文思敏,范玉琴,朱建平,田 原,田春洪

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院老年病科,云南 昆明 650500;2.普洱市中醫(yī)醫(yī)院,云南 普洱 665000;3.云南省中醫(yī)中藥研究院,云南 昆明 650223)

慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱慢阻肺,是一種常見的、多發(fā)的臨床疾病,具有遷延難愈、反復(fù)發(fā)作及病情呈逐漸進(jìn)展之勢(shì)的特點(diǎn)。西醫(yī)治療上多采取吸氧、抗感染、化痰、舒張支氣管等對(duì)癥支持治療[1],可改善患者臨床癥狀,卻難以阻斷其進(jìn)一步發(fā)展。中醫(yī)通過(guò)望聞問(wèn)切之四診合參,辨證論治后以患者特有體質(zhì)和具體證候而立法,因人而異地予其對(duì)病、對(duì)證治療,可有效提高臨床療效、減少發(fā)作次數(shù)。國(guó)醫(yī)大師張震堅(jiān)持從事中西醫(yī)臨床70余載,對(duì)該病深有研究,具備獨(dú)特的見解和經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將張老對(duì)慢阻肺的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)探要

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺脹的病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí),本虛多為肺脾腎虛弱,標(biāo)實(shí)多為痰濁、水飲及瘀血內(nèi)阻,言明病位在肺,涉及脾腎,后期及心肝[2]。辨證當(dāng)以虛實(shí)為綱,一般感邪時(shí)病情活動(dòng)偏于標(biāo)實(shí),病情穩(wěn)定時(shí)偏于本虛。孟景春教授認(rèn)為該病病因主要在于肺脾腎虧虛,復(fù)為邪所乘,痰濁、水飲、瘀血相互影響和轉(zhuǎn)化使肺脹進(jìn)一步加重[3]。在治療上強(qiáng)調(diào)辨證論治,重視分期辨證、整體辨證論治。張老縱觀慢阻肺病變?nèi)?病機(jī)變化的核心是肺、腎、脾三臟的虧虛,而造成病變的推手和主要因素是痰濁淤積、氣機(jī)阻滯[4]。詳述如下。

1.1 正虛為本,虛實(shí)夾雜 本病中老年患者居多,《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云:“丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長(zhǎng)齒更;二八,腎氣盛,天癸至……八八,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極,則齒發(fā)去”所言中年后腎氣相對(duì)不濟(jì),正氣呈逐漸衰弱之勢(shì),若肺氣不足,肺主宣發(fā)肅降及肺朝百脈的功能失調(diào),致清氣不升、濁氣上逆,阻滯胸中發(fā)為“肺脹”。肺脹不利于宗氣之運(yùn)轉(zhuǎn),加以腎氣虛弱難納氣歸根,故初期多見咳嗽、咳痰、氣短,中后期則覺胸部脹滿、憋悶、呼吸困難等癥有漸重之勢(shì)[4]。依五行生克制化之規(guī)律,土為金之母,肺氣不足,子盜母氣,致脾氣虧虛、失其健運(yùn)之功,水濕停滯,痰濁內(nèi)生,蘊(yùn)阻氣機(jī),致肺之宣發(fā)、肅降功能進(jìn)一步減退。痰濁亦可內(nèi)結(jié)氣道,痰郁日久化熱,痰熱交織,致痰黃稠、更難咯出?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》言:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉?！狈螝馓澨摗⑼苿?dòng)無(wú)力,濁邪蘊(yùn)肺,肺失治節(jié),肺朝百脈之功損,助心行血之力減,漸成瘀血。故張老認(rèn)為本病以正氣虛為本,腎、肺、脾氣虛弱,致痰、瘀等邪復(fù)生后成正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

1.2 痰為夙根,郁阻氣機(jī) “痰為夙根”之說(shuō)為元代朱丹溪所倡,推崇“哮喘專主于痰”。又逢《癥因脈治》中言:“哮病之因,痰飲留伏,結(jié)成窠臼,潛伏于內(nèi)?！惫侍悼勺鳛橘砀P踞于肺,影響肺之氣機(jī)[5]。此處論述之痰為廣義之痰,因臟腑功能失調(diào)致體內(nèi)津液代謝失常后所生,多因脾失健運(yùn)、肺失通調(diào)及腎失溫化而致,三者可單獨(dú)或同時(shí)存在,致水濕貯留、聚而生痰,痰飲內(nèi)郁、煉其稠濁則成痰濁。此種產(chǎn)物一經(jīng)形成便易貯存于肺,并可停積于人體的任何部位,如林佩琴所言“在肺則咳,在胃則嘔,在心則悸……在經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則痹”等。當(dāng)痰邪滯留于體內(nèi)時(shí),可影響局部及全身氣機(jī)之正常運(yùn)轉(zhuǎn),干擾臟腑功能,此病之標(biāo)或在肺,但其本常在脾腎。況痰濁之邪易與風(fēng)、寒、濕、火、積等邪氣糾纏為患后釀出多種繼發(fā)性病變,導(dǎo)致多種復(fù)合證糾纏難辨,日漸遷延且愈后易發(fā)。

1.3 時(shí)遇外感,內(nèi)外失調(diào) 在自然界正常情況下,六種不同的氣候變化——風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火統(tǒng)稱為“六氣”,作為外感病邪出現(xiàn)時(shí)則稱“六淫”[6]。當(dāng)六氣過(guò)盛、不及,或非有其時(shí)之氣,抑或氣候變化過(guò)于急促,機(jī)體不能適應(yīng)時(shí),疾病由生;若人體正氣不足、防御失守,邪氣亦會(huì)乘虛而入,疾病復(fù)生。肺為上焦出入之門戶,上連咽喉,開竅于鼻,偏其臟腑最為嬌嫩,故最易受六淫之侵害,誠(chéng)如葉天士在《外感溫?zé)崞分醒浴皽匦吧鲜?首先犯肺”及《難經(jīng)》中“形寒飲冷則傷肺”等論述。六淫犯肺,侵?jǐn)_肺之氣機(jī),令肺失其宣肅之功,亦引動(dòng)伏邪外出,痰與風(fēng)、寒、熱、濕等邪相結(jié),可再次加重既往癥狀致急性發(fā)作。如此內(nèi)疾難除、外邪侵襲,肺吸清呼濁之功損,清氣難入、濁氣難出,壅滯胸中,久引肺體虛損、舒張乏力。正虛于內(nèi),邪實(shí)于外,內(nèi)外交織,氣機(jī)更為不暢,氣道日漸阻塞,病勢(shì)久遷。

1.4 遷延反復(fù),久病夾瘀 凡因血行不暢而在經(jīng)脈和臟腑中阻滯之血液,或離經(jīng)之血在體內(nèi)積聚均被稱為瘀血。張老認(rèn)為,除氣虛、氣滯、血寒、外傷外,久病虛損亦為瘀血形成之重要因素,久病氣血陰陽(yáng)精津皆有耗傷,氣虛運(yùn)血無(wú)力,血循經(jīng)脈不暢,陽(yáng)虛則脈道失于溫養(yǎng)而澀滯,陰虛則脈道失于濡潤(rùn)而僵化。精津血液同源可互相轉(zhuǎn)化,故精津虧虛亦會(huì)致充血乏源、血脈不利。因本病臨床上極易反復(fù)、纏綿日久,故瘀血可作為繼發(fā)、并發(fā)或兼夾證候出現(xiàn)。瘀血不論內(nèi)滯或外積,一旦形成均能影響局部或全身的血液正常運(yùn)轉(zhuǎn)。除可作為疾病過(guò)程中形成之病理產(chǎn)物,久停久滯影響新血生成外,其亦可為紛繁疾病之致病因素[7-9]。如《靈樞·癰疽》中言:“血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱?！毖獮闅庵?血能載氣,故一旦瘀血形成,勢(shì)必造成或加重氣滯,瘀血?dú)鉁弥?亦可化熱[10],所致病證繁多,然總不離瘀,需在臨床上認(rèn)真細(xì)致辨證。

2 治療思路

依張老所言,當(dāng)病情處于穩(wěn)定期時(shí),宜補(bǔ)肺益氣、益腎填精、健脾和中以扶正固本,兼以祛痰化瘀、除濕降濁等法治其標(biāo),同時(shí)輔以疏調(diào)氣機(jī),可使陽(yáng)氣暢達(dá),陰血流通。當(dāng)其復(fù)感外邪而病情轉(zhuǎn)急時(shí),應(yīng)以祛風(fēng)解表、清熱化痰、行氣化瘀等法攻病祛邪,并輔以宣肺益氣、納氣平喘、健脾除濕等必要之法,才能使陰陽(yáng)內(nèi)外得以平衡。總之,從患者病情的實(shí)際出發(fā),“緩則治其本,急則治其標(biāo)”,治標(biāo)不忘其本,治本不忘其標(biāo)[11]。或以“冬病夏治”扶正培本,數(shù)法并用,適當(dāng)組合,標(biāo)本兼顧,宜緩宜急,各得其所,則能在一定程度上有效緩解病情、減輕不適癥狀、阻斷或延緩病情發(fā)展。

2.1 扶正固本——補(bǔ)肺益腎健脾為核心 在疾病發(fā)展的整個(gè)過(guò)程中,核心始終是正氣之虧損,因此在臨床上治療此病時(shí)應(yīng)謹(jǐn)記扶正固本。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”及“當(dāng)是之時(shí),勇者氣行則已,怯者則著而為病也”。只有正氣強(qiáng)于內(nèi),抗邪、逐邪之功方顯,疾病弗發(fā)[12]。針對(duì)慢阻肺正虛之象,張老提出補(bǔ)肺益氣、補(bǔ)腎填精、健脾和中是治療的要點(diǎn),組方用藥可立于此,偏于肺脾氣虛者,黃芪為之首選,氣虛較重者酌加人參、白術(shù)之類;偏于肺胃陰虛者,首推沙參;偏于脾腎兩虛者,淫羊藿、補(bǔ)骨脂當(dāng)為先使,兩者協(xié)同可增溫脾補(bǔ)腎、納氣平喘之效;陽(yáng)虛較重,或引水泛者,酌加附子、桂枝、白術(shù)、茯苓、澤瀉等;尤重山藥之用,因其性味甘溫平,為食藥兩用之品,具益脾氣、養(yǎng)肺陰、固腎經(jīng)之效,補(bǔ)而不膩不滯,久服亦佳[13]。

2.2 祛邪治標(biāo)——以化痰為關(guān)鍵

2.2.1 熱痰當(dāng)化痰與清熱合法:《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸氣憤郁,皆屬于肺。”復(fù)《醫(yī)學(xué)正傳》云:“蓋肺氣郁則成熱,熱盛則生痰”,痰熱蘊(yùn)肺證?，F(xiàn)于臨床,尤其外感風(fēng)寒后,常入里化熱并引動(dòng)伏痰而成痰熱互結(jié)之勢(shì);或如《圣濟(jì)總錄》論:“熱痰者,由氣道壅塞,津液不通,熱氣與痰水相搏,聚而不散也?！蓖瑴夭∷灾疂駸嶙C治療上清熱較易、化濕較難相類,痰熱蘊(yùn)肺證的治療也是化痰較難,而清熱較易[14],故可從易入手,使有形之痰無(wú)所憑借,則勢(shì)漸危。亦有胡海等[15]將明代名醫(yī)孫文垣的著作及醫(yī)案中涉及痰證的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)后劃分為三焦論痰法。誠(chéng)如汪昂之所云:“熱痰者,痰因火盛也……痰隨火而升降,火引痰而橫行?！惫蚀藭r(shí)宜選清熱苦寒之品配合化痰之藥[16-17],如黃芩、桑白皮、前胡、百部、石膏、知母、瓜蔞殼、天竺黃等;痰特稠者,加蛤蚧粉、海浮石等;方可選清金化痰方、清氣化痰丸等隨證加減。

2.2.2 濕痰當(dāng)先健脾除濕:中醫(yī)素有“治痰必先祛濕”“治痰先宜治脾”之論,治療上若欲化痰,健脾祛濕當(dāng)為先使。脾運(yùn)化常,濕無(wú)以生,則痰無(wú)以聚。臨床上常見慢阻肺急性加重期患者除肺系癥狀外,還常伴有身倦、納呆、惡心嘔吐、胃脘脹滿食后加重等脾胃癥狀[18],且土為金母,故治療過(guò)程中更應(yīng)顧護(hù)脾胃、培土以生金[19-20],宜選白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、豆蔻、茯苓、藿香、佩蘭等健脾燥濕之藥;視脾失健運(yùn)及濕濁內(nèi)停之輕重,或可選用方劑香砂胃苓湯、藿樸夏苓湯等加減化裁。

2.2.3 寒痰當(dāng)以溫藥和之:脾腎陽(yáng)虛,寒氣阻遏水濕之正常運(yùn)行,使之聚而生痰,且性質(zhì)屬寒,故曰寒痰。寒痰之治法早在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中便已指出:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。因痰飲總屬陰邪,得陽(yáng)則化,陽(yáng)虛則聚而生,故溫陽(yáng)可助陽(yáng)化氣以蒸騰水濕,使痰飲弗停于內(nèi)。如張老所言脾陽(yáng)虛除可由脾氣虛進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)外,亦可因命門火衰等引起,故選藥宜用附片、干姜、肉桂、白術(shù)、吳茱萸等溫補(bǔ)脾腎之藥,方可擬附子理中湯加減;若罹病日久、命門火衰者,應(yīng)溫命門以補(bǔ)火生土,可選上方加蜀椒、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、砂仁等品,或予桂附八味丸加減[16]。

2.3 速當(dāng)救表,勿令邪氣深入 若素有痼疾者卒中于外邪,當(dāng)先治卒病,后治痼疾,仿“急則治其標(biāo),緩則治其本”之義;況先逐邪外出除可以防其成新之痼疾外,還能避免新邪深入與舊疾相合或成頑疾,收一箭雙雕、一舉兩得之功[21-22]。慢阻肺即為典型之痼疾,不慎外感淫邪則為卒病,治法應(yīng)循吳鞠通所言“治外感如將,兵貴神速……治內(nèi)傷如相,坐鎮(zhèn)從容……而人登壽域?！蓖飧行皻庵?風(fēng)為百病之長(zhǎng),善行而數(shù)變,故多夾雜他邪而呈復(fù)合之證態(tài)。若屬外感風(fēng)寒之證,可選麻黃、桂枝、防風(fēng)、荊芥、細(xì)辛等藥;外感風(fēng)熱,宜選桑葉、菊花、蟬蛻、薄荷、牛蒡子之屬;若夾濕者,酌加茯苓、蒼術(shù)、藿香、白芷等藥;若夾燥者,可予知母、麥冬、百合、石斛等養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品。總之,據(jù)單純或復(fù)雜外邪性質(zhì)與證候特點(diǎn)之不同,分別速治以疏風(fēng)、散寒、解熱、化濕、潤(rùn)燥、祛暑等單法或多法,謹(jǐn)記祛邪務(wù)盡,防邪氣深入之繼變。

2.4 行氣活血貫穿始末 正如《丹溪心法》中所說(shuō):“氣郁則生濕,濕郁則成熱,熱郁則成痰……六者相因?yàn)椴∫病?提示氣機(jī)不暢可變換化生諸多實(shí)邪,且氣、濕、熱、痰、血、食此六郁常相互影響、交互相生,其中氣郁為六者之首,提示無(wú)論遇到何種實(shí)邪,或可適當(dāng)配伍理氣之品以散邪更速[23]。又《靈樞·病傳》言:“病先于肺,三日而入肝”,說(shuō)明病邪首先犯肺,致肺失宣降,邪氣沿經(jīng)下行,可影響至肝,使肝失疏泄、氣機(jī)紊亂,故加用疏肝理氣藥如枳殼、香附、柴胡、郁金、佛手等,可使肝氣得舒、氣順血暢[24]。黃健華等[25]認(rèn)為肺系疾病的發(fā)病與氣血關(guān)系密切,總結(jié)出主要病機(jī)是“氣血虧虛為本,痰熱瘀阻為標(biāo)”,治療上應(yīng)以“調(diào)和陰陽(yáng)、理順氣血”為主要原則。說(shuō)明適時(shí)選用丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁、三七等活血化瘀之品對(duì)祛痰利水亦具功效,故行氣活血藥的使用應(yīng)貫穿始末,氣順血行則余邪從化之。

3 培本理肺為基礎(chǔ),詳辨現(xiàn)證化裁用

張老基于多年診療經(jīng)驗(yàn),明辨慢阻肺病因病機(jī)及證候特點(diǎn)后,自擬專治慢阻肺之基礎(chǔ)方藥,名為“培本理肺湯”,由黃芪、北沙參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、山藥、前胡、浙貝母、葶藶子、陳皮、甘草組成。方中黃芪性味甘溫,歸脾、肺兩經(jīng),主以扶正氣,具補(bǔ)中升陽(yáng)、補(bǔ)肺固表之功,兼?zhèn)淅[、行滯通痹、托毒排膿等效,補(bǔ)而不滯。沙參分南北,南沙參屬桔?？?北沙參屬傘形科,性味皆為甘、微寒,均可養(yǎng)陰清肺、益胃生津,南者兼可益氣、化痰,北者偏于潤(rùn)降,故前者補(bǔ)肺脾之氣和化痰之用較強(qiáng),后者清養(yǎng)肺胃之陰甚之,故二者協(xié)同為君,臨床應(yīng)靈活分用。淫羊藿、補(bǔ)骨脂皆具補(bǔ)腎助陽(yáng)之功,二者合用可協(xié)同增強(qiáng)平喘之效,再論山藥為平補(bǔ)脾肺腎之良品,補(bǔ)而不膩不滯,助黃芪之效更佳,故此三者為“臣”。前胡可降氣化痰、散風(fēng)清熱,而浙貝母可清熱化痰止咳、解毒散結(jié)消癰,二者協(xié)同亦使清熱化痰之力增。葶藶子苦泄辛散、大寒清降,具瀉肺平喘、利水消腫之功。陳皮辛香行散、苦燥溫化,入脾肺兩經(jīng),調(diào)脾肺氣機(jī)而理氣調(diào)中,行氣燥濕而化痰濁,故氣滯、濕阻、痰凝者皆可投之;上四味共為之“佐”。甘草多為生用,性味甘平,取其補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥之用而為“使”藥。觀全方共十味藥,君臣佐使搭配得當(dāng),溫涼并用、攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧,共奏補(bǔ)益肺脾腎、驅(qū)逐郁濕痰之功。

張老誡導(dǎo)吾輩臨證診療時(shí),當(dāng)詳辨現(xiàn)證,以定藥味之加減化裁,不可照搬原方,亦不可拘泥于固有治法。首先,酌情減去不利于治療現(xiàn)證之藥,使證-方-藥三者合一。若不慎外感,入而化熱出現(xiàn)痰熱壅肺者酌加黃芩、石膏、桑白皮、杏仁、金銀花等。若夾瘀血證者可添丹參、川芎、桃仁、紅花等。若痰涎壅盛,膠固氣道難以咯出者酌加天竺黃、半夏、海浮石、桔梗等?？却瓌×译y止者,桑白皮、款冬花、前胡、百部、枇杷葉等可為之選。陽(yáng)虛者酌加附片、肉桂、鹿角霜、巴戟天等;若引水泛者,可選白術(shù)、茯苓、桂枝、澤瀉等品,擬五苓散之義。氣虛甚者宜添人參以大補(bǔ)元?dú)?或先予大劑量獨(dú)參湯以峻補(bǔ),待其病勢(shì)徐緩方采平補(bǔ)之法。其中,尤應(yīng)重補(bǔ)脾益氣,因脾氣旺則氣血生化有源,余臟之氣自充。

4 典型病案

患者,男,68歲,2019年12月23日初診。主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰5年余,喘息、氣促2年,再發(fā)1周。現(xiàn)病史:患者自訴5年來(lái)無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰,病后曾多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體治療不詳)后病情可緩解;但病情易反復(fù),每年冬春多發(fā),每次持續(xù)2～3個(gè)月。近2年來(lái)上癥基礎(chǔ)上伴發(fā)喘息、氣促,活動(dòng)后加重,上坡及上樓困難,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘”。自訴出院后規(guī)律使用布地奈德福莫特羅吸入劑、乙酰半胱氨酸片,后多次因癥狀急性加重于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療;近1周來(lái)受涼后上述癥狀再發(fā)加重,在家自行使用上述藥物后效果不佳,故今日到我院門診就診,行胸部CT提示:雙肺肺氣腫,多發(fā)肺大泡;雙肺紋理增粗、紊亂,伴多發(fā)條索影;心臟結(jié)構(gòu)未見異常?？滔?喘息、氣促,活動(dòng)后尤甚,伴咳嗽、咳痰,痰多色白,質(zhì)清稀可咯出,時(shí)有胸悶,無(wú)發(fā)熱、畏寒、潮熱、盜汗,無(wú)咳吐粉紅色泡沫痰,無(wú)明顯勞力性呼吸困難等癥狀;平素納呆,眠差,入睡困難,大便稀溏,小便尚調(diào)。舌淡紅,舌邊有齒痕,苔白膩,脈滑。西醫(yī)診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重期;中醫(yī)診斷:肺脹(肺脾氣虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)失調(diào)證)。治則:扶正祛邪,虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之;治法:補(bǔ)肺健脾,化痰降氣。處方:培本理肺湯加減,藥物如下:北沙參、蘇子、山藥各20 g,杏仁、葶藶子、款冬花、百部、蟬蛻、郁金、枇杷葉各10 g,前胡、浙貝母、桑白皮、蒺藜各12 g,麻黃5 g,淫羊藿15 g,薄荷、甘草各6 g。3劑,2日1劑,溫水浸泡1 h后,頭煎40 min,二、三煎各30 min,飯后1 h溫服。囑其避風(fēng)寒、慎起居、清淡飲食、保持心情舒暢。

2019年12月30日次診:患者自訴喘息、氣促、胸悶程度減輕,但上樓仍困難,時(shí)有咳嗽、咯痰,但痰量較前明顯減少,納食增,眠較差,大便可成形,小便調(diào)。舌淡紅,邊有齒痕,苔白微膩,脈滑。守上方加淫羊藿至20 g,續(xù)加首烏藤、合歡皮各15 g,3劑,煎服法及醫(yī)囑同前。

2020年1月6日三診:患者諸癥均有所緩解,可自行步行上至2樓,偶咳,無(wú)明顯咯痰,納眠好轉(zhuǎn),二便調(diào)。舌淡紅,邊稍有齒痕,苔薄白,脈細(xì)。療效滿意,故守上方去桑白皮、百部、枇杷葉、蟬蛻,續(xù)服3劑以鞏固療效,醫(yī)囑及煎服法同前。1月后電話追訪,患者自訴病情穩(wěn)定,此間未復(fù)發(fā)。

按:患者初診以“喘息、氣促、咳嗽、咳痰”為主癥,故辨病屬“肺脹”范疇。患者年過(guò)六旬,加之罹病日久、反復(fù)加重,正氣漸虧,致痰濁等病理產(chǎn)物堆積體內(nèi),終成正虛邪實(shí)之證。該患者喘息、氣促及咳嗽為肺氣不降,痰液色白清稀為脾虛水濕停聚、痰濁內(nèi)蘊(yùn),于氣溫變化或感受寒邪后病情加重屬外感影響;納呆、大便稀溏等亦符合脾虛濕蘊(yùn)之證候表現(xiàn);再結(jié)合舌淡紅,舌邊有齒痕,苔白膩,脈滑。四診合參后綜合辨證為肺脾氣虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)失調(diào)證,以補(bǔ)肺健脾、化痰降氣為主要治法,方選培本理肺湯加減。方中北沙參補(bǔ)肺健脾兼以化痰,杏仁主降肺氣以疏調(diào)肺之氣機(jī),為君藥。淫羊藿、山藥合用補(bǔ)肺益腎健脾以增扶正固本之功;前胡、款冬花、葶藶子、蘇子降氣化痰、瀉肺平喘,故同為臣藥。因本病患者復(fù)感外邪,故取麻黃發(fā)汗散寒、宣肺平喘,配合杏仁,宣肺降氣而平喘止咳之功顯。蟬蛻性甘寒,除削減麻黃之溫外,亦可疏風(fēng)利咽。桑白皮、百部、枇杷葉瀉肺平喘、化痰止咳,合增臣效,兼防入里化熱之虞;合用薄荷、蒺藜使外邪得散、氣順血行以助痰消,故為佐藥。甘草益氣補(bǔ)中、祛痰止咳,性緩調(diào)和諸藥,兼為佐使。二診時(shí)已收成效,加淫羊藿之量增強(qiáng)補(bǔ)腎助陽(yáng)之力,復(fù)添首烏藤、合歡皮養(yǎng)心安神以助睡眠。故三診可得諸癥緩解,收醫(yī)患滿意之功,減清熱化痰之藥后續(xù)服以鞏固療效、防止復(fù)發(fā)。

5 小 結(jié)

本文從張老臨證診治慢阻肺之經(jīng)驗(yàn)出發(fā),言明慢阻肺之病機(jī)特點(diǎn)為虛、痰、瘀三者貫穿慢阻肺發(fā)展過(guò)程,為虛實(shí)夾雜、正虛邪實(shí)之證。治療上當(dāng)以補(bǔ)肺益腎健脾為核心,化痰為關(guān)鍵,兼予清熱、健脾除濕、溫法合之,病急時(shí)速當(dāng)救表,并將行氣活血貫穿始末,擬“培本理肺湯”之基礎(chǔ)驗(yàn)方以饗同道。