蔡曉揚(yáng)　寧耀貴　孫杰

【摘要】 目的：比較給予膿毒癥休克（SS）合并重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）與中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療的臨床效果。方法：選取2018年1月—2022年12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的SS合并重度ARDS患者共計(jì)100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組（n=50）與對(duì)照組（n=50）。對(duì)照組給予CVP監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療，研究組給予PiCCO監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療。比較兩組復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、生命體征、代謝指標(biāo)、轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：研究組治療6 h后的復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療24 h后尿量（UO）、平均動(dòng)脈壓（MAP）均提高，心率（HR）均降低，研究組UO、MAP均較對(duì)照組更高，HR更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療24 h后中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）均升高，乳酸（Lac）水平均降低，研究組ScvO2較對(duì)照組更高，Lac更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組血管活性藥物使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間均較對(duì)照組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相較于CVP監(jiān)測(cè)，給予SS合并重度ARDS患者PiCCO監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療，能夠提高復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率，維持生命體征，改善代謝指標(biāo)，促進(jìn)患者恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥休克 重度急性呼吸窘迫綜合征 脈搏指示連續(xù)心排血量 中心靜脈壓 液體復(fù)蘇

膿毒癥休克（SS）由病原體感染引起，機(jī)體對(duì)感染的抵御能力不足，影響血液循環(huán)系統(tǒng)功能，繼而出現(xiàn)休克癥狀，該病可累及多個(gè)器官、組織，部分患者并發(fā)重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，需要及時(shí)采取液體復(fù)蘇治療[1]。臨床上多通過(guò)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，其具有操作簡(jiǎn)便、可行性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但無(wú)法特異性地反映心臟負(fù)荷、心排出量[2]。脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)將脈波輪廓連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)、肺溫度稀釋心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行有效結(jié)合，能夠?qū)崟r(shí)了解患者心排出量，且干擾因素較少，目前已應(yīng)用于SS患者中[3]。基于此，本研究對(duì)100例SS合并重度ARDS患者進(jìn)行分析，旨在比較PiCCO與CVP監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療的臨床效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的100例SS合并重度ARDS患者，選取時(shí)間為2018年1月—2022年12月。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[4]《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中SS及文獻(xiàn)[5]《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》中ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多器官功能衰竭；②合并動(dòng)脈阻塞性疾病、活動(dòng)性大出血；③合并大面積肺不張；④由心臟泵血功能障礙引發(fā)的休克。以隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組（n=50）與對(duì)照組（n=50）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核?；颊呒覍僦橥?。

1.2 方法

所有患者均給予機(jī)械通氣、抗生素治療、血管活性藥物治療等常規(guī)治療措施。

對(duì)照組給予CVP監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療：于患者右側(cè)頸靜脈行中心靜脈置管術(shù)，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者CVP。當(dāng)CVP<10 mmHg、尿量（UO）<0.5 mL/（kg·h）時(shí)，滴注復(fù)方氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：四川太平洋藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51023960，規(guī)格：250 mL）3 mL/kg，直至CVP為10～12 mmHg；當(dāng)CVP>12 mmHg、平均動(dòng)脈壓（MAP）<65 mmHg時(shí)，給予重酒石酸去甲腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021177，規(guī)格：1 mL︰2 mg）2 mg，用0.9%的氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格：50 mL︰0.45 g）配成50 mL，單獨(dú)深靜脈導(dǎo)管泵入，直至MAP≥65 mmHg、收縮壓（SBP）≥90 mmHg。

研究組給予PiCCO監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療，于患者頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈行中心靜脈置管術(shù)，向股動(dòng)脈插入穿刺針，將溫度控制連接器與導(dǎo)體前端相連，再將PiCCO監(jiān)測(cè)儀的壓力傳感器與后端相連，調(diào)整壓力傳感器的高度，使其與患者心臟處于同一水平位置。監(jiān)測(cè)患者胸內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、心臟指數(shù)等指標(biāo)；當(dāng)ITBVI>850 mL/m2、EVLWI≥10 kg/mL時(shí)，提示患者血容量不足，滴注復(fù)方氯化鈉注射液3 mL/kg，直至EVLWI<10 kg/mL；當(dāng)ITBVI≤850 mL/m2時(shí)，提示患者血容量超負(fù)荷，給予利尿劑或連續(xù)性腎臟替代治療以控制血容量；當(dāng)ITBVI≤850 mL/m2、心臟指數(shù)<3 L/（min·m2）時(shí)，提示患者存在心源性休克風(fēng)險(xiǎn)，給予正性肌力藥物以改善心肌收縮力。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：治療6 h后，比較兩組的復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率，復(fù)蘇目標(biāo)為UO>0.5 mL/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，MAP≥65 mmHg，CVP為10～12 mmHg。（2）生命體征：比較兩組治療前、治療24 h后的UO、心率（HR）、MAP。（3）代謝指標(biāo)：治療前、治療24 h后采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定ScvO2，并抽取患者肘靜脈血3 mL，采用分光光度法測(cè)定乳酸（Lac）水平。（4）轉(zhuǎn)歸情況：比較兩組血管活性藥物使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，組間比較行字²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男27例，女23例；年齡23～76歲，平均（51.05±6.43）歲；原發(fā)疾病：腹腔感染11例、肺部感染13例、血液系統(tǒng)感染3例、神經(jīng)系統(tǒng)感染5例、泌尿系統(tǒng)感染18例。對(duì)照組男25例，女25例；年齡24～79歲，平均（51.38±6.51）歲；原發(fā)疾?。焊骨桓腥?0例、肺部感染14例、血液系統(tǒng)感染4例、神經(jīng)系統(tǒng)感染6例、泌尿系統(tǒng)感染16例。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較

治療6 h后，對(duì)照組的復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為52.00%（26/50），研究組為82.00%（41/50），與對(duì)照組比較，研究組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=10.176，P<0.05）。

2.3 兩組生命體征比較

治療前，兩組UO、HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療24 h后，兩組UO、MAP均較治療前提高，HR均降低，與對(duì)照組相比，研究組UO、MAP均更高，HR更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 兩組代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組ScvO2、Lac水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療24 h后，兩組ScvO2均較治療前升高，Lac水平均降低，與對(duì)照組相比，研究組ScvO2更高，Lac水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 兩組轉(zhuǎn)歸情況比較

與對(duì)照組比較，研究組血管活性藥物使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

SS合并重度ARDS具有病情復(fù)雜、病死率高等特點(diǎn)，患者受到感染性疾病影響，體內(nèi)有效循環(huán)血量大幅減少，致使組織器官血流灌注異常，可表現(xiàn)出面色蒼白、意識(shí)不清、呼吸急促等癥狀，并伴有持續(xù)性低血壓[6-7]。臨床上常采用液體復(fù)蘇治療該病，強(qiáng)調(diào)在短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液，以糾正患者體內(nèi)低灌注狀態(tài)，改善組織和器官血供[8]。

CVP作為一種重要的體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可反映心臟前負(fù)荷，為液體復(fù)蘇治療提供指導(dǎo)，但胸腔、心臟壓力變化會(huì)對(duì)CVP監(jiān)測(cè)造成干擾，影響液體復(fù)蘇效果[9-10]。PiCCO的實(shí)時(shí)性較強(qiáng)，且操作簡(jiǎn)便、干擾因素少，能夠直觀顯示患者心臟前、后負(fù)荷變化，幫助醫(yī)師了解ITBVI、EVLWI、心功能等指標(biāo)[11]。通過(guò)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，能夠幫助醫(yī)師合理制訂補(bǔ)液方案，維持患者體內(nèi)液體正平衡，使組織器官得到良好灌注，同時(shí)避免補(bǔ)液過(guò)度加重肺水腫[12-13]。PiCCO監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療能夠調(diào)節(jié)患者循環(huán)血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重引發(fā)的心肌損傷，還可改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，促進(jìn)代謝功能恢復(fù)[14]。

本研究結(jié)果中，研究組治療6 h后復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組更高。分析其原因，PiCCO監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確反映患者血流動(dòng)力學(xué)變化，在其指導(dǎo)下實(shí)施液體復(fù)蘇治療，能夠更為精準(zhǔn)地維持循環(huán)血容量，幫助患者盡快達(dá)成復(fù)蘇目標(biāo)[15]。本研究中，研究組UO、MAP均較對(duì)照組更高，HR更低?？紤]其原因，PiCCO監(jiān)測(cè)能夠?qū)崟r(shí)反映心臟容量負(fù)荷，為液體復(fù)蘇治療提供客觀、準(zhǔn)確地指導(dǎo)，迅速糾正患者體內(nèi)液體失衡狀態(tài)，并提醒醫(yī)師在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)用藥，改善患者生命體征[16-17]。本研究結(jié)果中，研究組ScvO2較對(duì)照組更高，Lac水平更低。推測(cè)其原因，PiCCO監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療能夠糾正患者全身低灌注狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體氧合情況，從而促進(jìn)患者代謝恢復(fù)，改善相關(guān)代謝指標(biāo)[18]。此外，研究組血管活性藥物使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間均較對(duì)照組更短。分析其原因，PiCCO監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療能夠更為準(zhǔn)確地控制補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度，避免容量不足或超負(fù)荷影響組織器官灌注，有效改善各臟器功能，從而縮短患者康復(fù)時(shí)間[19-20]。

綜上所述，PiCCO監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇治療SS合并重度ARDS患者，可提升復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率，對(duì)患者生命體征、代謝指標(biāo)、轉(zhuǎn)歸情況有顯著改善作用，效果優(yōu)于CVP監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇。

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