艾克熱木·艾爾肯,鈕岳岳,李紅萍,李明昊,李琳軒,馮 玲

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

心房顫動簡稱房顫,是臨床最為常見的心律失常之一,合并高血壓等風(fēng)險因素的老年群體為好發(fā)人群[1]。心房顫動的特征是心房快速、無組織的興奮和心室的不規(guī)則激活。房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭、心肌梗死、血栓栓塞、腦梗死和慢性腎衰竭,增加中風(fēng)的風(fēng)險,并延長住院時間,影響心臟功能和生活質(zhì)量[2-3]。我國45歲以上男性和女性的房顫患病率分別為0.8%和0.6%,75歲以上男性和女性的房顫患病率分別為5.4%和4.9%[4]。隨著我國人口老齡化不斷加劇,房顫患者發(fā)病率逐漸升高。持續(xù)性房顫可作為心律失常的首發(fā)表現(xiàn)出現(xiàn),也可以由陣發(fā)性房顫病情惡化發(fā)展而來。目前針對持續(xù)性房顫患者主要包括抗心律失常、抗凝等藥物治療,以及電復(fù)律、導(dǎo)管射頻消融、永久起搏器等非藥物治療,術(shù)后復(fù)發(fā)與長期服用抗凝藥物引起的出血風(fēng)險及肝臟不良反應(yīng)是現(xiàn)今治療持續(xù)性房顫的難題[5]。中醫(yī)藥治療持續(xù)性房顫的優(yōu)勢隨之漸顯,可彌補(bǔ)手術(shù)及西醫(yī)藥物治療之不足,取長補(bǔ)短,相輔相成。失眠會引起自主神經(jīng)功能障礙,進(jìn)而誘發(fā)房電生理學(xué)的顯著異質(zhì)性改變,最終促使房顫的發(fā)生[6]。房顫會引起不同程度的睡眠障礙,失眠又使房顫病情加重[7-8]。同時,在房顫患者中焦慮和抑郁的發(fā)病率較高[8]。這與中醫(yī)理論中“神病”與“形病”相互影響不謀而合,為基于形神同調(diào)治療持續(xù)性房顫提供理論基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)對房顫的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中并無房顫病名,由房顫發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)可歸于“心悸”“驚悸”等范疇中,主要表現(xiàn)為心悸、脈結(jié)或代,常伴頭暈、胸悶、氣短等[9]。本病核心病機(jī)有虛實之分,虛證以氣虛、血虛、陰虛、陽虛為主,實證以痰濁、血瘀、水飲、氣滯、內(nèi)風(fēng)等為主,多因外邪侵襲、勞累過度、情志因素、素體虛弱等引起,輕者可休息后自行緩解,平素如常人,重者則整日悸動,難以控制。本病其病位在心,與肝、肺、脾、腎相關(guān),病性乃本虛標(biāo)實[10]。心為陽中之陽臟,為五臟六腑之大主、生命之主宰,是有形之體與無形之神的統(tǒng)一。心主血脈,亦主神明。一方面心氣推動血液運行于脈中,血液由心臟搏動而周流全身;另一方面,心主導(dǎo)人的精神意識、思維活動及生命活動。形神相互影響,互為因果,以調(diào)形安神為治療總則,加以日常情志調(diào)護(hù),治療持續(xù)性房顫效果顯著。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對房顫的認(rèn)識

房顫是臨床常見的心律失常類疾病,其特征為心房出現(xiàn)雜亂無序而快速的電活動,導(dǎo)致心房無法進(jìn)行有效收縮及泵血,引發(fā)心臟排血功能下降,心功能降低,繼而導(dǎo)致心室心律失常[11]。房顫分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動[12]。陣發(fā)性房顫患者可自發(fā)轉(zhuǎn)為竇性心律,而持續(xù)性房顫的發(fā)作持續(xù)時間超過48 h,患者需要藥物治療或心臟電復(fù)律才能恢復(fù)竇性心律,治療難度較前者提高[13]。對于持續(xù)性房顫的治療而言,預(yù)防栓塞等惡性事件發(fā)生的意義要遠(yuǎn)大于復(fù)律[14]。房顫的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,常由電生理異常和解剖結(jié)構(gòu)改變兩方面因素導(dǎo)致。電生理異常導(dǎo)致的房顫發(fā)生機(jī)制主要包括觸發(fā)離散性早搏,致心房細(xì)胞異常興奮,或重入環(huán)機(jī)制引起快速而無序電興奮波傳播,或因鈉離子通道和鉀離子通道功能異常阻礙心肌細(xì)胞去極化過程正常進(jìn)行從而促發(fā)房顫。解剖結(jié)構(gòu)的異常如心臟病變或心肌纖維化導(dǎo)致電信號無法正常傳導(dǎo)與整合,引起房顫。心房纖維化可促進(jìn)心房結(jié)構(gòu)重塑,從而增加房顫的持續(xù)時間,導(dǎo)致陣發(fā)性房顫惡變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。持續(xù)性房顫的患者可能伴有更多的心房顫動危險因素,并且暴露于更長的心房重塑持續(xù)時間[15]。

房顫的發(fā)生與自主神經(jīng)異常密切相關(guān),自主神經(jīng)系統(tǒng)不僅調(diào)節(jié)心律,并在心房顫動的觸發(fā)和維持中也起著重要作用,主要通過激活交感神經(jīng),引起心房釋放無序而快速電信號,成為誘發(fā)的動力,并促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺分泌過多,縮短心房有效不應(yīng)期,心房過度興奮從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流增加,心肌收縮力增強(qiáng),導(dǎo)致房顫的發(fā)生[16]。因此,自主神經(jīng)調(diào)控在房顫的治療中極為關(guān)鍵[17]。既往研究表明,不同類型的睡眠障礙與房顫發(fā)生的風(fēng)險相關(guān)性高,如睡眠呼吸暫停等疾病會破壞正常平衡的自主神經(jīng)系統(tǒng)活動,并導(dǎo)致間歇性低氧血癥和急性血流動力學(xué)變化,從而對心血管生理產(chǎn)生不利影響。長期處于睡眠呼吸暫停狀態(tài)可能通過心房重構(gòu)及電信號異常從而增加房顫等心律失常疾病的發(fā)生風(fēng)險。與此同時,房顫患者轉(zhuǎn)為竇性心律時,睡眠質(zhì)量均有明顯改善[18]。較差的睡眠質(zhì)量及睡眠時間不足會導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平、交感神經(jīng)活動和炎癥增加,這些因素都可能介導(dǎo)房顫發(fā)病[19]。慢性應(yīng)激和焦慮狀態(tài)對神經(jīng)內(nèi)分泌、凝血、微循環(huán)和免疫系統(tǒng)可能產(chǎn)生影響,焦慮狀態(tài)與房顫的發(fā)作之間存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。焦慮癥、抑郁癥患者房顫發(fā)病率較高,且有研究表明房顫病程6～10年的患者更有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮和抑郁,慢性病程合并心理障礙從而增加疾病的發(fā)病率及病死率[20-21]。

3 “形神同調(diào)”內(nèi)涵

3.1 “形”的概念 形,《說文解字》記載:“形,象形也”,指具象的有實體之物。在中醫(yī)學(xué)中,形可指形質(zhì)、形態(tài),亦指具有生命特征的血肉有形之體,包括臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋脈等有形結(jié)構(gòu),也包括氣血津液等精微物質(zhì)。如《素問·上古天真論》曰:“七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極”。機(jī)體生命活動依存于“形”,《素問·六微旨大論》中記載:“升降出入,無器不有。器散則分之,生化息矣”,氣機(jī)升降出入及生化功能正常運作依賴于有形之體。中醫(yī)“形”帶有強(qiáng)烈生命屬性,呈動態(tài)變化并具有時限性,可引申為生命結(jié)構(gòu)具有整體、多樣、有層次、可識別的特性[22]。

3.2 “神”的概念 神,《說文解字》曰:“天神,引出萬物者也?！北疽鉃樘焐?神靈。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“神”的概念大致有四:一為天地宇宙萬物之間存在的運動規(guī)律,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也”;二為機(jī)體生命的活動與功能,如《靈樞·天年》曰:“黃帝曰:何者為神?岐伯曰:血氣己和,營衛(wèi)已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃為成人”;三為狹義的精神活動,如意識、思維、情緒等,如《素問·六節(jié)藏象論》曰:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生”。又如《素問·寶命全形論》言:“一曰治神,二曰知養(yǎng)身;凡刺之真,必先治神”;四為鬼神之義,如《靈樞·賊風(fēng)》曰:“卒然而病者,其故何也?惟有因鬼神之事乎”。

3.3 “形神同調(diào)”釋義 “形神同調(diào)”源自中國古代哲學(xué)思想“形神一體觀”,并在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中從中醫(yī)學(xué)角度發(fā)展為“形神合一”思想內(nèi)涵?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去?！毙螢槿梭w中的有形之體。神為生命活動的基礎(chǔ),廣義之神指臟腑的外在生理表現(xiàn)及生命功能活動;狹義之神則是人的精神意識思維活動[23]?！渡鼾S遺書》曰:“病于形者,不能無害于神;病于神者,不能無害于形?！毙闻c神相互制約,互生互用,神損及形,形傷及神。明代張景岳在《類經(jīng)》中言:“人稟天地陰陽之氣以生,借血肉以成其形,一氣周流于其中以成其神,形神俱備,乃為全體?！笨梢?形神為一體,形為神之基礎(chǔ),神為形之統(tǒng)帥,二者相互依存,密不可分,須相輔相成,形神統(tǒng)一,方可“盡終其天年”。

4 持續(xù)性房顫病因病機(jī)中的形神觀

《靈樞·本神》曰:“所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志,因志而存變謂之思,因思而遠(yuǎn)慕謂之慮,因慮而處物謂之智?！毙闹鞴芨兄饨缛f物后產(chǎn)生的精神意識思維情感等活動,亦主導(dǎo)神與形的和諧統(tǒng)一。心的兩大生理功能“主血脈”即為形之所用,“主神明”即為神之所用,形神共調(diào)合一,則可形與神俱。房顫多發(fā)于中老年群體,年事已高,臟腑衰竭,氣血虧虛,心神失養(yǎng),致血行不暢,瘀阻血脈,發(fā)為此病。形神失調(diào)為房顫發(fā)作的主要病機(jī)。心氣不足,心主血脈功能失常,血脈推行無力,血行不暢,心神失養(yǎng);神明失于濡養(yǎng),心無以藏神,心腎失交,可致腎無以藏志;或因房顫日久傷津耗氣,血行無力,乙癸同源,腎精虧虛,神機(jī)失用,發(fā)為“神病”?；疾∪站?心陽衰微,心氣虧耗,無以化飲,水液運化失常,積聚成痰,郁而化火,內(nèi)擾心神;血運失暢,內(nèi)生瘀血,痰瘀等有形之邪上擾清竅,亦可致形神失調(diào)而發(fā)病。心悸日久,氣血運行不暢,瘀血阻于脈內(nèi),可致中風(fēng)、胸痹。持續(xù)性房顫相較于陣發(fā)性房顫更易引起失眠、焦慮、健忘等神志病變,同理,神病日久亦可加劇房顫,氣機(jī)不暢,氣血運行受阻,邪氣內(nèi)積,心失所養(yǎng),水飲上逆于心,加重疾患?？梢?“神病”與“形病”可同時出現(xiàn),亦可相互轉(zhuǎn)化,通血脈,調(diào)神明,以求形神同調(diào)。

5 基于“形神同調(diào)”理論治療持續(xù)性房顫

5.1 治形為先,形全則神安悸止 形為神之宅,氣血津液充盈,脈道通暢為心神清明的基礎(chǔ)。心氣盛,則心陽通,血液依靠心陽推動循于脈道濡養(yǎng)周身?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！标枤庵谏襄︷B(yǎng)神明,而陽氣之柔在下營養(yǎng)筋經(jīng)?？梢?陽氣通達(dá)充盈,臟腑得以榮養(yǎng),神明得以安寧,在調(diào)形與神中尤為關(guān)鍵。久病體虛或心氣損耗日久傷及心陽,可致心陽不足。心陽虧虛,氣血運化無力,則心神失養(yǎng),心動失常,癥見心悸不寧、胸悶憋氣、四末不溫、舌淡苔白、脈虛弱或沉細(xì)。此時當(dāng)治以溫通心陽,安神止悸,可選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治之。若思慮過極,損耗心血,陰血俱虛,致神機(jī)失養(yǎng),心神不寧,治宜益氣養(yǎng)陰、寧心安神,可予炙甘草湯加減。《內(nèi)經(jīng)》載:“血實宜決之,去菀陳莝”。有形之邪,亦傷形神,瘀血、痰飲、濕濁、火熱宜祛邪治之,全其形而安其神。若氣血不足,痰濕、瘀血阻塞血脈,心脈不暢,心失所養(yǎng)可予血府逐瘀湯。若本虛標(biāo)實,當(dāng)標(biāo)本兼顧,祛邪扶正。

5.2 安神為要,神安則形全悸止 房顫病位在心,可涉及肺、脾、肝、腎?！端貑枴ば魑鍤狻费?“五臟所藏;心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志,是謂五臟所藏”。心主血脈與藏神功能共同完成主神明之職,雖言神為心之藏,但五臟之間的協(xié)調(diào)亦會影響神明,五臟不調(diào),傳變心神,或心神不統(tǒng)五臟,均可使心神不寧,發(fā)為心悸。心病當(dāng)先治心神,然五臟六腑皆可致心悸[24]。如“脾藏意”“營舍意”,而意又為“心之所存”,脾居中焦,為后天之本與氣血生化之源,營氣由脾生化水谷精微而來,并滋養(yǎng)脾意,脾安則氣血生,心神得安。若脾失健運,氣血不足,心神失養(yǎng)則發(fā)為動悸,癥可見心悸,時作時止,氣短乏力,神疲少言,納呆,舌淡,脈細(xì)弱。在治療時需注重健脾養(yǎng)心、安神補(bǔ)形,可選用歸脾湯加減,方中茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁可寧心安神。脾意得養(yǎng),脾氣升清,上養(yǎng)心脈,氣血充盈,心神則安。同時,日常情志調(diào)護(hù)亦非同小可,《素問·四氣調(diào)神大論》言:“春生則舒緩以利升發(fā),夏長則外張使所愛在外,秋收則內(nèi)斂以靜神氣,冬藏則伏匿以順蟄閉。”順應(yīng)四時變化,保持情緒平穩(wěn)。此外,已有研究發(fā)現(xiàn)睡眠時間過短或過長均可增加房顫發(fā)作的風(fēng)險[25],因此對于房顫患者的睡眠調(diào)理及相關(guān)宣教亦尤為重要。充足、高質(zhì)量的睡眠可預(yù)防房顫的發(fā)生,減緩持續(xù)性房顫的進(jìn)展。

5.3 脈神同調(diào),脈通神清則悸止 馮玲教授基于形神一體觀提出“脈神同調(diào)”理論治療持續(xù)性房顫?！鹅`樞·本神》曰:“心藏脈,脈舍神”,脈為有形之物分布形體,藏而不泄,流通血液及精微物質(zhì),如網(wǎng)如渠遍布周身。脈形可分為脈體與脈律,脈體為有形之體,脈律為脈之節(jié)律,脈中氣血為神安之要,為神之所居[26]。血液運行正常,需血液充盈,心氣充沛,脈道通利,缺一不可。脈病可因?qū)?如痰濁、瘀血閉塞脈道,亦可因虛,氣血虧虛,脈道失于充盈,周身難以濡養(yǎng)。脈體飽滿柔韌,可知氣血津液充盈,心脈通暢;脈律均勻和緩,可知陽氣溫煦,脾氣升清,氣血運行有律。馮玲教授自擬定顫方治療持續(xù)性房顫,臨床運用多年效果顯著。定顫方以丹參、苦參、玄參、酸棗仁、柏子仁、甘松、檀香、珍珠母為基本組成,在調(diào)形、調(diào)脈的基礎(chǔ)上佐以調(diào)神之品,調(diào)其神明,調(diào)形與神并重,形神同治,方可顯效。方中丹參、苦參共用養(yǎng)血清熱,人參補(bǔ)氣養(yǎng)血,玄參滋陰降火,諸參合用氣陰清補(bǔ),脈律整齊;酸棗仁寧心安神,柏子仁交通心腎,珍珠母平肝魂、重鎮(zhèn)安神,甘松安脾神、理中氣,諸多安神之法同用五臟神安,則神清志明,夜寐得安;檀香溫通血脈,與丹參合用行活血行氣通脈之效;全方形神同調(diào),形充神安則心悸自止。調(diào)理氣血,養(yǎng)陰清熱,息風(fēng)安神,使脈體充盈,脈道通暢,神志安寧,脈律如常。

6 小 結(jié)

形神本為一體,形為神之基礎(chǔ),神為形之統(tǒng)帥,二者和諧統(tǒng)一,方可形全神安,脈律有節(jié)。氣、血、陰、陽虧虛或痰、瘀、風(fēng)、火傷形,亦可致神病;心神不統(tǒng),五臟或因情志不暢傷神,亦可致形病;形神失調(diào),心脈不通,心神不寧,發(fā)為心悸?！额惤?jīng)》中言:“形者神之質(zhì),神者形之用,無形則神無以生,無神則形不可活”,故治心悸需“調(diào)形”與“調(diào)神”兼顧,全其形而補(bǔ)其神,脈通神清而心悸自止。介入治療或射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)為持續(xù)性房顫治療中的難點。手術(shù)治療后的患者易出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂,嚴(yán)重時可出現(xiàn)心源性休克,增加心衰、中風(fēng)、死亡等發(fā)生率。調(diào)控自主神經(jīng)、調(diào)整睡眠模式、預(yù)防并積極治療焦慮、抑郁等不良情緒狀態(tài)在其治療過程中尤為重要,在持續(xù)性房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、預(yù)防心房纖維化及心房結(jié)構(gòu)重塑中均起到積極作用,這與中醫(yī)學(xué)理論體系中的“形神一體觀”不謀而合。在心血管疾病發(fā)病率逐漸上升并年輕化的當(dāng)今社會,“雙心治療”思路在心血管疾病的治療中愈發(fā)被重視,在心血管疾病自身防治的基礎(chǔ)上,注意精神障礙對機(jī)體的影響,以求身心健康、協(xié)調(diào)。