救治突出“急”字，緊急、主動(dòng)且有效的急救過程離不開急救護(hù)理配合，而急救護(hù)理質(zhì)量在一定程度上決定了急救結(jié)局。提高SAP 急救護(hù)理質(zhì)量可最大限度地降低治療成本，改善患者預(yù)后［2］。近年來，臨床對(duì)SAP 護(hù)理提出了諸多建議，如預(yù)防性護(hù)理、基于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的護(hù)理模式等［3-4］，但鮮見在急救護(hù)理流程方面的研究，以至于SAP 急救護(hù)理工作尚未完善。事實(shí)上，急救護(hù)理流程是SAP 急救護(hù)理工作的重要板塊，應(yīng)不斷完善，以縮短急救延遲時(shí)間，提高急救效率，從而降低病死率。因此，本研究擬將SAP 特殊性與急救護(hù)理流程相結(jié)合，基于流程再造理論重新構(gòu)建院內(nèi)SAP 急救護(hù)理流程，將SAP 急救工作進(jìn)一步流程化、規(guī)范化，達(dá)到縮短SAP 急救延遲時(shí)間、改善急救效果的目標(biāo)，以供臨床借鑒。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年1 月樣本醫(yī)院收治的94 例SAP 患者作為研究對(duì)象，均符合SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。SAP 納入標(biāo)準(zhǔn)至少滿足以下2 項(xiàng)：上腹疼痛，血清淀粉酶水平增高3倍以上；CT檢查有急性胰腺炎（AP）改變，伴胰周廣泛滲出或有胰腺濃重等變化；器官功能衰竭。以2019 年1月—2020 年6 月樣本醫(yī)院收治的47 例SAP 患者為對(duì)照組，以2020 年7 月—2021 年12 月應(yīng)用基于流程再造理論重組院內(nèi)SAP 急救護(hù)理流程后診治的47 例SAP 患者為研究組。對(duì)照組男27 例、女20 例；年齡32～67 歲，平均年齡（49.67±7.94） 歲；BMI 18～31 kg/m2，平 均BMI （26.35±2.65）kg/m2；血清淀粉酶665～1 318 U/L，平均（999.67±147.65）U/L。研究組男28 例、女19 例；年齡36～71 歲，平均年齡（49.85±7.88）歲；BMI 21～32 kg/m2，平均BMI（26.42±2.61） kg/m2；血清淀粉酶691～1 358 U/L，平均（999.69±147.12）U/L。兩組患者性別、體質(zhì)量和血清淀粉酶水平等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組采取SAP 常規(guī)急救護(hù)理流程，即護(hù)士分診、家屬掛號(hào)、急診醫(yī)師首診并開具檢查、送急救室急救、聯(lián)系ICU 與科室主任、轉(zhuǎn)入ICU 檢查、家屬收費(fèi)處繳費(fèi)。SAP治療時(shí)提供常規(guī)護(hù)理方法，如嚴(yán)格無菌操作原則、密切監(jiān)測(cè)生命體征、記錄進(jìn)出液量、進(jìn)行疼痛管理和營(yíng)養(yǎng)支持等。

研究組采取再造SAP 急救護(hù)理流程，即基于流程再造理論，對(duì)上述常規(guī)急救護(hù)理流程進(jìn)行重組再造，過程和方法如下：（1）成立SAP 急救護(hù)理流程再造小組。由本院副院長(zhǎng)、急診科主任、急診科護(hù)士長(zhǎng)、急診醫(yī)生和急診護(hù)士等相關(guān)人員組成。副院長(zhǎng)作為再造組織者，負(fù)責(zé)研究過程的統(tǒng)籌和決策；科主任與護(hù)士長(zhǎng)的管理經(jīng)驗(yàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，是再造急救流程分析、重組過程的中堅(jiān)力量；急診醫(yī)生負(fù)責(zé)利用急救醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)增加再造流程的專業(yè)性、針對(duì)性；急診護(hù)士為再造流程的直接應(yīng)用者，負(fù)責(zé)保障流程的可操作性。（2）SAP 再造急救護(hù)理流程初步構(gòu)建。借鑒循證醫(yī)學(xué)方法，查閱相關(guān)文獻(xiàn)與案例，結(jié)合目前新進(jìn)展，篩選可提高SAP 急救效率的方法。小組采取頭腦風(fēng)暴法，回顧性分析院內(nèi)SAP 急救病例資料，分析急救過程中各環(huán)節(jié)延誤原因，反復(fù)征求相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士意見，提出再造后的SAP 急救護(hù)理流程，使其符合醫(yī)療規(guī)范、責(zé)任制護(hù)理的實(shí)際情況，并兼顧質(zhì)控流程和人力資源管理的優(yōu)化。最后由科主任審定，用情景模擬和案例重演等方式對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后上崗。（3）SAP 再造急救護(hù)理流程。第一步：①疑似SAP 患者自行來院，a.由分診護(hù)士預(yù)檢確定患者非外傷性腹痛，且患者主訴飽餐后突然腹痛，伴發(fā)惡心、嘔吐與發(fā)熱癥狀，且患者面色暗黃、表情痛苦，上腹正中或偏左、偏右位置劇痛，拒絕按壓此處，可初步診斷為AP；b.啟動(dòng)急救流程，開通綠色通道；c.詢問患者病史，予以體檢、血清淀粉酶、血常規(guī)、血糖、血乳酸、血?dú)夥治鲆约把葯z測(cè)，滿足如下三項(xiàng)中兩項(xiàng)為AP，即AP 特征性腹痛或無法解釋原因的上腹痛、血清淀粉酶≥正常值上限3 倍、CT 顯示胰腺炎特征性變化。②接協(xié)作醫(yī)院或120 電話，a.詢問腹痛原因、持續(xù)時(shí)間和伴發(fā)癥狀等，指導(dǎo)其保持靜息狀態(tài)，同時(shí)詢問其基本情況，通知急診科醫(yī)生；b.啟動(dòng)急救流程、開通綠色通道；c.患者到達(dá)后接診，進(jìn)行病史詢問、體檢以及生化檢測(cè)等以確診SAP，操作同上。第二步：①患者進(jìn)入急診科2 min 內(nèi)完成病情評(píng)估，初步判斷病因，按病因分為膽源性、非膽源性患者。②將膽源性患者送至外科會(huì)診，非膽源性患者送至消化科會(huì)診，并評(píng)估其是否為SAP。其中，SAP 確診標(biāo)準(zhǔn)包括合并器官功能不全或局部并發(fā)癥、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）≥8 分、全身評(píng)分系統(tǒng)（Ranson）評(píng)分≥3 分、CT 分級(jí)為D～E 級(jí)。SAP 危險(xiǎn)因素：年齡≥65 歲、肥胖（體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2）、血糖＞8.3 mmol/L、胸腔積液、任一器官發(fā)生功能障礙（如腎衰竭、心力衰竭、意識(shí)障礙和心律失常等）。第三步：①非SAP患者轉(zhuǎn)移到病房留觀，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1 次腹部體征和生命體征，若癥狀未緩解，則每4 h 復(fù)查1 次生化等指標(biāo)，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查。②SAP 患者根據(jù)病情予以相應(yīng)治療，a.保守療法，收入ICU 或急救室，進(jìn)行早期液體復(fù)蘇（快速補(bǔ)液、胃腸減壓、抑酸抑酶等），并指導(dǎo)禁食，預(yù)防性使用抗生素，解痙止痛，監(jiān)測(cè)器官功能，維持水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，必要時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療；b.手術(shù)療法，準(zhǔn)備手術(shù)所需設(shè)備和急救藥品，術(shù)后將患者送回ICU 并安排專人護(hù)理，包括傷口護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、心理護(hù)理和健康指導(dǎo)等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）急救效率：統(tǒng)計(jì)兩組患者急救過程中重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，包括分診時(shí)間、候診時(shí)間和就診時(shí)間。（2）急救結(jié)局：以出院后3個(gè)月為隨訪終點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)兩組患者再入院率、死亡率。（3）滿意度：參考王璐等［6］研究制定的量表，包括健康教育及指導(dǎo)、個(gè)人特質(zhì)與服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、入院接待、出院指導(dǎo)5 個(gè)因子，28 個(gè)封閉式條目，每個(gè)條目包括5 個(gè)選項(xiàng)，按1～5 分計(jì)分，得分為28～140 分，評(píng)分越高表示患者滿意度越高。量表的分半信度值為0.882，Cronbach’sα系數(shù)為0.939，各因子的Cronbach’s α 系數(shù)均在0.800以上，量表具有較好的內(nèi)部一致性。

1.4 資料收集方法

安排專人負(fù)責(zé)查找、收集患者急救時(shí)間和急救結(jié)局相關(guān)資料，并由研究者在患者出院當(dāng)天發(fā)放患者滿意度調(diào)查問卷，以面對(duì)面方式指導(dǎo)患者填寫，期間無任何暗示，當(dāng)場(chǎng)回收，檢查發(fā)現(xiàn)有漏填項(xiàng)目，叮囑患者填寫完整，問卷發(fā)放90份，回收90份，回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救效率情況

研究組分診時(shí)間、候診時(shí)間和就診時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者急救效率情況（±s） min

表1 兩組患者急救效率情況（±s） min

組別對(duì)照組（n=47）研究組（n=47）t值P值分診時(shí)間4.68±0.79 2.99±0.45 12.743＜0.001候診時(shí)間33.21±4.13 26.36±3.06 9.136＜0.001就診時(shí)間42.92±4.13 37.17±3.74 7.075＜0.001

2.2 兩組患者急救結(jié)局情況

研究組再入院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者急救結(jié)局情況 例（%）

2.3 兩組患者滿意度情況

研究組滿意度評(píng)分為（133.28±5.16）分，高于對(duì)照組的（125.11±7.36）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.231，P＜0.001）。

3 討論

胰腺是人體最重要的消化腺之一，受損后對(duì)健康的影響極大，而SAP 可危及患者生命［7］。SAP 發(fā)病過程分為急性發(fā)病期、全身感染期和殘余感染期，其中急性發(fā)病期無前驅(qū)癥狀，一旦發(fā)病往往進(jìn)展極快，因而對(duì)入院急救護(hù)理工作提出了較高要求。傳統(tǒng)SAP 急救護(hù)理流程存在許多不足，如重復(fù)工作多、分診時(shí)間長(zhǎng)等，嚴(yán)重影響了急救效率，造成不良預(yù)后，影響患者護(hù)理體驗(yàn)。

為SAP 患者提供更快速、有效的救治，是急救工作者追求的目標(biāo)，故SAP 急救護(hù)理流程再造是大勢(shì)所趨。流程再造理論作為成熟理論，已用于衛(wèi)生各個(gè)領(lǐng)域，已有研究證明其對(duì)醫(yī)院流程再造十分有效［8］。因此，本研究以流程再造理論為框架，以患者為中心，以安全為基礎(chǔ)，以快速高效流程操作為目標(biāo)，以持續(xù)改進(jìn)為理念，再造SAP 急救流程，在保證其在原基礎(chǔ)上運(yùn)行流暢、與現(xiàn)有整體系統(tǒng)無沖突的前提下，提高急救效率。本研究結(jié)果顯示，SAP 急救護(hù)理流程再造后的急救效率更高。首先，再造急救護(hù)理流程劃分了參與救護(hù)的護(hù)士職責(zé)，明確了醫(yī)護(hù)工作范疇，提出了時(shí)間制，可克服傳統(tǒng)流程救護(hù)過程忙亂、低效等弊端，從而避免人力資源浪費(fèi)和急救延遲等現(xiàn)象發(fā)生。其次，傳統(tǒng)急救護(hù)理流程往往因預(yù)檢程序復(fù)雜、病情評(píng)估內(nèi)容過多、生命體征測(cè)量耗時(shí)等延誤SAP 就診時(shí)間；流程再造后，取消護(hù)士過多詢問患者不緊急的健康史、填寫非及時(shí)需要的表格等環(huán)節(jié)，對(duì)經(jīng)120 和網(wǎng)絡(luò)入院的患者進(jìn)行急診溝通，并通知會(huì)診醫(yī)生及時(shí)到達(dá)等，節(jié)省了分診時(shí)間。同時(shí)，將SAP 診斷內(nèi)容分清主次，明確分診標(biāo)準(zhǔn)，一旦確診及時(shí)配合醫(yī)生準(zhǔn)備保守治療藥品或手術(shù)治療儀器等，從而縮短了候診、就診時(shí)間。

SAP 急救效率與急救結(jié)局密切相關(guān)，本研究觀察了患者就診至出院3 個(gè)月內(nèi)的死亡率以及出院后再入院率，結(jié)果提示SAP 急救護(hù)理流程再造后的臨床結(jié)局優(yōu)于傳統(tǒng)急救護(hù)理流程，可避免患者出院后病情惡化。分析原因?yàn)?，SAP 早期救治可去除乙醇、膽石癥等SAP 病因，阻斷病情發(fā)展，從根本上避免在殘余感染期患者因病情惡化而再入院；SAP 早期因過度釋放促炎因子，導(dǎo)致炎性反應(yīng)失控，容易并發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，早期救治可改善全身癥狀，維護(hù)器官功能穩(wěn)定，早日恢復(fù)腸功能，從而降低病死率［9］。兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)與樣本量較小有關(guān)。患者滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一［10］。研究組滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，提示SAP 急救護(hù)理流程再造可提高患者滿意度。這一情況可能與分診、候診和就診時(shí)間縮短有關(guān)，再造流程避免患者在急性劇烈腹痛的狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間等候、填寫非必要資料等，能夠快速就診、治療以及轉(zhuǎn)入ICU觀察，顯著改善了其護(hù)理體驗(yàn)。

綜上所述，基于流程再造理論對(duì)SAP 急救護(hù)理流程進(jìn)行再造重組后，SAP 患者急救效率明顯提升，急救結(jié)局改善，且患者滿意度較高，初步證明再造流程的可行性。但本研究也存在一些不足，比如樣本量小、觀察指標(biāo)少，非前瞻性實(shí)驗(yàn)導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏倚。