陳紅霞，高曉紅，張玉秋

1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 藥劑科，北京 100041

2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100041

3.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院（清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）藥劑科，北京 100049

急性腦梗死是指因腦血管血流不暢或受阻，引起腦組織缺血缺氧，進(jìn)而造成神經(jīng)功能受損，并表現(xiàn)出意識(shí)障礙、吞咽障礙、智力障礙及偏癱等，該病現(xiàn)已成為導(dǎo)致中老年人群致殘及致死的主要心腦血管疾病之一[1]。臨床治療急性腦梗死的關(guān)鍵在于即刻開(kāi)通閉塞血管，使腦血管梗死區(qū)域內(nèi)的血流恢復(fù)供應(yīng)，從而減輕或改善腦組織損傷[2]?？寡“迨穷A(yù)防或治療急性腦梗死的基石，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能從不同途徑發(fā)揮抗血小板作用。血管內(nèi)介入是目前臨床治療急性腦梗死的一項(xiàng)重要措施，其借助動(dòng)脈溶栓、拉栓及支架置入等方式去除血栓，恢復(fù)腦血管灌注，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能情況。然而，上述措施在臨床治療實(shí)踐中依然有各種原因致使復(fù)流緩慢或無(wú)復(fù)流，導(dǎo)致臨床療效不理想[3]。中藥近幾年來(lái)被廣泛用于治療急性腦梗死，諸多研究報(bào)道，中藥通過(guò)行氣止痛、活血化瘀等功效來(lái)改善腦循環(huán)、減少神經(jīng)元受損，從而加速腦神經(jīng)功能恢復(fù)[4-5]。銀丹心腦通軟膠囊是一種治療腦血管疾病的常用中藥制劑，具有抗血小板聚集、改善血流流變學(xué)、提高組織缺氧耐受度及減緩動(dòng)脈粥樣硬化等作用[6]?；诖耍狙芯酷槍?duì)銀丹心腦通軟膠囊聯(lián)合雙抗血小板藥治療急性腦梗死的療效進(jìn)行分析，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

采用樣本量粗略估算法對(duì)樣本數(shù)量進(jìn)行估算，按照變量數(shù)的1～5 倍取樣本量，本研究共納入5 個(gè)變量，每個(gè)變量取20～25 個(gè)樣本量，考慮20%脫落率，共取樣約100 例。以2020 年1 月—2022 年1月在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院行血管內(nèi)介入治療的100 例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，其中男53 例，女47例；年齡46～70 歲，平均年齡（59.30±3.06）歲；身體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（23.20±0.36）kg/m2；梗死部位前循環(huán)及后循環(huán)分別有55、45 例。本研究經(jīng)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)YC20201063）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死診斷符合《缺血性卒中基層診療指南（2021 年）》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往未有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，首次發(fā)病，擬采取血管介入術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能異常者，合并腦血管畸形、腦出血、腦外傷及腦內(nèi)腫瘤者，既往與認(rèn)知功能異常及精神障礙性疾病者，并發(fā)心肝腎嚴(yán)重臟器功能不全者，有介入治療及對(duì)本研究藥物有禁忌者。

1.3 藥物

阿司匹林腸溶片由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，規(guī)格100 mg/片，產(chǎn)品批號(hào)20191014、20 200620；硫酸氫氯吡格雷片由賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格75 mg/片，產(chǎn)品批號(hào)20191201、20 200511；銀丹心腦通軟膠囊由貴州百靈企業(yè)集團(tuán)制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.4 g/粒，產(chǎn)品批號(hào)20191105、20200415。

1.4 分組及治療方法

按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，每組各50 例。對(duì)照組患者男性24 例，女性26 例；年齡46～70，平均年齡（59.23±3.12）歲；身體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（23.11±0.42）kg/m2；梗死部位前循環(huán)及后循環(huán)分別有30、20 例。對(duì)照組患者男性29 例，女性21 例；年齡46～70 歲，平均年齡（59.46±3.00）歲；身體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（23.31±0.22）kg/m2；梗死部位前循環(huán)及后循環(huán)分別有25、25 例。兩組患者一般資料間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

兩組患者均采取血管介入治療以及同時(shí)進(jìn)行降脂、控制血糖血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)治療。對(duì)照組患者口服阿司匹林腸溶片，100 mg/次，1 次/d，同時(shí)口服硫酸氫氯吡格雷片，75 mg/次，1 次/d。治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服銀丹心腦通軟膠囊，3 粒/次，3 次/d。兩組患者均持續(xù)治療2 周。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]

治愈：治療后患者病殘程度為0 級(jí)，NIHSS 評(píng)分降低程度≥90%；顯效：治療后患者病殘程度為1～3 級(jí)，45%≤NIHSS 評(píng)分降低程度＜90%；好轉(zhuǎn)：治療后患者神經(jīng)功能改善，18%≤NIHSS 評(píng)分降低程度＜45%；無(wú)效：治療后神經(jīng)功能惡化，NIHSS 評(píng)分降低程度＜18%。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 NIHSS 和Barthel 指數(shù)評(píng)分 比較兩組治療前后NIHSS 和Barthel 指數(shù)評(píng)分，NIHSS 量表評(píng)分共42 分，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。Barthel 指數(shù)評(píng)分滿分100 分，評(píng)分越高提示患者日常生化能量越強(qiáng)[9]。

1.6.2 氧化應(yīng)激水平 比較兩組治療前后過(guò)氧化脂質(zhì)（LPO）、丙二醛（MDA）。分別抽取患者治療前后晨起空腹肘靜脈血4 mL，離心（離心半徑10 cm，3 000 r/min）10 min 后吸取上清液備存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定LPO、MDA 水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)于上海江萊生物技術(shù)有限公司。

1.6.3 miR-449a 和miR-19b-3p 水平 采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法（qT-PCR）對(duì)miR-449a、miR-19b-3p 進(jìn)行測(cè)定，首先使用Trizo 試劑盒對(duì)總RNA進(jìn)行提取，經(jīng)紫外分光光度計(jì)對(duì)RNA 濃度檢測(cè)合格情況進(jìn)行確認(rèn)，隨后利用反轉(zhuǎn)錄試劑盒合成cDNA，然后通過(guò)qT-PCR 擴(kuò)增，選用U6 作為內(nèi)參，引物序列：miR-449a 下游引物5’-TTTCATAGGCAC CATCACTTTAC-3’；上游引物5’-CACCTTTCTCC CTTTCCCTTACTCTCC-3’；miR-19b-3p 下游引物5’-TATGGTTGTTCAGCTCTGTCTC-3’，上游引物5’-TGTCATAATCACTGTGCAAATCC-3’內(nèi)參U6下游引物5’-AACGCTTCACGAATTTGCGTF’，上游引物5’-CTCGCTTCGGCAGCACA-3’；反應(yīng)程序：94 ℃預(yù)變性3 min，95 ℃變性15 s，72 ℃延伸30 s，共40 個(gè)循環(huán)，通過(guò)2-ΔΔCt計(jì)算miR-19b-3p和miR-449a 相對(duì)表達(dá)量。

1.7 不良反應(yīng)觀察

統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括胃腸道不適、皮疹、腹痛、腹脹等。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 20.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，與對(duì)照組比較，在總有效率方面，治療組患者明顯升高（96.00%vs84.00%，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組NIHSS 和Barthel 指數(shù)評(píng)分比較

治療后，兩組患者NIHSS 評(píng)分明顯低于治療前，而B(niǎo)arthel 指數(shù)評(píng)分明顯高于治療前（P＜0.05）；且治療組患者NIHSS 和Barthel 指數(shù)評(píng)分明顯好于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組NIHSS 評(píng)分和Barthel 指數(shù)評(píng)分比較（ ）Table 2 Comparison on scores of NIHSS and Barthel index between two groups ()

表2 兩組NIHSS 評(píng)分和Barthel 指數(shù)評(píng)分比較（ ）Table 2 Comparison on scores of NIHSS and Barthel index between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.3 兩組氧化應(yīng)激水平比較

治療后，兩組患者LPO 和MDA 水平明顯低于治療前（P＜0.05），且治療組患者LPO 和MDA 水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激水平比較（ ）Table 3 Comparison on oxidative stress levels between two groups ()

表3 兩組氧化應(yīng)激水平比較（ ）Table 3 Comparison on oxidative stress levels between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.4 兩組miR-449a 和miR-19b-3p 水平比較

治療后，兩組miR-19b-3p 表達(dá)水平明顯低于治療前，而miR-449a 表達(dá)水平明顯高于治療前（P＜0.05），且治療組患者miR-19b-3p 和miR-449a 表達(dá)水平明顯好于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組miR-449a 和miR-19b-3p 表達(dá)水平比較（ ）Table 4 Comparison on the expression levels of miR-449a and miR-19b-3p between two groups ()

表4 兩組miR-449a 和miR-19b-3p 表達(dá)水平比較（ ）Table 4 Comparison on the expression levels of miR-449a and miR-19b-3p between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.5 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間未發(fā)生胃腸道不適、皮疹、腹痛、腹脹等藥品不良反應(yīng)。

3 討論

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)的一種心腦血管疾病，當(dāng)腦血管狹窄或閉塞后，缺血半暗帶會(huì)發(fā)生一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，所以臨床治療應(yīng)以恢復(fù)腦血管血流，改善神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧，及減輕神經(jīng)功能損傷為原則[10]?，F(xiàn)今血管介入是針對(duì)急性腦梗死的一種主要治療措施，通過(guò)機(jī)械取栓或支架置入等方式去除血栓，恢復(fù)閉塞血管再通[11]。大量研究發(fā)現(xiàn)，盡管血管介入取栓率及血管再通率均較高，然而容易受到各種因素影響，其中40%患者介入后存在預(yù)后不理想情況，甚至威脅患者生命安全，所以在急性腦梗死介入后需采取有效治療，以改善患者血流供應(yīng)，是目前臨床研究焦點(diǎn)[12-13]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，臨床學(xué)者意識(shí)到中醫(yī)中藥具有不良反應(yīng)輕、安全性高及療效佳等優(yōu)點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，急性腦梗死屬于“卒中”“中風(fēng)”范疇，常因飲食不節(jié)、過(guò)勞、氣血虧虛等引起血瘀、脈絡(luò)阻塞，而痰濁內(nèi)生、經(jīng)行不暢，則上擾清竅，最終引發(fā)中風(fēng)，故治療以行氣通絡(luò)、活血化瘀為主要原則[14]。銀丹心腦通軟膠囊主要組分為山楂、三七、大蒜素、銀杏葉、燈盞細(xì)辛、絞股藍(lán)、丹參、艾片。其中銀杏葉能止痛活血，三七可定痛活血，丹參能行氣活血化瘀，燈盞細(xì)辛能清熱涼血，大蒜能導(dǎo)滯行氣，艾葉能醒神開(kāi)竅，全方配伍可起到止痛行氣、活血化瘀的功效[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道，銀丹心腦通膠囊具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)微循環(huán)、抗缺血再灌注及抗氧化等作用，被廣泛用于心腦血管類疾病[16]。

有研究報(bào)道，衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）及Barthel 指數(shù)是臨床評(píng)估急性腦梗死患者神經(jīng)功能的主要量表[17]，過(guò)氧化脂質(zhì)（LPO）、丙二醛（MDA）、miR-19b-3p 及miR-449a 可能參與急性腦梗死的發(fā)生與發(fā)展[18-19]。LPO 是機(jī)體內(nèi)有較強(qiáng)活性的脂類自由基，可引起物質(zhì)代謝、細(xì)胞能量代謝異常，其含量多少可有效反映腦組織細(xì)胞氧化損傷程度。MDA 是一種清除氧自由基的金屬蛋白酶，能有效清除氧自由基，并抑制LPO 對(duì)腦組織細(xì)胞帶來(lái)的損傷，進(jìn)而起到保護(hù)腦細(xì)胞的作用[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療總有效率、神經(jīng)功能及日常生活能力好轉(zhuǎn)程度，氧化應(yīng)激水平減輕程度均較對(duì)照組明顯改善，兩組均未見(jiàn)不良反應(yīng)，其提示銀丹心腦通軟膠囊有助于提高改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力，提升臨床療效，且未額外增加患者不良反應(yīng)。

研究發(fā)現(xiàn)，miRNA 表達(dá)譜在急性腦梗死患者中改變較為明顯，其與神經(jīng)系統(tǒng)損傷、發(fā)育及修復(fù)具有顯著相關(guān)性[21-22]。miR-19b-3p 是一種可調(diào)控基因表達(dá)的非編碼RNA，其可促進(jìn)急性腦梗死的發(fā)生與發(fā)展，當(dāng)局部腦組織缺血缺氧時(shí)，缺氧誘導(dǎo)因子1-α 水平會(huì)顯著增加，并靶向上調(diào)miR-19b-3p 表達(dá)，隨著缺血缺氧程度加劇，后者表達(dá)水平也明顯上調(diào)[23]。miR-449a 位于Cdc20b基因，是目前研究心腦血管疾病的熱點(diǎn)，當(dāng)該基因低表達(dá)或缺失時(shí)，引起神經(jīng)細(xì)胞增殖或凋亡加速，誘導(dǎo)腦組織炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致腦組織受損[24]。文獻(xiàn)報(bào)道，急性腦梗死患者miR-19b-3p 及miR-449a 存在異常表達(dá)，兩者聯(lián)合能有效預(yù)測(cè)介入取栓患者預(yù)后不良[25]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者miR-19b-3p 下調(diào)及miR-449a 上調(diào)水平均明顯高于對(duì)照組，提示銀丹心腦通軟膠囊通過(guò)調(diào)節(jié)miR-449a、miR-19b-3p 表達(dá)來(lái)發(fā)揮治療急性腦梗死的作用。這可能與銀丹心腦通軟膠囊的劑型有關(guān)，其具有比顆粒劑、膠囊、片劑起效快，穩(wěn)定性高及生物利用度佳等特點(diǎn)[26]。此外，銀丹心腦通有較強(qiáng)的抗炎性作用，其中絞股藍(lán)、大蒜能促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù)，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體miR-449a、miR-19b-3p表達(dá)[27]。

綜上所述，銀丹心腦通軟膠囊聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板在急性腦梗死介入術(shù)后中具有較高療效和安全性，有助于調(diào)節(jié)miR-449a、miR-19b-3p 表達(dá)，減輕患者氧化應(yīng)激水平，改善神經(jīng)功能受損及提高日常生活能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突