中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)體外生命支持分會(huì) 浙江省ICU 質(zhì)量控制中心

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種短期心肺輔助技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于心肺功能衰竭的治療。ECMO 啟動(dòng)最常見(jiàn)的指征包括急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和心原性休克等。此類(lèi)患者病情危重，易發(fā)生感染。目前國(guó)際上尚無(wú)明確的ECMO相關(guān)感染的定義，由ECMO 操作、導(dǎo)管、膜肺等因素直接導(dǎo)致的感染可稱為ECMO 相關(guān)感染[1-2]。其他ECMO 輔助期間合并的感染，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）、尿路感染（urinary tract infections， UTI）、腸源性感染及其他原因?qū)е碌难鞲腥竞推つw軟組織感染等，可稱為ECMO 輔助期間合并感染。這些感染的發(fā)生不僅會(huì)增加患者的治療費(fèi)用和住院時(shí)間，還會(huì)增加患者的病死率。因此，在ECMO 輔助期間做好感染防控工作對(duì)患者的救治過(guò)程至關(guān)重要。

1 背景介紹

1.1 ECMO 輔助期間感染的流行病學(xué)

與重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的其他患者相比，接受ECMO 輔助的患者感染風(fēng)險(xiǎn)更高。研究顯示ECMO 輔助期間感染的發(fā)生率為5.7%～64.0%不等，有些中心以血流感染為主，有些中心以呼吸道感染為主[3-5]。根據(jù)2012年至2019 年體外生命支持組織（extracorporeal life support organisation，ELSO）的系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，在ECMO 輔助過(guò)程中，呼吸系統(tǒng)微生物培養(yǎng)的陽(yáng)性率高達(dá)64.9%，呼吸道是最常見(jiàn)的感染部位[6]。相關(guān)研究表明，靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）和靜脈-靜脈體外膜氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）期間報(bào)告的血流感染發(fā)生率每1 000 ECMO 日分別為44.26 次和16.56 次[7]。細(xì)菌學(xué)方面呼吸道中最常見(jiàn)的分離菌包括金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬和克雷伯菌屬等，與其他ICU 患者中VAP 的細(xì)菌相似[8]。血流感染以凝固酶陰性葡萄球菌屬、酵母菌屬、腸球菌屬、金黃色葡萄球菌屬和克雷伯菌屬最多見(jiàn)，而尿路感染則以酵母菌、大腸埃希菌和腸球菌屬多見(jiàn)[9]。根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道，感染的發(fā)生率和流行病學(xué)特點(diǎn)，各中心之間存在著較大的差異[3，9-10]。

1.2 感染原因及相關(guān)的危險(xiǎn)因素

ECMO 患者感染高發(fā)的原因主要有以下幾方面。一方面是由于皮膚屏障的破壞，使微生物病原體更容易入侵；另一方面，患者本身病情危重，更增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)；此外，膜肺的中空纖維結(jié)構(gòu)也給微生物提供了良好的生長(zhǎng)環(huán)境；另外，各種有創(chuàng)性操作的增加、長(zhǎng)時(shí)間的導(dǎo)管留置、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用和病情危重導(dǎo)致的低免疫狀態(tài)等均會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。ECMO 管路需要較多的連接，手術(shù)以及暴露于超廣譜抗生素等因素都會(huì)增加患者發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。有研究表明，在感染性休克或中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter ，CVC）感染導(dǎo)致的血流感染后，ECMO 管路的二次定植是引起血流感染的主要原因[12-13]。隨著ECMO 輔助時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。感染與機(jī)械并發(fā)癥、回路配置和插管技術(shù)相關(guān)，中央型VA-ECMO 插管的感染風(fēng)險(xiǎn)最高[14]。與外科切開(kāi)置管相比較，經(jīng)皮穿刺插管相對(duì)更安全，感染并發(fā)癥更少[15]。相關(guān)研究表明，在非ECMO 患者中，院間轉(zhuǎn)運(yùn)是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[15]。然而，最近一項(xiàng)單中心的研究表明ECMO 患者的轉(zhuǎn)運(yùn)并不會(huì)增加醫(yī)院感染率[16]。

1.3 感染的監(jiān)測(cè)與防控

ECMO 輔助期間發(fā)生感染與病死率、ECMO 輔助時(shí)間、住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)。相關(guān)研究顯示感染會(huì)使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加38%～63%[10，14]。因此，ECMO 輔助期間需高度警惕感染的發(fā)生，并采取積極的措施如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、支氣管鏡和CT 等檢查進(jìn)一步明確診斷。根據(jù)ELSO 的調(diào)查，常規(guī)抽取血培養(yǎng)是常用的感染監(jiān)測(cè)方法[17]。氣道分泌物以及尿路等其他途徑的培養(yǎng)對(duì)感染的診斷也有一定的幫助。不依賴于培養(yǎng)的技術(shù)如二代宏基因組測(cè)序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）等，在快速診斷感染領(lǐng)域有較高的應(yīng)用價(jià)值，已越來(lái)越多的應(yīng)用于ECMO 患者[18]。

目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)的ECMO 中心仍缺乏系統(tǒng)完善的感染預(yù)防和控制方案，因此，做好早期預(yù)防早期診斷以降低感染的發(fā)生率顯得尤為重要。為進(jìn)一步規(guī)范ECMO 輔助期間感染的預(yù)防和控制，由中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)體外生命支持分會(huì)和浙江省ICU 質(zhì)量控制中心牽頭，根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新研究結(jié)果，參考相關(guān)指南，結(jié)合流行病學(xué)及臨床實(shí)踐，制定此版成人ECMO 輔助期間感染防控專家共識(shí)。本共識(shí)涉及ECMO 輔助期間的感染診斷、流行病學(xué)特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素和防控要點(diǎn)等內(nèi)容，供ECMO 從業(yè)人員參考。

2 共識(shí)的制定過(guò)程與方法

本共識(shí)根據(jù)WHO 指南制定的標(biāo)準(zhǔn)和方法以及參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的“制定/ 修訂臨床診療指南的基本方法及程序”。 成立共識(shí)制定工作組，包括共識(shí)制定機(jī)構(gòu)、共識(shí)指導(dǎo)委員會(huì)、共識(shí)專家制定小組、共識(shí)外審專家組和共識(shí)撰寫(xiě)小組。使用 PICO[ 人群（population）、干預(yù)（intervention）、比較（comparison）、結(jié)果（outcome）] 格式制定關(guān)鍵推薦問(wèn)題，然后進(jìn)行證據(jù)檢索，由共識(shí)撰寫(xiě)小組進(jìn)行證據(jù)整合和評(píng)價(jià)相關(guān)材料后形成條目，共識(shí)制定小組的每位專家成員先選擇1～2 個(gè)條目，綜合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床經(jīng)驗(yàn)提出相關(guān)建議，形成共識(shí)初稿。然后通過(guò)電子問(wèn)卷形式將共識(shí)初稿發(fā)給外審專家，專家根據(jù)共識(shí)條目的理論依據(jù)、科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性等特征綜合評(píng)分。綜合評(píng)分以1～10 分計(jì)分，其中1～4 分為不推薦，5～7 分為弱推薦，8～10 分為推薦。統(tǒng)計(jì)分析專家的評(píng)分，確定各條目的推薦強(qiáng)度，最終形成共識(shí)。

2.1 臨床問(wèn)題的收集和篩選

共識(shí)撰寫(xiě)小組在共識(shí)指導(dǎo)委員會(huì)的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床問(wèn)題和結(jié)局指標(biāo)的收集和篩選，初擬臨床問(wèn)題和結(jié)局指標(biāo)清單，通過(guò)第1 輪德?tīng)柗品w類(lèi)、去重、合并臨床問(wèn)題和結(jié)局指標(biāo)、PICO 原則構(gòu)建臨床問(wèn)題；基于召開(kāi)的多次線上線下共識(shí)會(huì)議，最終確定相關(guān)的臨床問(wèn)題條目。

2.2 制定推薦意見(jiàn)

證據(jù)整合和評(píng)價(jià)相關(guān)材料完成后，共識(shí)撰寫(xiě)小組的所有成員與共識(shí)制定小組專家通過(guò)面對(duì)面或在線會(huì)議對(duì)最終建議進(jìn)行討論，按相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)制定推薦意見(jiàn)并達(dá)成共識(shí)。

2.3 共識(shí)的外審

共識(shí)征求意見(jiàn)稿由外部同行專家評(píng)審，根據(jù)其反饋意見(jiàn)和建議進(jìn)行完善。最后由共識(shí)撰寫(xiě)小組將共識(shí)提交共識(shí)指導(dǎo)委員會(huì)批準(zhǔn)，并且通過(guò)中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)體外生命支持分會(huì)和浙江省ICU 質(zhì)量控制中心經(jīng)郵件發(fā)送給相關(guān)人員。

2.4 傳播與實(shí)施

本共識(shí)發(fā)布后，共識(shí)發(fā)起單位聯(lián)合通過(guò)以下方式對(duì)本共識(shí)進(jìn)行傳播與推廣：（1）在相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議中介紹和解讀共識(shí)。（2）有計(jì)劃地在全國(guó)范圍內(nèi)組織相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)共識(shí)相關(guān)內(nèi)容并能正確使用。（3）通過(guò)其他途徑和媒介傳播。

3 臨床問(wèn)題與推薦意見(jiàn)

本共識(shí)共形成15 條推薦意見(jiàn)，主要包含ECMO輔助期間感染的預(yù)防與控制兩方面相關(guān)臨床問(wèn)題，并給出了詳細(xì)的推薦強(qiáng)度與證據(jù)評(píng)分。

推薦1

ECMO 上機(jī)前建議充分評(píng)估操作環(huán)境并嚴(yán)格遵守最大范圍的無(wú)菌屏障措施。體外心肺復(fù)蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）上機(jī)時(shí)建議使用機(jī)械胸外按壓裝置。不建議在皮膚準(zhǔn)備過(guò)程中使用備皮刀。[推薦強(qiáng)度：推薦，（8.41±2.26）分]

條件允許時(shí)，ECMO 建議在手術(shù)室、導(dǎo)管室等潔凈程度較高的環(huán)境下實(shí)施。但ECMO 患者常因病情危重轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，需緊急在ICU、急診室等場(chǎng)所床旁上機(jī)。潔凈度低的環(huán)境、床邊的儀器設(shè)備、患者衣物等都會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。在置管過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施最大范圍的無(wú)菌屏障，以避免污染增加感染風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。ECPR 上機(jī)前，建議醫(yī)護(hù)人員在保證按壓質(zhì)量的前提下，盡早從徒手心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）轉(zhuǎn)為機(jī)械胸外按壓裝置，以減少污染無(wú)菌臺(tái)面的可能。此外，研究發(fā)現(xiàn)，皮膚準(zhǔn)備過(guò)程中使用備皮刀容易損傷毛囊，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，不建議在ECMO 上機(jī)前使用備皮刀，可使用電推剪進(jìn)行術(shù)野毛發(fā)清理以避免損傷毛囊。

推薦2

ECMO 上機(jī)時(shí)建議首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管，外科切開(kāi)置管可作為后備方案。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.27±1.80）分]

ECMO 置管通常采用經(jīng)皮穿刺置管和外科切開(kāi)置管等方式，而各中心所采用的置管方式有所不同。相關(guān)研究表明，創(chuàng)口越小，感染發(fā)生的概率越低；與外科切開(kāi)置管相比較，采用經(jīng)皮穿刺置管，置管處感染的發(fā)生率更低（16.5% vs. 27.8%，P=0.001），嚴(yán)重感染需要外科干預(yù)的頻率也更低(5.3% vs.15.0%，P＜0.001)[22]。超聲作為有效的可視化工具，目前已廣泛應(yīng)用于危重患者救治中。超聲引導(dǎo)下穿刺能有效提高穿刺置管的成功率，減少穿刺相關(guān)的損傷。研究表明，超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管可降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）發(fā)生率[23]。因此，在ECMO 上機(jī)時(shí)建議首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管。

推薦3

建議對(duì)ECMO 患者盡可能使用單間隔離、專人護(hù)理。[推薦強(qiáng)度：推薦，（8.73±1.88） 分]

ECMO 患者由于免疫力低下，更易受到感染的影響[9-10]。為了降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，防止多重耐藥菌的擴(kuò)散，建議將ECMO 患者與那些感染或定植多重耐藥菌、嚴(yán)重感染、傷口污染的患者分開(kāi)[10]。如果條件允許，應(yīng)該為ECMO 患者提供單間隔離，做到專人護(hù)理，并在床邊做好隔離標(biāo)識(shí)，落實(shí)隔離措施，以減少感染的發(fā)生。

推薦4

不建議ECMO 患者上機(jī)時(shí)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防性使用抗生素應(yīng)遵循外科手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口管理要求。[推薦強(qiáng)度：推薦，（8.77±1.77）分]

盡管在ECMO 輔助期間，患者存在各種ICU 獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)，因預(yù)防性使用抗生素的療效并不明確，ECMO 患者上機(jī)后不建議常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。但當(dāng)上機(jī)環(huán)境相對(duì)復(fù)雜，無(wú)菌條件差，感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可考慮預(yù)防性使用抗生素。皮膚軟組織常見(jiàn)的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等，參照外科手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口管理要求[4]，建議經(jīng)皮穿刺或切開(kāi)前0.5～1.0 h內(nèi)預(yù)防性使用第一、第二代頭孢菌素。對(duì)于高?；颊呒按嬖谀图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染高發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可考慮使用萬(wàn)古霉素。建議單次給藥，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間包括整個(gè)置管過(guò)程即可，如置管前無(wú)法完成給藥應(yīng)在置管后1 h 內(nèi)完成給藥。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48 h會(huì)增加耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦5

建議對(duì)ECMO 置管處以及連接處進(jìn)行每日感染評(píng)估，采用無(wú)菌敷貼進(jìn)行密封，并按需換藥，及時(shí)清理患者的排泄物。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.36±1.79）分]

研究表明，對(duì)ECMO 穿刺置管處進(jìn)行日常評(píng)估是有必要的，能夠盡早發(fā)現(xiàn)感染，從而減少血流感染的發(fā)生[24]。尤其是導(dǎo)管與管路的連接處是最容易發(fā)生感染的部位之一，采用無(wú)菌敷貼進(jìn)行密封，有助于減少污染和控制感染[25]。研究顯示60.5%的ECMO 中心在ECMO 輔助期間行按需（污染、敷貼粘貼不良等）換藥，有25.9%的ECMO 中心每日換藥，而兩者感染的發(fā)生率是相近的[17]。此外，置管部位與管道鄰近人體排泄通道易受排泄物的污染，因此需要及時(shí)清理患者的排泄物，減少污染和感染的發(fā)生。

推薦6

建議對(duì)ECMO 輔助的患者使用氯己定對(duì)管路及插管部位進(jìn)行消毒，定期口腔護(hù)理和全身擦浴。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.32±1.70）分]

氯己定是一種具有廣譜高效殺菌作用的皮膚消毒劑，對(duì)革蘭陽(yáng)性及陰性菌均有效[26]。研究表明，有38.8%的中心日常使用氯己定，使用氯己定對(duì)管路和接頭進(jìn)行廣泛消毒能夠降低血流感染的發(fā)生率以及細(xì)菌在ECMO 管路的定植[27]。有研究發(fā)現(xiàn)使用氯己定進(jìn)行每日兩次口腔護(hù)理能明顯降低唾液中細(xì)菌的多樣性和豐度[28-29]。有的中心使用氯己定進(jìn)行每周三次的全身消毒可有效降低感染發(fā)生率[29]。因此，我們建議對(duì)ECMO 輔助的患者使用氯己定對(duì)管路及插管部位進(jìn)行消毒，每日兩次口腔護(hù)理、每周三次全身擦浴，以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦7

建議在ECMO 輔助期間按需送檢血液培養(yǎng)，不建議每日常規(guī)抽取血培養(yǎng)，可根據(jù)臨床情況增加其他部位如氣道、尿路、導(dǎo)管等培養(yǎng)頻率。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.14±1.75）分]

細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)在早期感染識(shí)別和控制中起著重要作用，血流、氣道和尿路是這類(lèi)患者感染的主要來(lái)源，在ECMO 輔助的患者，有的中心建議每周進(jìn)行一次血液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，也有研究建議增加培養(yǎng)的次數(shù)[10]。根據(jù)ELSO 的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查表明，有34.1%的ECMO中心常規(guī)每日抽取血培養(yǎng)[17]。通過(guò)增加培養(yǎng)的頻率不僅能對(duì)細(xì)菌進(jìn)行識(shí)別，還能指導(dǎo)抗生素的使用，有利于盡早控制感染[30]。但近期一項(xiàng)研究表明，常規(guī)每日血培養(yǎng)的陽(yáng)性率較按需血培養(yǎng)低（4% vs. 7%，P=0.005），常規(guī)每日血培養(yǎng)與血流感染的診斷率是負(fù)相關(guān)的（OR=0.55，95%CI：0.38～0.81，P=0.002），另外過(guò)多的血培養(yǎng)會(huì)增加醫(yī)源性失血[31-32]。因此，我們建議在ECMO 輔助期間按需送檢血培養(yǎng)，不建議每日抽取血培養(yǎng)?？筛鶕?jù)臨床情況增加氣道、尿路、導(dǎo)管等其他部位的培養(yǎng)頻率以早期識(shí)別感染的發(fā)生。有研究顯示，對(duì)于肺部感染患者，特別是危重患者，支氣管鏡肺泡灌洗液mNGS 檢測(cè)具有較高的診斷性能，對(duì)于常規(guī)檢測(cè)未明確病原學(xué)診斷的危重患者，應(yīng)盡早選擇mNGS 檢測(cè)[10]。

推薦8

ECMO 輔助期間，建議避免使用長(zhǎng)期的靜脈通路，盡早移除中心靜脈導(dǎo)管和其他侵入性設(shè)備。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.00±1.93）分]

導(dǎo)管的留置會(huì)破壞患者皮膚的完整性，增加患者感染的機(jī)會(huì)，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。減少導(dǎo)管留置的數(shù)量和時(shí)間對(duì)于預(yù)防和控制患者感染都是有益的[10]。因此我們建議ECMO 輔助期間盡量避免留置長(zhǎng)期的靜脈通路[如經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）、長(zhǎng)期血透導(dǎo)管等]，如病情允許應(yīng)盡早移除中心靜脈導(dǎo)管和其他侵入性設(shè)備。

推薦9

ECMO 輔助期間建議盡量減少管路完整性的破壞，如需連接時(shí)，使用無(wú)針連接。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.32±1.59） 分]

ECMO 的管路是高危導(dǎo)管，其完整性的重要程度是不言而喻的，管路的完整性對(duì)感染的預(yù)防至關(guān)重要。應(yīng)盡量避免在ECMO 管路進(jìn)行采血和輸液等操作。ECMO 輔助期間需行膜肺壓力監(jiān)測(cè)、連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等操作時(shí)，應(yīng)使用無(wú)針連接，可避免管路的損傷，減少細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)[10]。

推薦10

ECMO 輔助期間建議關(guān)注壓力性損傷導(dǎo)致的皮膚軟組織感染。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.32±1.81）分]

ECMO 輔助期間做好預(yù)防壓力性損傷日常管理，避免局部受壓，定期翻身，保持受壓部位皮膚整潔、干燥。ECMO 管道會(huì)帶來(lái)額外的皮膚壓力性損傷機(jī)會(huì)，如導(dǎo)管與皮膚縫合周?chē)课蝗菀滓蚩p合過(guò)緊、管路跨關(guān)節(jié)部位在體位改變時(shí)容易出現(xiàn)壓力性損傷等。另外ECMO 患者常常伴有皮膚水腫，如果沒(méi)有及時(shí)調(diào)整管道固定，也會(huì)增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究建議可在高危部位導(dǎo)管下方襯墊無(wú)菌紗布、減壓貼或水膠體敷料等材料以減少壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[33]。俯臥位通氣已成為ECMO 患者的重要治療手段。俯臥位通氣治療同時(shí)會(huì)帶來(lái)新的壓力性損傷機(jī)會(huì)，因此，需特別注意調(diào)整ECMO 管道固定部位避免受壓，重點(diǎn)關(guān)注耳、頰部、眼部、肩部、髖部、膝部、腳趾、乳房、生殖器等部位的皮膚保護(hù)。

推薦11

當(dāng)懷疑或確診血流感染時(shí)，建議盡早使用抗生素,并結(jié)合當(dāng)?shù)氐募?xì)菌學(xué)制定抗感染方案。積極評(píng)估感染性心內(nèi)膜炎的可能性。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.32±1.76） 分]

目前尚缺乏關(guān)于ECMO 輔助期間使用抗生素治療血流感染的證據(jù)。結(jié)合其他研究，早期使用抗生素能盡早的控制感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高存活率[34-36]。因此，建議對(duì)懷疑或確診血流感染的患者，盡早開(kāi)始抗感染治療?？股氐氖褂眯枰Y(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)情況，并評(píng)估使用抗生素所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和收益。由于循環(huán)管路中的驅(qū)動(dòng)泵、氧合器等部位對(duì)藥物的吸附及管路增加了藥物的表觀分布容積[37]、ECMO 對(duì)機(jī)體的炎癥反應(yīng)等一系列因素影響了抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)及療效，ECMO 輔助期間應(yīng)進(jìn)行治療性藥物濃度監(jiān)測(cè)，維持抗生素濃度在治療水平以上，以確?；颊哂盟幍挠行院桶踩訹38]。ECMO 輔助期間感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較其他患者高，因此需要關(guān)注患者是否發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖能更好的發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)征象如瓣膜組織結(jié)構(gòu)的破壞、贅生物形成等，對(duì)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖不能確診的心內(nèi)膜炎應(yīng)及時(shí)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。

推薦12

建議對(duì)ECMO 輔助患者一旦病情穩(wěn)定，盡早實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略。[推薦強(qiáng)度：推薦，（8.59±1.94）分]

有研究數(shù)據(jù)顯示，ECMO 患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量明顯增加，而深度鎮(zhèn)靜與不良預(yù)后相關(guān)，包括機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、VAP 發(fā)生率增加、認(rèn)知能力下降，甚至長(zhǎng)期死亡率增加等[39-40]。根據(jù)ELSO的建議，在ECMO 置管之后的12～24 h 內(nèi)對(duì)患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略，以減少氧氣消耗，優(yōu)化通氣，實(shí)現(xiàn)更好的循環(huán)穩(wěn)定[41]。有研究表明，ECMO 超過(guò)2 天后實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略,將RASS 評(píng)分維持在0～2 分是安全的[39]。咪達(dá)唑侖和芬太尼是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的首選藥物[42]。一項(xiàng)多中心國(guó)際研究的結(jié)果顯示，約28%的ECMO 中心在插管后的48 h 內(nèi)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)是“冷靜和合作”[43]。一些ECMO 中心甚至提倡“清醒ECMO”策略，即在呼吸衰竭的早期啟動(dòng)ECMO，以避免鎮(zhèn)靜和插管，并保持自主呼吸[42]。在ECMO 上機(jī)后，應(yīng)關(guān)注氧輸送與氧需求的平衡，如氧輸送提高困難，需采用深鎮(zhèn)靜策略來(lái)降低機(jī)體的氧需求，以減少氧債。在患者深鎮(zhèn)靜期間或需較長(zhǎng)時(shí)間ECMO 輔助情況下，胸部物理治療聯(lián)合纖維支氣管鏡氣道廓清的治療策略優(yōu)于單一方案[43]。一旦患者病情穩(wěn)定氧供需平衡，應(yīng)盡早實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略，避免過(guò)度使用鎮(zhèn)靜劑。

推薦13

ECMO 輔助期間建議遵循VAP 集束化干預(yù)策略。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.45±1.71）分]

對(duì)于接受ECMO 輔助患者，條件允許下盡早拔除人工氣道。人工氣道的建立以及呼吸機(jī)的使用是患者發(fā)生VAP 的重要危險(xiǎn)因素，尤其是氣管導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、重復(fù)插管的患者，VAP 的發(fā)生率大大增加。因此，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，盡早拔除人工氣道有助于預(yù)防VAP 的發(fā)生。

在無(wú)禁忌證（頸椎骨折、循環(huán)不穩(wěn)定等）的情況下，建議將患者床頭抬高30°～ 45°。一項(xiàng)大樣本數(shù)據(jù)分析表明，相比體位在 0°～10°的患者，床頭抬高大于30°患者的VAP 發(fā)生率明顯下降[44]。

建議將人工氣道的氣囊壓力維持在20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），并盡可能的去除氣囊上方分泌物。導(dǎo)管上方咽喉部及口腔內(nèi)的分泌物是機(jī)械通氣患者誤吸的主要來(lái)源，通過(guò)維持20～30 cmH2O 的氣囊壓力，可以有效預(yù)防分泌物誤吸，同時(shí)聲門(mén)下吸引能夠降低VAP 的發(fā)生，縮短ICU 的住院時(shí)間[45]。

建議及時(shí)清理呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水以及濕化罐、霧化器內(nèi)的液體并且至少每周一次更換呼吸機(jī)管路。呼吸機(jī)管路中的冷凝水為細(xì)菌的定植提供了很好的條件。冷凝水倒流入呼吸道可引起VAP，因此需將冷凝水收集并及時(shí)清理。另外呼吸機(jī)管路也是細(xì)菌傳播的重要途徑，因此，建議至少每周更換一次[46-47]。

推薦14

ECMO 輔助患者建議盡早開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并使用專門(mén)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道，每4 h 評(píng)估胃潴留情況。[推薦強(qiáng)度：推薦，（8.95±1.94）分]

早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、改善消化道血流灌注，有助于維持腸道粘膜的完整性和屏障功能。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，幽門(mén)后喂養(yǎng)更能降低患者反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，減少VAP 的發(fā)生。同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，多項(xiàng)研究顯示胃管可作為主要營(yíng)養(yǎng)通道，幽門(mén)后喂養(yǎng)的使用率是6%～35%。另一方面，腸道是感染的重要來(lái)源，早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能維持腸道的穩(wěn)定性，降低腸道菌群移位的風(fēng)險(xiǎn)[48-49]。歐洲的指南認(rèn)為即使是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要大劑量血管活性藥的患者，早期低劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也是安全可行的[50]。對(duì)ECMO 輔助的患者，多項(xiàng)研究支持在ECMO 開(kāi)始的24～48 h 內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[49-50]。開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后應(yīng)及時(shí)評(píng)估胃潴留情況，以避免反流誤吸。有研究認(rèn)為每4 h 評(píng)估一次胃潴留情況是必要的，以確定患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)[51]。如果胃殘留量為200～500 ml，應(yīng)采取加用胃動(dòng)力藥或留置空腸管等措施以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者的飲食狀況不確定或未知時(shí)，胃部超聲是最有用的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[52]。

推薦15

建議每日評(píng)估患者撤機(jī)的可能性，符合撤除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)盡早撤除ECMO。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.09±1.88）分]

ECMO 輔助期間雖然給患者的心肺功能帶來(lái)了幫助，但同時(shí)也帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，ECMO 輔助時(shí)間與血流感染的發(fā)生有關(guān)，輔助時(shí)間越長(zhǎng)，血流感染的風(fēng)險(xiǎn)就越高[10，17]。研究提示ECMO 輔助時(shí)間超過(guò)250 h 顯著增加血流感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。長(zhǎng)時(shí)間的ECMO 輔助會(huì)給細(xì)菌更多的定植機(jī)會(huì)，增加感染的發(fā)生率。因此，每日評(píng)估撤機(jī)的可能性，避免長(zhǎng)時(shí)間的ECMO 輔助，盡早撤除ECMO 有助于感染的防控，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

共識(shí)指導(dǎo)委員會(huì)成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：蔡洪流（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），常宇（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院），陳琨（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院），龔仕金（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院），吉冰洋（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），江榮林(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，李欣（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），劉晉萍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），溫漢春（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），嚴(yán)靜（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院），詹慶元（中日友好醫(yī)院），周成斌（廣東省人民醫(yī)院）

共識(shí)制定小組（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：蔡國(guó)龍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院），陳琨（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院），崔巍(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，鄧?guó)檮伲ㄕ憬髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院），龔仕金（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院），洪軍（浙江省人民醫(yī)院），胡煒（西湖大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院），胡偉航（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院），李彤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），林榮海（浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院），劉松橋（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），彭偉（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院），孫兵（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院），徐永昊（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），徐穎鶴（浙江省臺(tái)州醫(yī)院），嚴(yán)靜（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院），楊向紅（浙江省人民醫(yī)院），張勝（浙江省臺(tái)州醫(yī)院），朱英（西湖大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院）

共識(shí)評(píng)審小組（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：程亮（西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院），程周（中山市人民醫(yī)院），鄧醫(yī)宇（廣東省人民醫(yī)院），杜心靈（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），郭震（上海市胸科醫(yī)院），洪小楊（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心附屬八一兒童醫(yī)院），黃曼（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），吉冰洋（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），賴?。ㄋ拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院），李斌飛（中山市人民醫(yī)院），李平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），李欣（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），李軼江（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院），林茹（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院），劉松橋（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），劉燕（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），劉小軍（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院），榮健（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），施麗萍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），孫兵（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院），王偉（上海兒童醫(yī)學(xué)中心），徐永昊（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），葉建熙（廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），于坤（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），詹慶元（中日友好醫(yī)院），張海波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），鐘鳴（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），張丹（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）,周成斌（廣東省人民醫(yī)院）

共識(shí)執(zhí)筆人：童洪杰、鄧?guó)檮?、彭偉、懷佳萍、張曉玲、陳吉?rùn)、趙云鵬（單位均為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突