畢進(jìn) 董文偉

髕骨橫行骨折約占所有骨折的0.5%～1.5%[1]，雖然與其他下肢骨折相比，髕骨橫行骨折的發(fā)生率較低，但其引起的疼痛和功能性并發(fā)癥嚴(yán)重，當(dāng)骨折移位超過2～3 mm，繼發(fā)引起關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)、軟骨損傷伴關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或伸膝裝置受損時(shí)[2]，如不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、屈伸功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可能會(huì)致殘、影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）是治療髕骨橫行骨折最常用的手術(shù)方法，但ORIF 缺點(diǎn)很多，例如手術(shù)切口長(zhǎng)、軟組織破壞嚴(yán)重、術(shù)中大量出血以及膝關(guān)節(jié)周圍粘連引起康復(fù)期的延長(zhǎng)等，還有如切口感染、創(chuàng)面延遲愈合等一系列并發(fā)癥[4-6]。隨著關(guān)節(jié)鏡與各種新技術(shù)的發(fā)展，為了避免ORIF 的缺點(diǎn)和眾多并發(fā)癥，微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery，MIS）在改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、縮短住院時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥等方面展現(xiàn)了巨大優(yōu)勢(shì)，Shao等[7]在ORIF 與MIS 治療髕骨橫行骨折的對(duì)比研究中證實(shí)了MIS 具有更好的治療效果與更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前MIS 治療髕骨橫行骨折主要包括經(jīng)皮類手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定張力帶手術(shù)與外固定加壓術(shù)，然而目前關(guān)于MIS 治療髕骨橫行骨折缺少系統(tǒng)性分析，本文就MIS 治療髕骨橫行骨折的研究進(jìn)展作一綜述。

1 經(jīng)皮類手術(shù)

1.1 經(jīng)皮克氏針鋼絲張力帶 克氏針鋼絲張力帶是髕骨橫行骨折手術(shù)最常用的內(nèi)固定方法，經(jīng)皮克氏針鋼絲張力帶是通過在髕骨上、下極各做1 cm 左右的切口，清除淤積在髕骨周圍的軟組織或血腫后在C 型臂X 線機(jī)透視下對(duì)骨折端進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位鉗固定后從髕骨下極至上極垂直于骨折線鉆入兩枚平行的直徑1.5 mm 或2.0 mm 克氏針，膝關(guān)節(jié)彎曲40°，然后將鋼絲繞過克氏針進(jìn)行“8”字固定形成穩(wěn)定的張力帶。與ORIF 長(zhǎng)達(dá)10 cm 左右的切口相比，經(jīng)皮克氏針鋼絲張力帶大大縮小了手術(shù)切口[8]，但也存在著因克氏針移位引起軟組織刺激、鋼絲張力帶斷裂等并發(fā)癥[9]，以及為了增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，術(shù)后需要石膏外固定制動(dòng)，影響患者早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮等缺點(diǎn)，因此目前臨床上更多選用空心螺釘代替克氏針[10]。

1.2 單純經(jīng)皮加壓空心螺釘術(shù) 螺釘?shù)穆菁y可以對(duì)骨折碎片之間提供壓力，在防止螺釘移位的同時(shí)改善了復(fù)位后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低了因內(nèi)固定物移位引起的皮膚刺激疼痛的概率，是目前替代克氏針鋼絲張力帶的良好選擇[10]。單純經(jīng)皮加壓空心螺釘術(shù)是通過在C 型臂X 線機(jī)透視下對(duì)骨折進(jìn)行手法復(fù)位，經(jīng)皮平行鉆入兩根克氏針進(jìn)行固定后將膝關(guān)節(jié)屈曲15°～25°，然后將兩枚直徑3.0～4.0 mm、長(zhǎng)度35～60 mm 的螺釘垂直于骨折線經(jīng)皮置入，螺釘頭埋入皮質(zhì)骨下。雖然兩顆螺釘已經(jīng)能很好的對(duì)骨折進(jìn)行加壓固定，但有研究發(fā)現(xiàn)增加第3 個(gè)螺釘，與原來(lái)的兩枚平行螺釘一起形成三角形結(jié)構(gòu)，可增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性[11]，對(duì)有骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)減少的髕骨橫行骨折患者具有良好的效果[12]。

1.3 經(jīng)皮空心螺釘鋼絲張力帶術(shù) 有研究發(fā)現(xiàn)，與單純經(jīng)皮加壓空心螺釘術(shù)相比，鋼絲穿過螺釘形成“8”字張力帶可以形成更強(qiáng)的內(nèi)固定，從而提供更高的機(jī)械強(qiáng)度[13-14]?！?”字張力帶在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，將髕骨前部產(chǎn)生的張力轉(zhuǎn)化為髕骨關(guān)節(jié)面上的壓縮力，能夠防止膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中發(fā)生骨折移位。經(jīng)皮空心螺釘鋼絲張力帶術(shù)是在單純經(jīng)皮加壓空心螺釘術(shù)的基礎(chǔ)上，通過螺釘穿入鋼絲在髕骨表面形成“8”字固定。由于螺釘張力帶固定強(qiáng)度大，因此術(shù)后不需要外固定，大大加強(qiáng)了患者術(shù)后早期開始鍛煉的可能性[15]。郭浩等[16]在研究中證實(shí)了空心螺釘鋼絲張力帶較克氏針鋼絲張力帶具有更好的術(shù)后恢復(fù)效果與更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

由于鋼絲張力帶易斷裂，目前臨床上多采用更高強(qiáng)度的鋼纜或者鈦纜替代鋼絲，最新的Cable-pin 系統(tǒng)（cable-pin system，CPS）就是由半螺紋松質(zhì)拉力螺釘、導(dǎo)針和鋼纜相連形成的一種新設(shè)計(jì)[17]。與鋼絲張力帶相比，CPS 具有更出色的強(qiáng)度和柔韌性，形成的張力帶更符合髕骨的形態(tài)學(xué)特征，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性[18]。吳丹海等[19]在對(duì)806 例CPS 與克氏針鋼絲張力帶治療髕骨橫行骨折的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，與克氏針鋼絲張力帶相比，CPS 具有術(shù)中出血量少、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度好、臨床療效評(píng)估高、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。隨著生物材料的發(fā)展與進(jìn)步，不可吸收聚酯縫線因其固定牢靠、對(duì)皮膚刺激小等優(yōu)勢(shì)，已逐漸應(yīng)用于臨床并成為一種新趨勢(shì)[20]，但目前仍缺少相關(guān)研究表明其優(yōu)勢(shì)。

雖然經(jīng)皮類手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但對(duì)于髕骨橫行骨折伴有肌腱或韌帶撕裂的患者，應(yīng)避免進(jìn)行經(jīng)皮類手術(shù)，如果沒有清楚的視野暴露很難修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)非骨性損傷，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連甚至殘疾[21-22]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此目前臨床更多使用“半經(jīng)皮”技術(shù)，即擴(kuò)大經(jīng)皮切口的長(zhǎng)度，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，處理軟組織損傷，確認(rèn)骨折復(fù)位，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸肌結(jié)構(gòu)重建等，達(dá)到徹底的解剖復(fù)位[23-24]。

2 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定張力帶手術(shù)

雖然經(jīng)皮類手術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯，但術(shù)前X 線、CT 等檢查只能觀察到軟骨下骨板，無(wú)法顯示出軟骨損傷情況；MRI 檢查雖然可以判斷髕旁韌帶等其他周圍軟組織的損傷情況，但由于損傷早期組織水腫會(huì)對(duì)結(jié)果準(zhǔn)確性產(chǎn)生較大干擾[25]；加上體格檢查準(zhǔn)確性不足以及術(shù)中不能直視下觀察軟組織損傷情況，手指觸摸也難以判斷關(guān)節(jié)面是否達(dá)到解剖復(fù)位，因此術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)髕骨周圍損傷的遺漏，影響骨折解剖復(fù)位的準(zhǔn)確性，從而導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛、髕韌帶松弛、髕骨易脫位等并發(fā)癥[26]。隨著關(guān)節(jié)鏡在髕骨橫行骨折中的應(yīng)用，解決了不能直視下檢查軟組織損傷的不足，大大加強(qiáng)了髕骨橫行骨折解剖復(fù)位的準(zhǔn)確性。手術(shù)時(shí)通過在髕骨前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)分別做0.5 cm 的手術(shù)切口，使用刨刀清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血凝塊、淤血，關(guān)節(jié)鏡直視下探查髕骨骨折端、內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶等損傷的情況，經(jīng)皮推擠髕骨斷端進(jìn)行骨折手法復(fù)位后垂直于骨折線鉆入兩枚克氏針，在C 型臂X 線機(jī)透視及關(guān)節(jié)鏡直視下確認(rèn)髕骨橫行骨折解剖復(fù)位后，將鈦纜繞過克氏針行“8”字張力帶固定并收緊[27]。劉學(xué)峰等[28]對(duì)48 例髕骨橫行骨折患者在關(guān)節(jié)鏡協(xié)助下進(jìn)行內(nèi)固定張力帶手術(shù)治療，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，所有患者均愈合良好，未觀察到固定物移位、關(guān)節(jié)僵硬和感染等不良結(jié)果。精確的解剖復(fù)位可減少晚期軟骨變性的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)節(jié)鏡輔助下的MIS 可以對(duì)骨折進(jìn)行精準(zhǔn)的解剖復(fù)位，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[29]。由于關(guān)節(jié)鏡下能夠直接觀察骨折碎片復(fù)位情況，術(shù)中可以減少甚至不需要C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)髕骨橫行骨折是否達(dá)到解剖復(fù)位，將患者和醫(yī)生的輻射風(fēng)險(xiǎn)降到最低。但目前關(guān)節(jié)鏡在術(shù)中主要起到輔助觀察的作用，不能為了應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡而盲目擴(kuò)大適應(yīng)證，以免增加患者不必要的負(fù)擔(dān)。

3 外固定加壓術(shù)

髕骨橫行骨折的外固定加壓術(shù)由伊利扎洛夫（Ilizarov）為長(zhǎng)骨開發(fā)的張力細(xì)鋼絲外固定改進(jìn)而來(lái)[30]，其最大的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)不受限制。外固定加壓術(shù)既可以通過經(jīng)皮手術(shù)，也可以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。以關(guān)節(jié)鏡輔助下外固定加壓術(shù)為例，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折的解剖復(fù)位后，垂直于骨折線鉆入兩枚克氏針，將克氏針固定在外固定環(huán)上；再平行于骨折線鉆入兩根克氏針，固定于外固定環(huán)上。關(guān)節(jié)鏡下檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況和克氏針的位置，術(shù)中通過被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)觀察內(nèi)固定的穩(wěn)定性，避免克氏針插入股四頭肌肌腱中，關(guān)節(jié)鏡下再次檢查內(nèi)外側(cè)半月板、髕骨、脛骨和股骨軟骨表面以及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的情況[31]。Pu 等[32]的研究證實(shí)外固定加壓術(shù)是一種安全可行的手術(shù)治療方法，有利于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，臨床效果滿意。外固定加壓術(shù)適用范圍廣，對(duì)于開放性髕骨橫行骨折也有良好的效果，由于外固定環(huán)易于拆卸，因此避免了患者二次手術(shù)移除固定物[31]，大大減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且移除外固定環(huán)后，患者不會(huì)在膝關(guān)節(jié)留下明顯瘢痕。由于外固定環(huán)體型較大，會(huì)在患者日常生活中引起不適，如妨礙穿褲子等；同時(shí)暴露的克氏針孔也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，但綜合來(lái)看，外固定加壓術(shù)在髕骨橫行骨折的手術(shù)治療中優(yōu)勢(shì)明顯。由于目前此手術(shù)方法在臨床應(yīng)用不多，臨床數(shù)據(jù)有限，因此需要進(jìn)一步研究和探討。

4 總結(jié)與展望

髕骨橫行骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，符合手術(shù)指征者應(yīng)盡早手術(shù)治療。雖然目前臨床上最常用的手術(shù)方法仍是ORIF，但MIS 是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。與ORIF 對(duì)比，MIS 能夠縮小手術(shù)切口長(zhǎng)度，術(shù)中可減少對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍組織的損傷，同時(shí)能最大程度保護(hù)骨膜的完整性；術(shù)后可以更早開始膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短骨折愈合時(shí)間。MIS 治療髕骨橫行骨折即便失敗，還可以行ORIF 進(jìn)行補(bǔ)救。但MIS 也有不少局限性如經(jīng)皮類手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍以及更深層組織的損傷不能很好地處理，且術(shù)中需要C 型臂X 線機(jī)透視次數(shù)較多，增加患者與醫(yī)護(hù)人員的輻射風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要術(shù)者有足夠的經(jīng)驗(yàn)與技巧，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)價(jià)格昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；外固定加壓術(shù)術(shù)后患者日常生活較受影響，且增加了了皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)?？傮w來(lái)說MIS 較ORIF 優(yōu)勢(shì)更大，但仍應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的手術(shù)方法，爭(zhēng)取在微創(chuàng)基礎(chǔ)上提高骨折復(fù)位質(zhì)量、并合理擴(kuò)大MIS 的適用范圍。近年來(lái)隨著生物材料與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)MIS 治療髕骨橫行骨折會(huì)取得重大進(jìn)展。