王 玥，李凱偉

天津市天津醫(yī)院，天津 300211

跨文化護(hù)理理論是由美國(guó)著名護(hù)理學(xué)專家馬德琳·萊寧格博士于20 世紀(jì)60 年代首次提出的，是護(hù)理學(xué)重要分支之一，也是對(duì)于跨文化護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)理論之一。它融入了人類學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、生物學(xué)理論，并結(jié)合了護(hù)理學(xué)中關(guān)愛、照顧的理念以及護(hù)理程序等內(nèi)容，成為一門獨(dú)立的學(xué)科。隨著科技、互聯(lián)網(wǎng)和交通的快速發(fā)展以及人口的加速流動(dòng)等因素，跨文化就醫(yī)變得相當(dāng)普遍。參考第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)可知，我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量為3.76億。隨著新形勢(shì)下“一帶一路”倡議的提出和深入推進(jìn)，我國(guó)社會(huì)國(guó)際化的進(jìn)程也在不斷加快，外籍人員進(jìn)入中國(guó)工作交流和學(xué)習(xí)的人數(shù)也越來越多，我國(guó)護(hù)理工作者們正面臨多元化經(jīng)濟(jì)、多民族遷徙、多國(guó)家交融的結(jié)構(gòu)體系［1］。護(hù)理人員作為醫(yī)療行業(yè)中人數(shù)最多也是最重要的群體，面臨著維持、促進(jìn)和提供與患者文化相一致的多元文化護(hù)理的重大挑戰(zhàn)?？缥幕o(hù)理人才的培養(yǎng)及跨文化護(hù)理理論的臨床實(shí)踐應(yīng)用更值得被關(guān)注［2］。本研究圍繞跨文化護(hù)理理論基本內(nèi)容、跨文化護(hù)理教育、管理和實(shí)踐等方面的應(yīng)用進(jìn)展展開綜述，旨在為相關(guān)專業(yè)研究人員完成跨文化護(hù)理研究和實(shí)踐提供理論數(shù)據(jù)。

1 萊寧格跨文化護(hù)理理論基本內(nèi)容

萊寧格構(gòu)建跨文化護(hù)理理論的假設(shè)條件是：關(guān)懷是人類的一種普遍現(xiàn)象，但其表達(dá)程序、結(jié)構(gòu)形式和關(guān)懷模式卻因文化而異。不同文化背景的人社會(huì)結(jié)構(gòu)、世界觀和文化價(jià)值各不相同，所以實(shí)施跨文化關(guān)懷的行為、目標(biāo)和作用也因人而異。盡管不同文化是用不同的方式來感知、認(rèn)識(shí)和實(shí)行照護(hù)的，但世界上各種文化之間的照護(hù)也有一些共同之處。該理論的目標(biāo)是研究分析以差異或相同文化作為基礎(chǔ)，跨文化照護(hù)可能對(duì)個(gè)體或群體的健康、疾病或死亡等方面帶來影響，最終推動(dòng)提高護(hù)理實(shí)踐水平。

1.1 理論的主要概念

萊寧格的跨文化護(hù)理理論以“文化”為切入點(diǎn)，圍繞“文化”“照護(hù)”提出了許多新的概念。萊寧格認(rèn)為以文化為基礎(chǔ)的護(hù)理照護(hù)能夠有效推動(dòng)并保持健康狀態(tài)，屬于在疾病、殘疾中康復(fù)的重要影響因子［3］。護(hù)理人員需要針對(duì)不同文化的人提供特異性照顧，護(hù)理即為與文化相適應(yīng)，并在此基礎(chǔ)上能提供關(guān)懷的專業(yè)。

1.1.1 文化 文化是指不同個(gè)體或群體通過學(xué)習(xí)、共享和世代延續(xù)等方式塑造的。隨時(shí)間代代相傳形成規(guī)?；膬r(jià)值觀、信念、規(guī)范和生活方式，以一種特定方式引起特定人群的思維、決策和行動(dòng)，是一群人區(qū)別于另一群人的顯著標(biāo)志。多元文化又名多民族文化，由于世界經(jīng)濟(jì)與科技逐漸進(jìn)步，各國(guó)、各地區(qū)以及各民族之間產(chǎn)生的文化交流現(xiàn)象日益增加，出現(xiàn)了多元文化社會(huì)［4］。

1.1.2 關(guān)懷/照護(hù) 關(guān)懷/照護(hù)是指對(duì)喪失某種能力或有某種需求的個(gè)體或群體提供有效的或者方便的幫助、支持、促進(jìn)性的現(xiàn)象、行為和活動(dòng)，有助于改善他們的生存狀態(tài)、健康狀況以及生活方式。

1.1.3 文化照護(hù) 文化照護(hù)即通過主客觀學(xué)習(xí)獲取的和世代傳統(tǒng)沿襲傳承的價(jià)值觀、信念，還包括特定的生活方式。以上述內(nèi)容為基礎(chǔ)，從而幫助、支持并推動(dòng)某些個(gè)體或群體保障健康和安適的生活水平。對(duì)現(xiàn)有的生存狀態(tài)和生活方式進(jìn)行合理改良，最終達(dá)到從容應(yīng)對(duì)疾病、殘疾或死亡的目的［5］。

1.1.4 文化照護(hù)差異性/共同性 文化照護(hù)差異性/共同性即結(jié)合不同文化背景，人們?cè)趯?duì)待健康、疾病和生活方式的改變或面對(duì)死亡的文化中所衍生的，對(duì)照護(hù)的意義、模式、準(zhǔn)則，甚至是生活方式或象征意義存在差異性/相同性。

1.1.5 跨文化護(hù)理 跨文化護(hù)理又名多元文化護(hù)理或泛文化護(hù)理，即為護(hù)理人員在護(hù)理期間需要結(jié)合護(hù)理對(duì)象國(guó)家地區(qū)、民族種族以及宗教信仰等方面的差異化個(gè)性和特殊性，為其提供與其文化背景相一致的高水平、多體系、多層次及全方位的健康護(hù)理需求［6-7］。使護(hù)理對(duì)象保持一種健康、舒適和滿意的心理狀態(tài)，正確地面對(duì)疾病、死亡等境況，體現(xiàn)護(hù)理工作人文關(guān)懷的本質(zhì)。

1.2 理論框架

萊寧格跨文化護(hù)理理論框架通常稱作“日升模式”，（Sunrise mode）用以表達(dá)、解釋并且支撐跨文化護(hù)理理論和其各部分之間關(guān)系的一種綜合概念框架［8］。該模式涵蓋4個(gè)層次，第1層為世界觀和文化社會(huì)結(jié)構(gòu)層，第2層為服務(wù)對(duì)象層，第3 層為保健系統(tǒng)層，第4 層為護(hù)理照護(hù)決策和行動(dòng)層［9］。護(hù)理人員可以通過該模式理解不同文化背景下個(gè)體或群體的健康狀況以及對(duì)他們提供照顧決策?！叭丈Ｊ健敝械牡?、2、3 層可以視為護(hù)理程序內(nèi)包括的評(píng)估與診斷階段，第4 層則作為護(hù)理程序的計(jì)劃與實(shí)施階段［10］。但同時(shí)，該理論只是一個(gè)相對(duì)的框架，實(shí)際護(hù)理過程中要為不同文化背景的個(gè)體或群體提供不同的護(hù)理。

1.2.1 世界觀和文化社會(huì)結(jié)構(gòu)層 該層涵蓋了哲學(xué)與宗教以及隸屬與社會(huì)關(guān)系，還有文化價(jià)值觀和生活方式等各方面因素。它是指導(dǎo)護(hù)理人員收集和評(píng)價(jià)不同個(gè)體的世界觀與特有的生活方式的一層，具體細(xì)化分為國(guó)籍、語(yǔ)言、民族、宗教信仰以及婚姻狀況等各項(xiàng)信息［9］。

1.2.2 服務(wù)對(duì)象層 該層主要是熟悉服務(wù)對(duì)象的背景資料，針對(duì)性地評(píng)估其健康狀況，具體細(xì)化為既往史、家族史、現(xiàn)病史、傳染病史、過敏史、各項(xiàng)生命體征評(píng)估、身體評(píng)估、心理評(píng)估及特殊評(píng)估等信息［9］。

1.2.3 保健系統(tǒng)層 該層涉及民間系統(tǒng)、護(hù)理照護(hù)以及專業(yè)系統(tǒng)，對(duì)比分析每個(gè)系統(tǒng)各自的獨(dú)特照顧特征，方便分辨文化照護(hù)的差異點(diǎn)和共同點(diǎn)［11］，具體細(xì)化為陪護(hù)人員以及患者自理能力評(píng)估、護(hù)理級(jí)別評(píng)估、是否屬于特殊人群（涉及吸毒、酗酒、臨終及具備情感或精神疾患等）及出院情況評(píng)估（涉及出院后去處和照顧者）等信息［9］。

1.2.4 護(hù)理照護(hù)決策和行動(dòng)層 該層為“日升模式”第4層，當(dāng)護(hù)理人員在前3 層獲取到被照顧對(duì)象的相關(guān)信息，在本層次對(duì)被照顧對(duì)象實(shí)施與其文化需求相一致的護(hù)理照護(hù)活動(dòng)，為了強(qiáng)調(diào)護(hù)士要針對(duì)其文化價(jià)值取向以及對(duì)健康、疾病的認(rèn)知度，在最大水平上滿足其需要［9］。實(shí)施方式包括文化照護(hù)保存/維持、調(diào)整/協(xié)商及重塑/重建等［12］。

圖1 萊寧格“日升模式”示意圖

2 跨文化應(yīng)用進(jìn)展

2.1 在護(hù)理教育方面的應(yīng)用

我國(guó)學(xué)者很早就在如何培養(yǎng)更多優(yōu)秀的跨文化護(hù)理人才方面做了一系列的思考和嘗試。代禮勝［12］認(rèn)為在跨文化的背景下，外語(yǔ)教師應(yīng)注重培養(yǎng)交際者的跨文化意識(shí)和語(yǔ)境認(rèn)知能力。劉偉榮等［13］指出醫(yī)學(xué)院校無論在英語(yǔ)教學(xué)還是專業(yè)教學(xué)中都應(yīng)該重視跨文化交際的內(nèi)容。周俊海［14］指出加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生跨文化交際能力的培養(yǎng)符合國(guó)際護(hù)理人才在發(fā)達(dá)國(guó)家嚴(yán)重短缺這一發(fā)展趨勢(shì)。林鋒［15］、蘭英等［16］均指出醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)改革教學(xué)內(nèi)容，教育者們?cè)诮虒W(xué)活動(dòng)中強(qiáng)化跨文化護(hù)理的理念和臨床實(shí)踐，逐步提高學(xué)生的跨文化護(hù)理理念和能力。但我國(guó)在跨文化護(hù)理教育中仍存在諸多問題，例如跨文化護(hù)理教學(xué)在高校中重視程度不高，跨文化教育多以專業(yè)英語(yǔ)課程作為替代，同時(shí)缺乏具備開展跨文化護(hù)理教育的教師。高等院校應(yīng)合理進(jìn)行課程設(shè)置，完善教師管理體制，靈活改進(jìn)教學(xué)方法，有效進(jìn)行臨床實(shí)踐；建立國(guó)際交流平臺(tái)，幫助學(xué)生開展境外交換學(xué)習(xí)，并且能培養(yǎng)國(guó)際化護(hù)理人才，推動(dòng)我國(guó)跨文化護(hù)理教育充分與國(guó)際接軌?？缥幕o(hù)理能力的培養(yǎng)要注重理論和實(shí)踐相結(jié)合，不斷豐富、創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容和方法，完善護(hù)生跨文化護(hù)理能力的評(píng)價(jià)體系，從而促進(jìn)護(hù)生跨文化護(hù)理能力的發(fā)展，滿足患者日益增長(zhǎng)的文化照護(hù)需求。

隨著跨文化護(hù)理教育普及研究的不斷深入，跨文化護(hù)理教育開始被列入護(hù)理學(xué)科專業(yè)課程，越來越多的跨文化護(hù)理人才被培養(yǎng)出來并投入到臨床護(hù)理實(shí)踐中，形成良性循環(huán)。黃艷彬等［17］通過跨文化交際能力醫(yī)學(xué)情景量表，調(diào)查了384 名實(shí)習(xí)護(hù)生的跨文化護(hù)理能力，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)生跨文化護(hù)理能力處于中等偏下水平，其中，受教育程度、課程學(xué)習(xí)經(jīng)歷、護(hù)理外籍患者的經(jīng)歷、跨文化接觸途徑對(duì)其有結(jié)果有重要影響。他們建議護(hù)理院校要優(yōu)化跨文化護(hù)理課程設(shè)置，培養(yǎng)具備跨文化護(hù)理教學(xué)的師資隊(duì)伍，并注重醫(yī)教協(xié)同，以提高實(shí)習(xí)護(hù)生跨文化護(hù)理能力。宋玉霞等［18］通過教學(xué)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，表明接受跨文化護(hù)理干預(yù)的護(hù)生在自我效能和人文關(guān)懷能力的得分均高于常規(guī)教學(xué)計(jì)劃組的護(hù)生。梅萍萍等［19］設(shè)計(jì)跨文化護(hù)理教學(xué)模式并用于實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)該50名高職涉外及民族護(hù)生的跨文化護(hù)理調(diào)查問卷得分以及跨文化敏感度總體得分均有所提高，說明了跨文化護(hù)理教學(xué)模式的顯著教學(xué)效果。

2.2 在護(hù)理管理和科研中的應(yīng)用

護(hù)理的多元化發(fā)展對(duì)護(hù)理管理者提出了更高的要求，護(hù)理管理者在掌握已有的管理理論的基礎(chǔ)上，通過跨文化護(hù)理理論的學(xué)習(xí)，能夠更好地優(yōu)化護(hù)理人力資源和護(hù)理管理理念。

有關(guān)護(hù)理管理的科學(xué)研究特別是跨文化護(hù)理效能評(píng)估主要集中在彭幼清團(tuán)隊(duì)的成果中。彭幼清等［20］使用了自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷方法對(duì)上海市某醫(yī)院的60 名護(hù)士、256名外籍患者進(jìn)行了“跨文化護(hù)理面臨的困難”“跨文化護(hù)理需求”等方面的研究，在進(jìn)行時(shí)間長(zhǎng)度為1 年的培訓(xùn)和監(jiān)管干預(yù)后，護(hù)士在該種類型患者的護(hù)理過程中的困難程度顯著小于干預(yù)前，外籍患者的滿意度也顯著高于干預(yù)前。陳靜等［21］翻譯并修訂了可用于評(píng)價(jià)我國(guó)護(hù)理人員跨文化護(hù)理的自我效能量表，并對(duì)上海市1 034 名臨床護(hù)理人員進(jìn)行問卷測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)跨文化護(hù)理自我效能量表具有較好的效度和信度，可為提高護(hù)理人員的跨文化護(hù)理能力，滿足臨床患者的跨文化護(hù)理需求，提供科學(xué)依據(jù)。張悅敏等［22］使用跨文化護(hù)理自我效能量表對(duì)上海市某醫(yī)院950名護(hù)士相關(guān)工作的自我效能情況進(jìn)行了研究，并討論了護(hù)理自我效能與宗教信仰、科室、職務(wù)、人文課程等因素的關(guān)系，結(jié)果表明，護(hù)士跨文化護(hù)理自我效能方面呈現(xiàn)總體良好態(tài)勢(shì)，但依舊需要特異性開展跨文化護(hù)理培訓(xùn)課程，深入培訓(xùn)其跨文化護(hù)理能力。韓辰燕等［23］選擇跨文化護(hù)理自我效能量表（中文版），設(shè)置上海市某胸科醫(yī)院工作的胸部腫瘤病區(qū)護(hù)士為研究對(duì)象，數(shù)量為504 名，研究調(diào)查期間結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，參考英語(yǔ)水平高低、宗教信仰差異、文化水平差異、是否具備出國(guó)經(jīng)歷以及護(hù)齡差異護(hù)士與跨文化自我效能，進(jìn)行回歸方程建立。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該研究對(duì)象群體的跨文化自我效能總體呈現(xiàn)高水平，其中英語(yǔ)水平、宗教信仰以及文化水平的差異能夠直接影響跨文化護(hù)理自我效能呈現(xiàn)水平。彭幼清［24］還基于跨文化護(hù)理理論，創(chuàng)新臨床個(gè)案管理內(nèi)涵和管理培訓(xùn)課程，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，在國(guó)內(nèi)得到廣泛推廣。

2.3 在護(hù)理實(shí)踐方面的應(yīng)用

臨床實(shí)踐中由于文化差異而產(chǎn)生的護(hù)理問題較多，跨文化護(hù)理理論在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用已涉及兒科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、心臟病、老年特需、ICU 急救、手術(shù)室等多個(gè)科室，涉及的人群包括少數(shù)民族、外籍患者、個(gè)性案例等?？缥幕o(hù)理在臨床實(shí)踐中已經(jīng)證實(shí)可以緩解改善緊張的護(hù)患關(guān)系，增加護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。

郭潔等［25］深入研究萊寧格跨文化護(hù)理，特別是在兒童急診護(hù)理工作實(shí)際應(yīng)用情況及必要性，在此基礎(chǔ)上分析現(xiàn)有缺陷，從而提出改進(jìn)方法。韓志娟［26］將98 例腫瘤患者作為研究對(duì)象，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究護(hù)理期間應(yīng)用跨文化護(hù)理的措施及蘊(yùn)含價(jià)值，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)于焦慮以及抑郁心理狀態(tài)甚至對(duì)應(yīng)的評(píng)分值均顯著高于對(duì)照組。周佳敏等［27］通過對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)估了多元文化干預(yù)主動(dòng)脈夾層瘤患者的效果，表明開展多元文化干預(yù)能有效提高患者檢查成功率，提升護(hù)理滿意度。王小芳等［28］運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建冠心病患者多元文化護(hù)理健康教育方案，為冠心病患者實(shí)施個(gè)性化的與其文化相一致的健康教育提供依據(jù)和參考。楊妃［29］對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，基于多元文化理論的個(gè)體護(hù)理計(jì)劃，可為冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者提供了合理飲食等方面的護(hù)理照顧，明顯改善了患者的心理健康及生活質(zhì)量。彭幼清［30］、王怡君等［31］在跨文化護(hù)理理論指導(dǎo)下為國(guó)內(nèi)外老年慢性心力衰竭患者構(gòu)建了自我管理教育條目框架，具有良好的科學(xué)性和可操作性，為實(shí)施個(gè)性化的自我管理教育提供了參考。吳詩(shī)青等［32］針對(duì)不同社區(qū)402 名圍絕經(jīng)期女性制定不同的跨文化護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，表明跨文化護(hù)理模式可改善圍絕經(jīng)期婦女臨床癥狀、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，提高患者的就醫(yī)依從性。譚偉等［33］運(yùn)用萊寧格護(hù)理理論對(duì)61 例血液透析治療的患者進(jìn)行健康教育，減輕了血液透析患者因不適應(yīng)血液透析而出現(xiàn)的心理不適。王靜［34］、吳巧等［35］采用對(duì)照實(shí)驗(yàn)探討了多元文化護(hù)理在80～90例全身麻醉手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期的應(yīng)用價(jià)值，表明實(shí)施多元文化護(hù)理可縮短麻醉蘇醒時(shí)間，提高護(hù)理滿意度，減少并發(fā)癥。梁燕等［36］嘗試將跨文化護(hù)理模式推廣實(shí)施于少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)該模式能夠顯著增加少數(shù)民族患者就醫(yī)期間的滿意度以及治療依從性，還能獲得良好社會(huì)效益。章英等［37］總結(jié)對(duì)1 例外籍妊娠期乳腺癌患者開展跨文化護(hù)理的個(gè)案管理模式，取得了較好的護(hù)理效果。翟國(guó)梅［38］通過對(duì)醫(yī)院收治的40例外籍患者展開研究，并設(shè)置對(duì)照組，就兩組患者應(yīng)用跨文化護(hù)理與否展開分析，發(fā)現(xiàn)給予跨文化護(hù)理措施組在治療配合度、住院時(shí)長(zhǎng)及投訴率等指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。

3 對(duì)策與建議

萊寧格跨文化護(hù)理理論研究日益受到國(guó)內(nèi)、國(guó)外研究者的廣泛關(guān)注，無論研究的內(nèi)容和研究質(zhì)量都在逐年提高。但我國(guó)對(duì)跨文化護(hù)理的研究還僅限于綜述和現(xiàn)狀調(diào)查分析，對(duì)于臨床護(hù)士的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)效果、自我效能量表開發(fā)及應(yīng)用、個(gè)性化護(hù)理方案探索等領(lǐng)域缺乏廣泛研究和應(yīng)用，我國(guó)在跨文化護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用及研究上仍有較大的提升空間。因此，提出以下建議。首先，需要完善跨文化護(hù)理在我國(guó)的課程體系，配備專業(yè)授課人才及設(shè)備，培養(yǎng)大量相關(guān)專業(yè)教師。其次，要提高臨床護(hù)士對(duì)文化關(guān)懷在臨床護(hù)理上應(yīng)用的重視程度，逐漸構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情和國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院實(shí)際情況的跨文化護(hù)理模式。再次，要積極借鑒國(guó)外研究成果，并針對(duì)我國(guó)實(shí)際情況研究設(shè)計(jì)出本土化的跨文化護(hù)理效果測(cè)量工具，確立相關(guān)效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)。最后，跨文化護(hù)理理論不能脫離本土化而進(jìn)行發(fā)展，重視專業(yè)知識(shí)融合以及學(xué)科交叉配合，進(jìn)行不同文化間的求同存異，為患者提供有廣度有深度的文化關(guān)懷。