王玉琳 林沛哲 陳津琦 孟靜巖

雖古代未有化療相關(guān)記載,亦不曾有CID之名,且古之泄瀉與今之CID并非同種疾病,但根據(jù)CID患者的癥狀以及對該病核心病機的把握,不難看出兩者雖有不同,但在部分治法方藥的選擇上不謀而合。故基于古代醫(yī)家辨治泄瀉等相類似病癥的經(jīng)驗,可以將“泄瀉”“飧泄”“濡瀉”“下利”等病的用藥經(jīng)驗作為切入點。據(jù)此,本文擷菁現(xiàn)代名醫(yī)臨床診治該病的治療經(jīng)驗,旨在探析現(xiàn)代醫(yī)家對CID的中醫(yī)病機與治法方藥的認識,以期為臨床提供診療思路。

1 察源識機,析發(fā)病之理

CID的發(fā)生多是由于中焦運化失常,加之化療毒邪其性穢濁,留而不去,進而清濁相混,壅塞氣機,困擾清陽,致使中焦不運,食不能入;下焦失守,失于溫煦,化源無主,致使清陽不升,濁陰下陷,其發(fā)生發(fā)展亦與患者精神情志狀態(tài)、機體陰陽偏頗、毒邪侵入程度等因素密切相關(guān),又因個人稟賦體質(zhì)而異。

1.1 病起之基:運化失常,脾虛濁留

谷入于脾胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資之以為生者也。然而,化療毒邪停聚體內(nèi),致使脾失健運,水谷不化,此所謂“安谷則昌,絕谷則亡,餉道一絕,萬眾立散”,正如《脾胃論·陰陽升降論》所言“在人則清濁之氣皆從脾胃出,榮氣榮養(yǎng)周身,乃水谷之氣味化之也”[5]。脾失健運對機體影響有二:一則易致水反為濕,谷反為滯,然土虛不能制濕,遂脾胃之氣下流;二則脾胃氣機升降失司,使谷氣不得升浮,機體無陽以護其榮衛(wèi)?；熤皵闹T臟,且最易損及脾陽,致使脾失健運,甚者郁而化熱則損及津液?？芍?CID起初多因脾胃運化失常,無以化生精微,又加脾虛運轉(zhuǎn)無力,化療濁毒欲去無門,致使清濁相混,脾虛濁留,由此奠定了CID早期發(fā)病的病理基礎(chǔ)。

1.2 病變之由:濁陰漸聚,郁熱內(nèi)生

化療藥物屬苦寒之品,現(xiàn)代醫(yī)家認為其對機體傷之有二:一則寒涼之品,易傷陽氣,陽氣一傷,濁陰內(nèi)生。化療藥物對機體的影響是全面的,五臟六腑之陽氣均會受到削弱。二則寒涼之品、峻猛之劑,易傷脾胃,脾胃一傷,運化無力,加重濕邪停聚。張伯禮教授創(chuàng)立“濕濁痰飲類病”之說,認為四者同屬陰邪類病,易致津液凝滯,壅遏氣機[6],化療藥物屬“峻猛攻伐”之品,易傷中焦脾胃,致使CID患者多以痰濕為標,陽虛為本。脾胃虛衰,運轉(zhuǎn)無力,化療濁陰之邪漸聚,壅塞氣機。若濁陰郁而化熱,毒熱交結(jié),加之患者脾胃俱虛,熱毒壅滯,敗壞臟腑,且郁熱易兼挾濕邪,進而加重病情,甚者損及津液。津液一傷,則運化無源,病情危矣。由此可知,化療藥毒為陰邪,其性污穢,伏踞中焦,且濁陰易夾雜他邪,堆積不去以阻遏氣機,郁聚不去易化熱傷陰,故認為其最易致使病情惡化及變證。

1.3 病進之標:肝脾不調(diào),氣機壅遏

水谷精微輸布正常,其疏泄之權(quán),責(zé)之在肝;運化之職,責(zé)之在脾。肝脾之間互為所用,制中有生,此所謂“土得木而達之,木賴土以培之”。CID患者常出現(xiàn)精神情志不佳的情況,易致使肝失疏泄,肝脾不調(diào),其對機體影響有二:一則中氣虛衰,加之患者情志不遂,易助長木郁之勢,木強則易橫逆犯土。若肝氣郁發(fā)過激,則沖突臟腑,易生疼痛,正如《醫(yī)方考·泄瀉門》所載“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝;肝責(zé)之實,脾責(zé)之虛,脾虛肝實,故令痛瀉”[7];二則肝氣郁遏,不得疏泄,氣郁則易內(nèi)生痰濁、瘀血等穢毒之邪,致使患者中氣郁滯,木氣抑遏,氣機斡旋無力,濁毒留于腸間,進而加重腹瀉?？芍?CID患者病程進展多伴情志失常,加之患病日久,脾失健運,則易致木乘脾土。若肝郁脾虛甚者,則易內(nèi)蘊瘀毒,戕害中焦,致使病情纏綿難愈,此為CID病程進展中重要的病癥表現(xiàn)。

1.4 病進之本:脾腎陽虛,命門火衰

脾腎皆為根本之地,脾司倉廩,土為萬物之母;腎主蟄藏,水為萬物之元。CID患者的基本病機多為本虛標實,以脾腎陽虛、命門火衰為主。脾腎陽虛對機體損之有二:一則火不暖土,腐熟無權(quán)。命門火衰,不能生土,土虛寒而無以腐熟水谷精微,機體失于充養(yǎng),進而加重病情。二則關(guān)門不利,腎主二便,為封藏之本,為脾胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故易聚水而從其類。正如《景岳全書·諸泄瀉論治》所言“陽衰者,脾腎既傷,則脫氣最易,故宜防其無及,不可不為深慮也”[8]713?？芍⑷跽咭蛱撍砸诪a,因瀉所以愈虛,若關(guān)門不固則氣隨瀉去,氣去則陽衰,陽衰則寒從中生。且陰寒性降,下必及腎,故瀉多必亡陰,損腎中真陰,謂亡其陰中之陽,此為CID病程進展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 標本兼治,立治則治法

秉《四圣心源·雜病解中》“泄利者,肝脾之陷下也……陽衰土濕,脾陽陷敗,不能蒸水化氣,則水谷混合,下趨二腸,而為泄利……泄利之原,率因脾腎寒濕”之理[9],確立燮理中焦、溫清并行、宣暢氣機、攝火歸源四大治法,然臨床還須辨其證之殊,厘清化療陰毒之層次,啟玄達至理于繩墨之外,審證求因,因人施治。

2.1 中土虛冷為之陰,燮理中焦固后天

脾胃虧虛,中焦失養(yǎng),加之化療陰毒之邪,易侵襲陽位,阻遏氣機,致使氣機升降失常,從而增加內(nèi)外合邪的可能性。臨床醫(yī)家認為脾胃虛弱型患者多責(zé)于化療陰濕之邪困遏中焦,致中氣失職而為飧泄,下焦失其上源而為腹瀉,治當(dāng)以“理中”為基,隨毒邪侵入人體的層次分而治之。

其中：Q為錨桿錨固力；K為安全系數(shù)，取2；A為錨桿間排距，取0.7 m；H為需要懸吊的巖層厚度，取2.5 m；γ為承載巖體容重，取25 kN/m3；計算可得Q=61.25 kN，采用1卷2850樹脂錨固劑端錨錨固力不低于80 kN，滿足要求。

現(xiàn)代醫(yī)家逐漸豐富“理中”之內(nèi)涵,主要包括以下兩個方面。一則以補中益氣為主,對于偏于脾胃氣虛者,當(dāng)以甘溫補益中氣為要。先培中土,使藥氣四達,周身之機運流通,寒濕之毒邪運化,水谷之精微輸布。然不能無為而治,須舉行氣之品以輔君藥,以達君得輔而功力倍宣、輔以奉君而元氣大振之效。二則以鼓舞脾陽為主,針對偏于濕濁困遏脾陽、氣機升降失常者,當(dāng)以溫陽和中,燥脾祛濕為要。若脾胃陽虛,中焦之氣失宰,猶如釜薪失焰,故必焰釜薪而騰陽氣,以達“上輸華蓋、下攝州都”[10]697之效,以復(fù)膻中宣發(fā)之用、六腑灑陳之功。脾本喜燥惡濕,若此時病已去六七分,便即當(dāng)改用理脾之劑,如水去而其地猶濕,病未能治本也,若過用之,則致腎水受虧。

2.2 土虛邪聚郁化熱,溫清并行通臟腑

陰濕之邪若存于體內(nèi),留而不去,易郁而化燥傷陰。臨床醫(yī)家認為脾胃濕熱型患者多責(zé)于中焦失運、濕郁化火所致,加之化療苦寒侵襲陽位,內(nèi)外濕濁相應(yīng),治當(dāng)溫清并行,辛熱助陽以祛濕化濁、開郁達氣,清熱解毒以燥濕滌熱、通泄臟腑,以達溫燥而不傷陰、瀉火而不傷陽之效。

現(xiàn)代醫(yī)家認為本證脾虛為本,濕熱為標,治當(dāng)標本兼顧,潤燥相合,剛?cè)岵?靈活權(quán)衡主次,且臨證還須辨明其寒熱真假。若患者以脾虛為主,濕熱次之,常以理中之辛甘溫補為基,佐苦寒清肅之黃芩、黃連、梔子一類,以達補中亦能解表、涼中亦可止瀉之用;若患者以濕熱壅盛等表現(xiàn)為主,治當(dāng)以清熱解毒為先,兼補脾胃配以燥濕行氣之類,醒脾化濕之品,寒溫并施,起到通陽開郁、清火降逆的效果;若患者出現(xiàn)口干唇燥,舌色紅降等邪熱盛極的癥狀,當(dāng)遵“微者逆之,甚者從之”之義,可選其引大黃、芒硝一類直達郁熱之巢穴,如向?qū)е?以通為用;若熱極傷陰,燥極傷絡(luò),胃陰虧虛,陰傷無以榮養(yǎng)周身,此時宜用滋陰潤燥之品,方可達瀉熱而不傷陰之妙。

2.3 土虛木乘助其勢,疏肝醒脾暢氣機

肝脾猶如形影,脾氣運化之功與肝氣調(diào)節(jié)作用密不可分。肝脾不調(diào)所致的患者常伴情緒不佳、精神緊張等情況,進而加重其腹瀉病情。臨床醫(yī)家認為此多為患者脾氣虛弱,加之脾土受濕所限,木氣郁極而發(fā),然此木氣不能上達,勢必下行,下行則水谷運化失司。治當(dāng)開其郁結(jié),補其脾胃,使谷氣升發(fā),以保樞機運轉(zhuǎn),使得水濕糟粕正常排泄。

現(xiàn)代醫(yī)家認為本證與一般“脾虛證”不同,實為肝之疏泄失常而致肝風(fēng)內(nèi)擾脾胃,寒熱虛實夾雜,正如《景岳全書·泄瀉》中強調(diào)“反遇怒氣變作泄瀉者,必先以怒時狹食,致傷脾胃,但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也。故以肝木克土,脾氣所受而然”[8]716。故疏泄太過宜收斂,不可單純扶脾土。肝為木氣,全賴脾土以滋培,腎水以灌溉,若中土虛,則木不升而郁。臨床治時常用酸甘之品以投之,甘能緩中,善禁急速;酸之一味,可助收攝,如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所言“夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾……此治肝補脾之妙也”[11]。由此可知,脾得肝之調(diào)暢,則機體方可氣機升降協(xié)調(diào)有序。若肝之疏泄不及,患者常伴心煩嘔吐、胸脅苦悶等癥;若肝之疏泄太過,患者常出現(xiàn)胸悶煩驚等癥。然而伴隨患者脾虛程度日益加劇,亦會產(chǎn)生痰濕、血瘀等多種病理產(chǎn)物,導(dǎo)致患者病情惡化[12],故有“七情之病,必由肝起”之說。因此,在治療時不可輕視情志因素在CID發(fā)病過程中的重要性。

2.4 火不暖土生寒濕,攝火歸源消陰翳

因病情日久,陰毒之邪漸聚,脾陽受損日久累腎,臨床醫(yī)家認為此多因脾腎溫養(yǎng)之力不足,命門不暖,致陰寒凝滯腹中冷痛;脾腎氣化之力不足,致中氣升降斡旋失調(diào),故治當(dāng)主補下焦元陽,火旺則土強,以使?jié)裢恋靡越∵\,亦應(yīng)澀腸止瀉,不致無以運化水谷而合污下流。

現(xiàn)代醫(yī)家認為本證多因陽氣當(dāng)至而不至,虛邪得以留而不去所致,然“關(guān)門不利”進而加重病情,臨床治療多從以下兩個方面為入手。一則補益脾腎,釜底加薪,致使釜中津氣上騰。脾虛不能制水,腎虛不能行水,且命門火衰不能生土,少陽氣虛無以發(fā)陳,此際當(dāng)脾腎雙補,宜用溫補脾腎之類使少火生氣以培土。然亦不可溫補過甚,致機體津血聚虛,且溫?zé)峄锒鴤?甚者譬如釜底抽薪也,故醫(yī)者不可不辨具體色脈證而妄下溫補之品。二則補益命門,澀腸止瀉。久痢則虛,調(diào)其寒熱,酸以收之,下痢自止。若寒熱雜用,氣味不和者,可佐以甘溫之品,以調(diào)其中氣,兼補益腎臟,正如《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中寫道“注泄日久,幽門道滑,雖投溫補,未克奏功,須行澀劑,則變化不愆,揆度合節(jié),所謂滑者澀之是也”[13]。然辨證還需權(quán)衡濕濁痰飲與陽虛津虧二者孰輕孰重,寓補于消或寓消于補,方可合之諸家而治不妄法。

3 博采眾長,析方藥特色

除上述所論CID形成核心病機與治則特點,現(xiàn)代醫(yī)家基于對CID患者病癥、體質(zhì)、心理等多方面因素,病證結(jié)合,因人施治,經(jīng)隨證加減化裁進而增加臨床方藥的實用性。在CID的診治過程中,醫(yī)者遣方用藥靈活,長于對經(jīng)典方劑進行拆解,且善用藥對,尤其注重先后天之本,常用辛甘溫補之品,注重溫清并施、氣血兼調(diào)、固腸止瀉,并隨證加減以保多臟燮調(diào)。

3.1 辛甘溫補,益氣升提,補中益氣湯主之

補中益氣湯可治大便稀溏、小便清長、脘腹隱痛、神疲納差之脾胃氣虛型CID患者,遵《內(nèi)經(jīng)》“陷者升之”“虛則補之”之旨,常用其為主方并隨證加減化裁。如鄭玉玲教授治一結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉患者,方選補中益氣湯配四妙散加減,如此治之,患者夜能安寐,化療進程順利[14]。此方首載于《內(nèi)外傷辨惑論》,為李杲獨得之心法,方中黃芪為君,人參、炙甘草為臣,君臣相佐,正如《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中所記載“黃芪補表氣,人參補里氣,炙草補中氣”[10]607,可佐以白術(shù)以資氣血生化之源,當(dāng)歸以充養(yǎng)營血之宅,陳皮以散諸甘藥之滯,諸藥合用共奏益氣升陽,調(diào)和氣血之效[15]。

臨床雖以補中益氣湯辨治脾胃氣虛型患者最為常見,醫(yī)者領(lǐng)悟李杲補中益氣湯之組方思路,結(jié)合患者實際情況亦常用其附方進行治療。若患者出現(xiàn)氣短不足以吸、脈沉遲微弱等表現(xiàn),臨床治療可選用升陷湯,如潘立群教授治一食管癌術(shù)后化療患者,從大氣下陷證論之,擬升陷湯加減治療,療效確切[16]。臨證多以人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草為基,加干姜、桂枝、附子之類辛以溫中,亦常用四君子湯、參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等甘溫補益之劑進行治療并隨證加減,溫脾胃之寒,以求培土溫中,勝化療寒濕。若見氣滯明顯者,可加陳皮以利肺金之逆氣,或加半夏以疏脾土之濕氣,或加木香以行三焦之滯氣;若濕濁困脾明顯者,亦可取升麻、柴胡、葛根、羌活等風(fēng)藥升發(fā)之性,鼓舞胃氣兼以除濕。

3.2 清熱祛濕,堅陰厚腸,葛根芩連湯主之

葛根芩連湯可治療癥狀為瀉下急迫、大便黏膩、小便短赤、里急后重等的濕熱蘊脾型CID患者[17],常選其為主方并隨證加減化裁?，F(xiàn)代臨床結(jié)合46例晚期結(jié)腸癌化療相關(guān)性腸道濕熱型腹瀉患者的病癥表現(xiàn)發(fā)現(xiàn),葛根芩連湯加味治療惡性腫瘤化療后腹瀉優(yōu)于培菲康[18]。此方為《傷寒論》的經(jīng)典清熱劑之一,如《傷寒論》第36條“太陽病桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之”[19]。方中君為清輕升發(fā)之葛根以解肌止瀉,佐苦寒清肅之芩、連以清熱祛濕,使甘緩和中之甘草以調(diào)和諸藥,且先煮葛根,后內(nèi)諸藥,以使“解肌之力純,而清中之氣銳”[10]4,四藥合用,共奏內(nèi)清外疏、表里同治之效。

本方雖能解表清里,為臨床辨治脾虛濕熱型腹瀉之常用方劑,但醫(yī)者常取芩、連一類清熱燥濕之共性,結(jié)合患者濕熱壅于機體致使患者腹瀉的程度進一步遣方用藥。若患者出現(xiàn)明顯口渴、大便氣味臭穢、肛門灼熱等濕熱壅盛的表現(xiàn),治當(dāng)以清熱解毒為先,兼補脾胃,常以解毒三根湯、黃連解毒湯、黃芩湯等為基,用清熱瀉火之三黃、梔子之品,配以燥濕行氣之厚樸、陳皮之類,醒脾化濕之藿香、佩蘭、豆蔻、砂仁之品,又加甘草以和中,清溫并行,以求清熱而不傷陰、燥濕而不傷脾之效。然須依據(jù)CID患者伴隨證狀進行綜合判斷,如作嘔者,乃胸中聚有濁痰,可加生姜、半夏,以化痰止嘔;如頭痛者,乃邪氣上犯,可加白芷、羌活,以發(fā)散邪氣;如腹痛者,乃邪氣壅滯,可加芍藥、甘草,以舒緩止痛。

3.3 疏肝理脾,調(diào)暢氣機,痛瀉要方主之

痛瀉要方可用于治療精神緊張、情緒不暢、脅肋脹痛、腹痛等肝脾不調(diào)型患者,臨床常用其為主方并化裁加減,如劉沈林教授以抑木扶土法為基本原則,多選用痛瀉藥方。方中白術(shù)苦燥化濕,甘溫補脾;芍藥酸斂逆氣,緩中止痛;防風(fēng)辛能散肝,香能舒脾;陳皮辛能利氣,燥濕醒脾,四藥合用共奏疏肝醒脾、調(diào)中止瀉之效。全方以補脾柔肝,祛濕止瀉為主,旨在疏肝理脾、通暢氣機。

臨床雖以痛瀉要方辨治肝脾不調(diào)型患者最為常見,但醫(yī)者常通痛瀉要方之組方要義,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)加以化裁,或選用同屬燮調(diào)肝脾之劑進行治療。臨證用白術(shù)、茯苓之品助土德以升木,當(dāng)歸、芍藥之品益榮血以養(yǎng)肝,黨參、烏藥、厚樸之品以健脾益氣,用逍遙散合四君子湯、健脾疏肝方等疏肝醒脾之劑,亦用太子參、山藥、黃精等氣陰雙補之類,若重在治肝,可用酸以清散、溫清并用之烏梅丸等化裁治療本證,正如《西溪書屋夜話錄》中記載“苦、辛、酸三者,為泄肝之主法”[20],亦可以三棱、莪術(shù)、壁虎等消癥散結(jié)之品為伍,但需留意耗氣傷血之弊端。

3.4 固本培元,澀腸固脫,四神丸主之

四神丸可治腹中冷痛、腰膝酸冷、完谷不化等脾腎陽虛的癥狀,正如《醫(yī)貫·先天要論》所言“腎既主大小便而司開闔,故大小便不禁者責(zé)之腎”[21],臨床常選用四神丸為基礎(chǔ)方并隨證加減?，F(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn),四神丸對伊立替康所致小鼠遲發(fā)性腹瀉有一定的預(yù)防和減緩作用[22]。此方首載于《證治準繩》,方中以補骨脂為君藥,以補腎中真陽,而散下焦寒邪;肉豆蔻與吳茱萸為臣藥,以溫中行氣,澀腸止瀉;五味子為佐藥,以益腎填精;生姜、大棗為使藥,以調(diào)和脾胃;吳茱萸通調(diào)三臟以助氣機恢復(fù),諸藥合用,共奏溫補脾腎之功,兼有疏肝斂肺之效。

雖以四神丸辨治脾腎陽虛型患者最為常見,但醫(yī)者常將方藥進行拆解,使用對藥并結(jié)合患者具體色脈征進行綜合判斷,取補骨脂之辛燥,佐肉豆蔻之辛溫,補脾以制水,以辛甘發(fā)生諸陽;亦或取五味子之酸溫,佐吳茱萸之辛溫,滋生水氣之路,以奉春生;或用四神丸加補中益氣湯等方藥組合并隨證化裁進行治療。若患者出現(xiàn)以久瀉不止為主癥,且有舌質(zhì)淡胖、苔白滑、脈沉細等表現(xiàn),可選用附子、干姜、肉桂之品以溫補脾腎之陽,兼用烏梅、赤石脂、石榴皮等以酸收止瀉。正如《醫(yī)方考·泄瀉門》中強調(diào)“命門火旺,可以生土,土生則泄瀉自止;酸收固澀,可以生津,津生則腎液不虛”[7]。如身涼脈微者,乃虛而兼寒,可加肉桂、當(dāng)歸,以養(yǎng)血溫陽;如倦怠氣乏者,氣血虛弱也,可加芍藥、丹參,以養(yǎng)血益氣;如小便短赤者,乃體虛有熱,可加茵陳、黃芩,以清熱燥濕。

4 總結(jié)

化療藥物是具有苦寒之性的毒邪。CID發(fā)生的基本病機為腫瘤患者患病日久,大多為正氣虛衰,加之化療陰毒之邪侵襲人體,而此時內(nèi)外邪氣相互感召,濕濁內(nèi)盛,壅遏氣機,耗傷陽氣,且濁毒之邪易兼挾他邪誘發(fā)變證,致使患者病危。臨證治療以“理中”為重中之重,兼顧暢遂厥陰肝木、溫煦命門相火,以保中氣輪轉(zhuǎn)、通流一氣?，F(xiàn)代醫(yī)家診治時亦注重辨病與辨證相結(jié)合,常用辛甘溫補之品以投之,守中以調(diào)權(quán)衡,組方上講求通補兼施,清溫并行,并隨證加減以保機體陰陽平衡。

在臨床治療中,腫瘤病情復(fù)雜多變,臨證須隨其淺深,察其微甚,不可拘于首尾而泥于繩墨,當(dāng)審證求因,病證結(jié)合,通五臟而安六氣,調(diào)周身而和陰陽,以達扶正而不留邪,祛邪而不傷正之義。然而,目前中醫(yī)臨證辨治CID相關(guān)指南亦尚未明確,有關(guān)用藥機制亦有待進一步深入探究,因此更應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)治療CID之優(yōu)勢,為腫瘤患者提供更加可靠的診療方案。