孫鋆澤　謝亮海　尹志斌

【摘要】 目的：觀察側(cè)方入路及中間入路腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的圍手術(shù)期指標(biāo)的差異。方法：選取2018年12月—2022年12月無(wú)錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院收治的122例結(jié)直腸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各61例。兩組均行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，觀察組選擇中間入路，對(duì)照組選擇側(cè)方入路。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間；比較兩組手術(shù)前后血清糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原242（CA242）、癌胚抗原（CEA）水平；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)后兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平均較手術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但手術(shù)后兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.20%（5/61），包括切口感染3例、腸梗阻1例、吻合口出血1例，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.84%（6/61），包括切口感染2例、尿路感染1例、腸梗阻2例、吻合口瘺1例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)選擇側(cè)方入路或中間入路治療結(jié)直腸癌患者在控制血清腫瘤標(biāo)志物水平方面效果相當(dāng)，而中間入路有利于縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌 腹腔鏡手術(shù) 手術(shù)入路 圍手術(shù)期

隨著社會(huì)的高速發(fā)展和居民生活水平的提高，近些年結(jié)直腸癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是其重要治療手段，因其具有安全性高、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的臨床治療[1-3]。由于結(jié)直腸解剖位置較為復(fù)雜，不同的手術(shù)入路的選擇及術(shù)中操作均可能引起不同程度的臟器損傷，從而影響患者恢復(fù)[4-6]。選擇合適的入路對(duì)于減輕術(shù)中患者臟器受損、改善患者預(yù)后具有重要意義，基于此，本研究旨在觀察側(cè)方入路及中間入路腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的圍手術(shù)期指標(biāo)的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2022年12月無(wú)錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院收治122例結(jié)直腸癌患者，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理活檢和纖維電子腸鏡確診，具有明確的術(shù)后病理報(bào)告；②無(wú)手術(shù)禁忌證，均接受腹腔鏡手術(shù)；③單發(fā)腫瘤，且直徑不超過(guò)5 cm；④未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部手術(shù)史；②嚴(yán)重腹腔粘連；③凝血異常；④合并其他惡性腫瘤；⑤臨床資料不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各61例。本研究經(jīng)無(wú)錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或者患者家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

（1）觀察組經(jīng)中間入路行腹腔鏡手術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，取仰臥位，保持頭低腳高，在患者臍下切1 cm小口作為主操作孔，建立氣腹，將腹腔鏡送入進(jìn)行探查，輔助操作孔為右側(cè)下腹切口和左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)。確定病灶位置后，依次對(duì)升結(jié)腸、盲腸、末端回腸進(jìn)行游離，之后保持仰臥位，改為頭高腳低，將小腸往左方牽引，將胃結(jié)腸、肝結(jié)腸離斷，之后對(duì)右側(cè)結(jié)腸進(jìn)行游離，清掃淋巴結(jié)并對(duì)根部血管結(jié)扎?；颊吒臑槠脚P，在其臍中做一個(gè)5 cm切口，牽拉出游離腸管并切除，對(duì)橫結(jié)腸和回腸使用吻合器吻合，最后清潔腹腔、置管、縫合。（2）對(duì)照組經(jīng)側(cè)方入路行腹腔鏡手術(shù)，全麻后建立氣腹，將腹腔鏡送入進(jìn)行探查，取仰臥位，保持頭高腳低，網(wǎng)膜向患者頭側(cè)推進(jìn)，將橫結(jié)腸向上牽拉，牽引小腸，確定腸系膜血管位置，右結(jié)腸血管根部結(jié)扎，將胃結(jié)腸、肝結(jié)腸離斷，清掃淋巴結(jié)；之后改為頭低腳高，打開右側(cè)腹膜，將右半腸切除，橫結(jié)腸和回腸使用吻合器吻合，最后清潔腹腔、置管、縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間。（2）腫瘤標(biāo)志物：手術(shù)前1 d、手術(shù)后1個(gè)月采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原242（CA242）、癌胚抗原（CEA）水平。（3）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥，主要包括切口感染、尿路感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、TNM分期、病灶位置、腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組血清腫瘤標(biāo)志物比較

手術(shù)前，兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)后兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.100，P=0.752），見表4。

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，隨著我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)中紅肉占比的提升，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[7]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)因創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多、患者恢復(fù)緩慢等因素逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代[8-9]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)常選擇中間入路、側(cè)方入路，但選擇何種入路目前尚無(wú)定論，有報(bào)道指出中間入路術(shù)中的小腸腸袢可能對(duì)手術(shù)術(shù)野造成影響，不利于淋巴結(jié)徹底清掃，或引起不必要損傷，也有報(bào)道指出中間入路更符合無(wú)瘤操作原則，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等具有較好的保護(hù)作用[10-12]。本研究旨在觀察兩種入路腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的圍手術(shù)期指標(biāo)的差異。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)較多，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)選擇中間入路創(chuàng)傷較小，選擇中間入路有利于提高系膜間隙定位的準(zhǔn)確性，對(duì)結(jié)腸周圍血管和腸管進(jìn)行游離和結(jié)扎時(shí)更加充分，因此有利于降低術(shù)中出血量，也有利于縮短術(shù)中操作時(shí)間[13-14]。與中間入路相比，選擇側(cè)方入路時(shí)手術(shù)操作需在筋膜間隙操作，受此局限，易導(dǎo)致腸系膜血管暴露不充分，不僅操作難度較大，延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，而且增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。隨著臨床對(duì)腹腔鏡手術(shù)入路選擇研究的加深，也有報(bào)道指出，針對(duì)腹部脂肪較多的患者，側(cè)方入路或許是更好的選擇，可使腸系膜血管充分暴露，有利于保證手術(shù)精度，減輕術(shù)中腹腔臟器受損情況[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均較短，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)選擇中間入路有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，其原因可能為中間入路定位更加準(zhǔn)確，保證胃腸干充分暴露，減輕手術(shù)中消化系統(tǒng)受損，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，因而其應(yīng)激反應(yīng)較輕，患者神經(jīng)分泌所受影響較小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快[18-19]。

CA19-9、CA242、CEA為多種惡性腫瘤中常見標(biāo)志物，本研究顯示，手術(shù)后兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平較治療前均有所降低，且兩組間比較無(wú)明顯差異，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)選擇側(cè)方入路、中間入路均有利于抑制腫瘤標(biāo)志物表達(dá)。這與張玉丹等[20]研究存在一定差異，該研究指出，腹腔鏡手術(shù)選擇中間入路的手術(shù)操作為先結(jié)扎瘤體部位血管，之后對(duì)腸管進(jìn)行處理，此過(guò)程中未擠壓瘤體，有利于徹底清除腫瘤，能夠降低癌細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。本研究與該結(jié)果產(chǎn)生差異的原因可能與CA19-9、CA242、CEA指標(biāo)的檢測(cè)時(shí)間有關(guān)，也可能是樣本量差異造成的影響。本研究還顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)選擇側(cè)方入路、中間入路安全性方面接近。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)選擇側(cè)方入路或中間入路治療結(jié)直腸癌患者均有利于降低CA19-9、CA242、CEA等腫瘤標(biāo)志物水平，且安全性接近，而中間入路有利于縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

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