羅晨煜 倪青 陳瀝弘 劉進(jìn)哲 黎玉琴 劉志偉

*基金項目：貴州省教育廳項目（黔教函〔2021〕113號）；2020年上半年度院內(nèi)科研啟動基金（GZEYK〔2020〕4號）；2021年度本科教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程項目（貴中醫(yī)教學(xué)工程合字〔2021〕05號）；2021年度貴州省中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項課題（QZYY-2021-036）；貴州省“十四五”中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥重點建設(shè)學(xué)科（黔中醫(yī)藥函〔2021〕95號-6）；貴州省中醫(yī)兒科診療中心建設(shè)項目（黔中醫(yī)藥函〔2021〕58號）

第一作者簡介：羅晨煜（1995-），男，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)治療小兒常見疾病。

△通信作者：劉志偉，E-mail：582981957@qq.com

摘要：總結(jié)導(dǎo)師劉志偉副主任醫(yī)師治療兒童抽動癥的臨床經(jīng)驗。劉老師靈活采用多種辨證思路，從三焦、臟腑、病理產(chǎn)物（濕、痰、瘀）等多方面考慮，主張內(nèi)外同調(diào)，內(nèi)服中藥的同時搭配中醫(yī)特色療法以進(jìn)一步鞏固療效。導(dǎo)師從瘀論治本病獨(dú)具特色，為本病的臨床辨治提供新的思路，并附驗案一則，以饗同道。

關(guān)鍵詞：同病異治；兒童抽動癥；診療經(jīng)驗；從瘀論治

中圖分類號：R272??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）05-0098-06

同病異治是指同一種疾病，可能因人、因時、因地的不同，或疾病所處于發(fā)展階段的不同，證型的差異以及疾病過程中正邪消長變化各異，而在治療上采取不同的治療方法［1］。經(jīng)劉保延［2］對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的再次研究，認(rèn)為其可細(xì)分為時代、地域、時節(jié)、疾病、藥物、醫(yī)者、體質(zhì)，從多個角度加以闡述。

該治則來源淵遠(yuǎn)，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［3］，《素問·病能論》云：“有病頸癰者，或石治之，或針治之，……此所謂同病異治也?！敝赋隽送患膊。蛉?、病情的不同，選用了不同的治療器具；《素問·五常政大論篇》云：“病有久新，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣?！敝赋黾词故峭患膊?，亦可根據(jù)病程的長久，采用不同的選方，有著不同的服藥規(guī)則。該理論作為中醫(yī)辨證論治原則的具體體現(xiàn)，被廣泛應(yīng)用于臨床工作實踐中，其主要表現(xiàn)為同病—異證—異治。

兒童抽動癥又稱兒童抽動障礙，為兒童時期較為常見的一種慢性神經(jīng)精神障礙疾病，其主要表現(xiàn)為不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)、無節(jié)律性的一個或多個部位運(yùn)動抽動和（或）發(fā)聲抽動；該病以學(xué)齡期兒童易發(fā)，5～12歲為發(fā)病高峰，男童多見，男女比約為3～4∶1，部分患兒的病情可延續(xù)至成年。該病可反復(fù)發(fā)作，多因激動、緊張等負(fù)面情緒以及疲勞、呼吸道感染等誘發(fā)或加重，常共病強(qiáng)迫障礙（OCD）、注意力缺陷多動障礙（ADHD）、學(xué)習(xí)困難、睡眠障礙、焦慮和其他異常行為。

本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，近年研究提示和生物學(xué)因素（基因［4］、遺傳、免疫、神經(jīng)生化［5］），精神心理因素（家庭氛圍、教育方式［6］、社交環(huán)境）等多因素［7］相關(guān)聯(lián)；且由于該病診斷缺乏特異性指標(biāo)，給疾病的診治帶來了一定的困難。西醫(yī)治療方面多以硫必利、阿立哌唑等藥物治療，但存在食欲減退、泌汗障礙等不良反應(yīng)［8］，從而引發(fā)了家長的顧慮。

中醫(yī)方面，雖于古籍中并無“抽動障礙”或“抽動癥”等類似病名的直接記載，但與該病相似的癥狀描述可散見于不同醫(yī)家對相關(guān)病癥的描述之中，如“慢驚”“肝風(fēng)”“躁動”“風(fēng)癇”“動掣”“蠕動虛風(fēng)”“筋惕肉瞤”等?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為抽動障礙應(yīng)歸于“抽搐”“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)證”等多疾病范疇，其中又以“肝風(fēng)證”和“慢驚風(fēng)”最為多見。在中醫(yī)藥領(lǐng)域，兒童抽動障礙是國家中醫(yī)藥管理局確定的優(yōu)勢病種之一。筆者有幸跟隨導(dǎo)師劉志偉學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將劉老師對于該病的認(rèn)識及臨床治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1? 病因病機(jī)

本病致病因素較為復(fù)雜，目前認(rèn)為其成病原因可由先天稟賦、情志因素、外感六淫、飲食習(xí)慣、社會因素等多方面共同作用。劉老師認(rèn)為其主要可分為內(nèi)、外因兩大原因。

1.1? 內(nèi)因

1.1.1? 臟腑失衡，以肝為著? 《三因極一病證方論》云：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體。”可見臟腑與肌表之間可互相聯(lián)系，然小兒抽動發(fā)作之時其部位并未局限于頭面，重者甚可見四肢肢體、頸項肌肉亦有所發(fā)，可見所傷臟腑非獨(dú)一也；“肝常有余”為小兒基本的生理特點，其主要表現(xiàn)為兒童生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，然肝為剛臟，其體陰而用陽，易于化風(fēng)，《萬氏家傳育嬰秘訣·肝臟證治》云：“肝者，足厥陰風(fēng)木也。木生風(fēng)，故主風(fēng)，……肝之竅在目，故有病常以目候之，如肝有風(fēng)，則目連扎，精氣未沖，肝陽易旺，肝風(fēng)易動”，肝之所余為兒童之共性，亦成了該病中不容忽視的病理基礎(chǔ)。該病于臟腑辨證時首應(yīng)以肝為主，同時兼顧他臟。

1.1.2? 先天有損，腎腦不足? 腎為水臟，水生肝木，肝之疏泄功能依賴于腎的滋養(yǎng)。抽動患兒久病傷陰，陰津匱乏無以制肝陽，從而引動肝風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動，二臟相互關(guān)聯(lián)，共同為病。從腎之生理功能為出發(fā)點，腎主骨生髓，充盈腦竅，若腦竅充養(yǎng)，則神思機(jī)敏；若不足，則智力衰退，身不隨神，自控能力欠缺；王烈［9］教授亦提出該病的病因和腦功能失調(diào)存在一定的聯(lián)系，《醫(yī)碥·卷四》述及：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”，治療兒童抽動障礙，必當(dāng)以滋養(yǎng)腎腦，調(diào)整神志，和近代研究［10］中認(rèn)為大腦多巴胺活躍是導(dǎo)致其發(fā)病的因素之一不謀而合，足可見從腎腦論治之重要性。

1.1.3? 脾胃失司，伏痰作祟? 脾為后天之本，為肝之母，掌運(yùn)化，五臟六腑、四肢百骸之榮養(yǎng)皆依賴運(yùn)化所產(chǎn)之水谷精微；生化乏源，則肝臟無以納血，肝陽之亢攜所盛之氣化風(fēng)襲于頭面，肝脾共??；另一方面，脾亦可自為病因，《小兒藥證直訣》云：“脾主困，虛則吐瀉生風(fēng)”，虛風(fēng)內(nèi)動則伸頭縮脖，肢體震顫、抽動，進(jìn)而導(dǎo)致患兒抽動頻發(fā)。

除卻脾之因素，劉老師亦重視“痰邪”理論。順“百病多由痰作祟，怪病從痰治”之理，認(rèn)為臨床中患兒“喉中異聲”、“時有清嗓”，為“痰”外顯之象。《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“按痰之為病，十常六七，而內(nèi)經(jīng)敘痰飲四條，皆因濕土為害，故先哲云‘脾為生痰之源……脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣”，兒童脾常虛，易于失運(yùn)，難以運(yùn)化水谷物質(zhì)，從而水濕聚液成痰，隨肝風(fēng)走竄，故可見肢體抽動；《丹溪心法·痰》言：“痰之為物，隨氣升降，無處不到……百病多有兼痰者?！碧惦S氣升，則可見異聲、咽部瘙癢等癥。由此可見怪病、久病多與痰相關(guān)；而兒童抽動癥中其反復(fù)無常的癥狀變化、持久的病程、與情志相關(guān)聯(lián)的發(fā)病因素，亦符合中醫(yī)“伏痰”的特征。

1.1.4? 瘀阻行滯，絡(luò)脈失養(yǎng)? 兒童抽動癥其發(fā)病特點包括癥狀多變、病程遷延反復(fù)，其中部分患兒可見情緒、失眠、納食欠佳等癥，可所謂“久病必虛”，《醫(yī)林改錯》云“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，提出了二者之間的關(guān)聯(lián)。此外，在臨床上發(fā)現(xiàn)部分抽動癥患兒不一定有明顯血瘀的舌脈表現(xiàn)，但多合并性情急躁、感覺異常（自覺身熱、瘙癢）、睡眠障礙（如失眠、夜不能睡、夜臥不安）等癥，劉老師認(rèn)為正好切合《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯之主治所載：“平素和平，有病急躁，是血瘀”、“無故愛生氣是血府血瘀”、“晚發(fā)一陣熱”、“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀”、“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀”，故采用血府逐瘀湯加減治療。除血瘀之外，閔偉福教授亦提出“痰瘀同源”［11］理論，認(rèn)為痰源于津之異常代謝、瘀自于血，二者本為同源，從機(jī)理上體現(xiàn)為津液代謝異常，從而生痰，導(dǎo)致血運(yùn)不暢，阻塞脈道從而生瘀，《靈樞·百病始生》曰：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！敝赋鎏叼鍪墙蜓в谡］敾牟±懋a(chǎn)物及致病因子，是津血為病的兩個不同方面。

劉老師亦認(rèn)為久病之瘀、虛二者應(yīng)互為因果、緊密相連，“虛則氣血運(yùn)行不暢，瘀滯即生；瘀則機(jī)體生新不順，虛弱乃成”，于病程長久者可為虛實相雜之癥。在臨床中對臟腑、風(fēng)痰論治效果欠佳患兒增加活血化瘀之品，通利血脈，血行則風(fēng)自滅。

1.2? 外因

1.2.1? 外邪侵襲，邪氣所傷? 在臨床之中可常見由于外感疾病從而導(dǎo)致原有抽動癥狀加重，或進(jìn)一步出現(xiàn)新的癥狀，劉老師認(rèn)為其和風(fēng)邪關(guān)系更為密切，風(fēng)為百病之長，其性善行數(shù)變，加之小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，更易受到邪氣所傷，致使風(fēng)痰鼓動，進(jìn)一步引動內(nèi)風(fēng)，從而導(dǎo)致肢體或頭面部抽動、異常發(fā)聲等癥。

1.2.2? 黔地濕盛，濕熱叢生? 地域差異作為同病異治的一大原則，在不同地區(qū)有著更為鮮明的體現(xiàn)，在貴州等南方地區(qū)降雨相對北方較多，其雨季較為長久，適逢盛夏，兒童相較他季更易出現(xiàn)自覺身熱、身體困重、病程纏綿等濕熱癥狀，其部分特性亦在抽動患兒身上有所加重體現(xiàn)。正如《素問·五常政大論篇》中云：“天不足西北，左寒而右涼……是以地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱，故適寒涼者脹之，之溫?zé)嵴忒??！币驗榈赜虿町?，其病變表現(xiàn)亦有差別。

1.2.3? 時代遷延，體質(zhì)傾向? 于小兒自身而言，小兒自身具有脾常不足的生理特性；現(xiàn)代兒童相較過去，由于家庭因素、物質(zhì)條件的變化，導(dǎo)致生活習(xí)慣有所改變，飲食方面喜愛肥甘厚味、煎炸炙烤、生冷之品，更易損傷脾胃，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所言：“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐”，導(dǎo)致抽動癥狀易于復(fù)發(fā)；且脾虛則痰濕內(nèi)生，濕久化熱，濕熱交蒸［12］，長此以往，易于形成穩(wěn)定的濕熱偏頗體質(zhì)，易生他病。

另外食物本身，如碳酸飲料、膨化食品，這些能導(dǎo)致兒童攝入過多的有害元素，如鉛、咖啡因等物質(zhì)，亦會對神經(jīng)元造成影響，成為抽動癥狀的誘發(fā)原因之一［13］。

1.2.4? 科技發(fā)展，利弊皆存? 現(xiàn)代生活科技發(fā)展迅速，在享受其中便利的同時亦不可忽視其弊端，兒童長期注視電子產(chǎn)品可導(dǎo)致眼干澀、眼壓升高、注意力不集中；且該病發(fā)病初期較為隱匿，在眼科常診斷為“兒童多瞬癥”，若不進(jìn)行及時的控制及相應(yīng)的宣教，亦可成為誘發(fā)抽動癥狀的一大因素［14］。注意把控兒童使用電子產(chǎn)品的使用時間，亦可在一定程度上避免該病的進(jìn)展、發(fā)作。

病機(jī)方面，劉老師認(rèn)為本病以脾虛肝旺為本，以濕、痰、瘀之病理產(chǎn)物、外邪誘發(fā)、生活習(xí)慣等為標(biāo)，多方面相互作用，合而為病。

2? 中醫(yī)治療

2.1? 內(nèi)治法

2.1.1? 清肝瀉火，息風(fēng)定搐? 劉老師多從臟腑論治兒童抽動癥，認(rèn)為該病責(zé)于五臟，首位于肝。擬用《傷寒論》之柴胡加龍骨牡蠣湯加減，由柴胡、黃芩、石菖蒲、郁金、法半夏、白芍、龍骨、牡蠣、茯苓等藥物組成。方中柴胡、黃芩相配伍，在清肝經(jīng)之熱的同時兼具疏肝解郁之效，在改善情志方面有較為明顯的作用；加之菖蒲、郁金以清心解郁，豁痰開竅；龍骨、牡蠣平肝潛陽，收斂固澀；法半夏燥濕化痰；白芍?jǐn)筷幦岣?。針對抽動癥狀明顯患兒，加之木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)。

2.1.2? 扶土抑木，標(biāo)本兼顧? 脾屬土，主運(yùn)化，為后天之本，氣血化生之源；肝屬木，主疏泄，關(guān)系氣機(jī)之舒暢，二者互相平衡，才能發(fā)揮其運(yùn)化、疏泄之功。脾失健運(yùn)，則氣血化生乏源，肝陰不足，無以斂陽，《育嬰秘訣》云：“脾虛則吐瀉生風(fēng)，此脾土敗而肝木乘之?！敝委熒线x用《小兒藥證直訣》之瀉青丸清泄肝火，合益氣健脾之六君子湯為基礎(chǔ)方加減，主以平肝息風(fēng)，標(biāo)本兼顧。本方以龍膽草清瀉肝火；大黃、梔子助龍膽草以泄肝膽實火，導(dǎo)熱下行；當(dāng)歸、川芎以護(hù)肝陰，使肝泄而不熱；再取六君子湯中半夏、陳皮以降逆化痰，白術(shù)以健脾燥濕；配以甘淡之茯苓滲濕健脾，進(jìn)一步加強(qiáng)其健脾祛濕之功。全方共奏疏肝健脾之功。

2.1.3? 分消走泄，清熱祛濕? 劉老師師從全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、國務(wù)院特殊津貼獲得者王有鵬教授，王教授認(rèn)為濕熱郁擾，肝風(fēng)內(nèi)動同為該病的重要證型，認(rèn)為“四時皆可有伏邪藏于體內(nèi)”，現(xiàn)代兒童飲食偏嗜肥甘厚味，本易致脾胃受損，運(yùn)化不及，阻滯氣機(jī)，從而釀濕生痰；加之小兒為“純陽之體”，易趨化熱；二者相合，最終導(dǎo)致以濕熱型疾病發(fā)作?；A(chǔ)方選用陳無擇《三因極一病證方論》之溫膽湯，“分消走泄”患兒濕熱之邪。其方組成為法半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓、生姜等。方中甘寒之竹茹清上焦，辛溫之半夏、陳皮和中，微寒之枳實泄下，從不同渠道驅(qū)逐病邪，以達(dá)到“祛濕行氣，使?jié)袢t熱不獨(dú)留”之效。半夏、陳皮辛溫，配以苦降之枳實，共達(dá)辛開苦降、燥濕化痰、理氣降逆之功；茯苓甘淡利濕，健脾升清，亦可利尿逐邪?？v觀該方，以行氣祛濕，清熱化痰為主，通過祛濕、行氣、疏通之法引三焦?jié)駸嵬庑?，從而達(dá)到祛濕除邪的目的。

2.1.4? 活血化瘀，行氣解痙? 劉老師認(rèn)為病程長久之患兒，其病機(jī)非單一致病，實為虛實相雜，所謂“血虛于內(nèi)不得養(yǎng)，肝風(fēng)于外不得制”，運(yùn)用血府逐瘀湯加減化裁以達(dá)養(yǎng)血熄風(fēng)，祛瘀生新之功，組成以當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔梗、甘草等。此外，導(dǎo)師認(rèn)為血府逐瘀湯之組成由桃紅四物湯合四逆散化裁而成，同時亦兼具養(yǎng)血活血及疏肝理脾之功，在調(diào)理臟腑的同時，兼顧養(yǎng)血、活血、行血、祛瘀等功效，暗合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之論。在其加減方面，針對氣虛較為明顯患兒，加用黨參、黃芪以益氣健脾；瘀血明顯患兒加用丹參以增強(qiáng)活血之功。

2.2? 外治法

2.2.1? 針刺療法? 針刺療法是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，將針具（通常指毫針）按照一定的角度刺入患者體內(nèi)，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)與提插等針刺手法來對人體特定部位進(jìn)行刺激從而達(dá)到治療疾病的目的。當(dāng)前多項研究表明對于“神經(jīng)遞質(zhì)失衡”，特別是以多巴胺為主的功能紊亂是導(dǎo)致抽動發(fā)病的主要原因。部分臨床以及動物實驗研究表明針刺療法具有調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等作用，從而維持神經(jīng)遞質(zhì)的相對穩(wěn)定狀態(tài)，保證神經(jīng)系統(tǒng)各項生理功能的正常運(yùn)行，因此越來越多的學(xué)者嘗試針刺來治療兒童抽動癥［15-17］。劉老師于臨證上多采用袁教授基于調(diào)神理論的“靳三針”療法［18］；盛燦若教授治療咽部癥候之“咽四穴”等技法。

2.2.2? 撳針療法? 撳針是一種撳釘型內(nèi)皮針，又稱為皮內(nèi)針刺法，又可稱“埋針法”，根據(jù)《素問·離合真邪論》：“吸則內(nèi)針，無令氣忤，靜以久留?！钡乃枷耄ㄟ^給予皮下穴位以微小而持續(xù)的刺激，具有創(chuàng)傷微小、操作簡單的優(yōu)點［19］。對于患兒來說更易接受，安全性高，療效顯著。選穴方面，劉老師常根據(jù)患兒的并發(fā)癥狀加以選擇，尤以異常發(fā)聲、咽喉不適患兒選用盛燦若教授之“咽四穴”技法［20］，該法本為針灸療法，不過由于臨床實際應(yīng)用中患兒耐受能力的情況，將其改換為撳針療法，亦可見療效。

2.2.3? 耳穴貼壓法? 耳穴貼壓法又稱耳穴埋籽法，是指用硬而光滑的藥物種子或藥丸，如王不留行、白芥子等在耳廓上貼壓耳穴，以達(dá)到治療疾病目的一種方法［21］。耳與五臟六腑、十二經(jīng)脈關(guān)系密切，因此耳穴具有雙向調(diào)節(jié)作用［22］。《靈樞·口問》言：“耳者，宗脈之所聚也”。

耳穴貼壓法與現(xiàn)代生物全息論有著密切的關(guān)系，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、平衡陰陽，具有簡便易操作、無不良反應(yīng)、療效快、花費(fèi)少、適應(yīng)證廣等特點［23］。于選穴方面，基于陳雅琴［24］數(shù)據(jù)挖掘，多選用心、肝、脾、腎、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等穴。

3? 典型病案

患兒霍某某，女，10歲。初診日期：2021年11月24日。主訴：反復(fù)面部不自主抽動8月余，加重伴快速眨眼2日。現(xiàn)病史：患兒8月前無明顯誘因出現(xiàn)面部不自主抽動，可自行緩解，家長未予重視。后每遇感冒、學(xué)習(xí)壓力大時上癥反復(fù)發(fā)作，3個月前曾于外院完善相關(guān)檢查，診斷為小兒抽動癥，后予“中藥”（具體不詳），癥狀未見明顯緩解。現(xiàn)患兒以頻繁點頭，伴咧嘴、吐舌，時有清嗓，偶有聳肩，性急易怒。納食欠佳，眠可，二便調(diào)，汗出無異常。查體：神清，精神可，面色紅潤，咽（＋），心肺腹（-），舌淡苔薄黃，脈弦。輔助檢查（外院）：腦電圖結(jié)果未示明顯異常；耶路綜合抽動嚴(yán)重程度量表：中度抽動障礙。處方：北柴胡10 g，黃芩5 g，陳皮5 g，法半夏5 g，茯神9 g，竹茹5 g，麩炒枳實6 g，甘草5 g，煅牡蠣9 g，桂枝5 g，白芍10 g，石菖蒲5 g，郁金5 g，鉤藤5 g，石決明9 g，龍骨9 g，大棗9 g，焦梔子69 g 。7劑，顆粒劑型，沖服，1日3劑，飯后服用。

二診：2021年12月15，患兒服藥后點頭、眨眼癥狀較前好轉(zhuǎn)，清嗓稍好轉(zhuǎn)，仍有咧嘴、聳肩，仍急躁易怒，余無明顯異常。藥方同前，加大茯神用量15 g，去焦梔子改生地黃9g。7副，服法同前。

三診：2022年01月12日，患兒繼上次服藥后癥狀稍有改善，但因考試期間中斷服藥，現(xiàn)點頭、眨眼癥狀加重，咧嘴及聳肩稍緩，脾氣急躁，偶有咽痛，自覺身體郁熱，精神可，納可，眠差夜臥不安，二便調(diào)，舌淡苔薄黃，脈弦。處方：當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，桃仁5 g，紅花5 g，麩炒枳殼9 g，牛膝9 g，川芎9 g，柴胡9 g，赤芍5 g，甘草6 g，桔梗5 g，谷精草10 g，葛根10 g。7劑，服法同前。

四診：2022年01月19日，患兒服藥后癥狀較前明顯改善，點頭、咧嘴動作頻次較前減少，聳肩基本改善，脾氣、睡眠較前改善明顯，繼以上方７劑，服法同前。

2022年2月隨診回訪，家屬告知患兒癥狀較前進(jìn)一步改善，現(xiàn)已無明顯抽動，脾氣較前平和，無發(fā)熱、咽痛、咽癢等不適，納眠可。

按：結(jié)合患者初診癥狀、體征及既往相關(guān)輔查，將之辨為小兒抽動癥之脾虛肝旺證?；純禾幱趯W(xué)齡期，該時期兒童正處于智力高速發(fā)育階段，存在學(xué)業(yè)壓力繁重、容易心理受挫等問題，更成誘因，為抽動癥患兒較為常見的證型。其治法為：清肝瀉火，熄風(fēng)定抽。選方以柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯的同時并入了溫膽湯，二方雖主治不同，然在原文中都對精神情志類疾病亦有療效。方中柴胡、黃芩相配伍，善于和解少陽，疏散表里之邪、清肝經(jīng)之熱的同時兼具疏肝解郁之功；菖蒲、郁金以化痰開竅、清心解郁；龍骨、牡蠣平肝潛陽，收斂固澀；法半夏燥濕化痰；白芍以斂陰柔肝；鉤藤以息風(fēng)止痙；茯神以寧安心神。

二診時患兒癥狀較前改善，加大茯神用量以寧心健脾，生地黃以滋陰清熱。三診時由于患兒自身原因停藥時間較長，癥狀再次反復(fù)，且從肝、痰論治效果欠佳，未有更進(jìn)一步改善，考慮患兒自發(fā)病來已近一年，根據(jù)“久病必瘀”“血行風(fēng)自滅”理論，加之血府逐瘀湯主治亦有對于急躁易怒、睡眠方面的描寫，遂改用此方。服用該方后，患兒癥狀明顯緩解，后再次隨訪詢問病情，較前持續(xù)好轉(zhuǎn)。

兒童抽動癥多從以臟腑論治，但鑒于該病多變的特性，若在諸法療效欠佳的情況下亦可考慮從“瘀”論治，該思路可供廣大同仁參考。

4? 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)家對于小兒抽動癥研究觀點基本一致，大多以肝為著，與心、肺、脾、腎關(guān)系密切，亦有從風(fēng)痰、血瘀等病理產(chǎn)物出發(fā)之家。治療上亦多從平肝論治，加以兼顧它臟及邪氣。徐榮謙［25］教授認(rèn)為，小兒“神氣怯弱，易受驚恐”，以少陽在腑為膽，膽如少陽稚嫩易驚。其治則以治膽為主，兼以調(diào)肺。王有鵬［26］教授則從現(xiàn)代兒童飲食習(xí)慣、體質(zhì)傾向入手，飲食偏嗜，導(dǎo)致脾胃失調(diào)，脾虛則痰濕內(nèi)生，濕久化熱，濕熱交蒸，長期以來易趨濕熱體質(zhì)，進(jìn)而影響病程變化，病情難愈；治療上以“分消走泄”法為治則。王素梅［27］教授首重肝脾，認(rèn)為脾虛則氣血生化乏源，肝血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，虛風(fēng)內(nèi)動則伸頭縮脖，肢體震顫、抽動，進(jìn)而導(dǎo)致患兒抽動頻發(fā)。劉老師治療小兒抽動癥，結(jié)合前賢經(jīng)驗，認(rèn)為病程長久的患兒處于一個虛實夾雜的階段，如果常規(guī)治療未達(dá)到預(yù)期療效，可考慮從血瘀論治。

劉老師于長期的臨床工作中亦從中醫(yī)經(jīng)典中發(fā)掘，抓住方中主治之重點，提煉共性，實際運(yùn)用于臨床工作中，深得患者信賴。除了基礎(chǔ)的中醫(yī)治療之外，劉老師亦認(rèn)為當(dāng)今的抽動癥兒童的調(diào)護(hù)需從三方面入手：一是在日常生活方面，控制孩子使用電子產(chǎn)品的時間，電子產(chǎn)品的使用會讓孩子處于相對較為亢奮的精神狀態(tài)，可能會導(dǎo)致抽動癥狀的加重；二是在運(yùn)動方面，培養(yǎng)孩子的運(yùn)動愛好，鼓勵孩子堅持運(yùn)動，以乒乓球、羽毛球等小球類運(yùn)動為宜［28］，在鍛煉身體的同時滿足孩子的社交需求；三是在家長宣教方面，對抽動癥患兒家長的健康教育宣教也十分重要，良好的溝通有利于依從性的增加，可以消除患兒的精神緊張及自卑感，幫助孩子減輕心理負(fù)擔(dān)，取得更佳的療效。

在兒童抽動癥的治療上，其病情易反復(fù)、癥狀多變化、疾病難根治的共性是眾多醫(yī)家所遇之“同”，若想將之攻克，勤求古訓(xùn)，博采眾長，取各家理念、療法之“異”尤為重要。

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（收稿日期：2023-08-08）