王培 賁彩紅 席駿鉆 沈愛云 沈錦華

*基金項目：江蘇省藥學(xué)會奧賽康醫(yī)院藥學(xué)基金項目（A201520）；南通市中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)盟立項課題（TZYK202128）

第一作者簡介：王培（1990-），主管中藥師，研究方向：中藥臨床藥學(xué)（中醫(yī)腦病專業(yè)）。

△通信作者：沈錦華，E-mail：ntkd87510297@163.com

摘要：玉屏風(fēng)散是中醫(yī)經(jīng)典名方，方中黃芪固表還是補中，臨床對方中黃芪生、炙選擇存在爭議。通過從爭議原因，玉屏風(fēng)散的功用，生、炙黃芪的區(qū)別，以及文獻應(yīng)用舉例等方面進行探討。經(jīng)分析認為：玉屏風(fēng)散的治表治汗之功及免疫屏障之用，均是生黃芪的體現(xiàn)。重用黃芪的固表止汗方玉屏風(fēng)散，應(yīng)選用生黃芪，由于名稱衍化、歷史變遷等原因仍應(yīng)注重臨床適應(yīng)證。臨床應(yīng)用類玉屏風(fēng)散時，值得借鑒。

關(guān)鍵詞：玉屏風(fēng)散；處方應(yīng)付；生黃芪；炙黃芪；益氣固表

中圖分類號：R289??? 文獻標志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）05-0095-04

玉屏風(fēng)散是中醫(yī)經(jīng)典名方，具有配伍精當、藥味簡單、應(yīng)用廣泛、療效顯著等特點，歷來受到醫(yī)家重視［1］，被譽為增強抵抗力第一方，在中醫(yī)藥防治反復(fù)感冒、自汗盜汗、蕁麻疹、鼻炎中影響較大，方中主藥黃芪生用還是炙用，目前說法不一［2-6］，甚至生、炙聯(lián)用［7］，回避選擇。為了更深層次地理解該方內(nèi)涵，更好地運用于臨床，故探討如下。

1? 玉屏風(fēng)散中黃芪生用、炙用爭議的原因

1.1? 方藥考證——玉屏風(fēng)散的組成、劑量具有不確定性，教條式套用不可取? 文獻記載［1］：玉屏風(fēng)散是一組類方，名異藥同方有4首，分別是白術(shù)防風(fēng)湯、黃芪湯、玉屏風(fēng)散、白術(shù)黃芪湯；名同藥異方也有4首，分別是《究原方》玉屏風(fēng)散、《古今醫(yī)鑒》玉屏風(fēng)散、《麻科活人全書》玉屏風(fēng)散、《筆花醫(yī)鏡》玉屏風(fēng)散。

從方藥考證來看：即便是同名為玉屏風(fēng)散，在不同書籍中出現(xiàn)的用藥比例也不一樣，說明本方并不是一個固定不變之方，而是一組類方，而此類方的價值，貴在臨床上靈活應(yīng)用，即掌握扶正與祛邪二者之間的偏重，而不是刻意追究其藥物比例，且各個時期認識不同，現(xiàn)今教條式套用抄錄的古方是不可取的，單純從玉屏風(fēng)散名來討論黃芪生、炙選也不貼近臨床實際。

1.2? 古籍炙用為主，亦有生用——受時代變遷如體質(zhì)變化等影響，不能作為選用依據(jù)? 文獻記載［1］：宋代《究原方》玉屏風(fēng)散：治腠理不密、易于感冒，防風(fēng)一兩、黃芪（蜜炙）、白術(shù)各二兩。清代《麻科活人全書》玉屏風(fēng)散：黃芪（炙炒一兩）、大當歸（六錢）、陳糯米（一合炒黃色），水煎服。清《絳雪園古方選注》玉屏風(fēng)散：黃芪一兩、炙，防風(fēng)一兩。清代《筆花醫(yī)鏡·卷三·兒科證治·附方》玉屏風(fēng)散：生黃芪（二錢）、防風(fēng)（八分）。

但是以上既有時代變遷影響，如古代人以營養(yǎng)不良者居多，而現(xiàn)代人多蛋白，多氨基酸，多糖，胖人居多，這就是時代變遷下人體質(zhì)的變化；也有適應(yīng)證未注明，甚至無適應(yīng)證，組成、劑量配比千差萬別，生、炙應(yīng)用也較為混亂。所以古籍記載不能作為玉屏風(fēng)散選用生、炙黃芪的主要依據(jù)，這也是部分專業(yè)人士照本宣科、片面看題導(dǎo)致的武斷認識。

1.3? 《藥典》及教課書有生、有炙——因其益氣、固表各有偏重，不能片面決斷? 2020年版《藥典》玉屏風(fēng)口服液［2］：黃芪600 g，防風(fēng)200 g，白術(shù)（炒）200 g，功效主治：益氣、固表、止汗，用于表虛不固、自汗惡風(fēng)、面色白，或體虛易感風(fēng)邪者。根據(jù)《炮制規(guī)范》［3］應(yīng)付生黃芪。廣州中醫(yī)學(xué)院主編《方劑學(xué)》［4］玉屏風(fēng)散：黃芪180 g，白術(shù)60 g，防風(fēng)60 g，該方選自《世醫(yī)得效方》，歸類為固澀劑中固表止汗方，重在固表，同理應(yīng)付生黃芪。鄧中甲主編《方劑學(xué)》［5］玉屏風(fēng)散：防風(fēng)一兩、黃芪（蜜炙）二兩、白術(shù)二兩，該方選自宋代《究原方.醫(yī)方類聚》，歸類為補益劑中補氣方，重在補中益氣，選用了炙黃芪。龔千鋒主編《中藥炮制學(xué)》［6］治衛(wèi)氣不固的玉屏風(fēng)散（丹溪），在炮制作用上明確歸類為生黃芪。

以上玉屏風(fēng)散均以黃芪為君，主治因氣虛而致自汗出之病癥，然其所治之自汗輕重程度伯仲有別，以《藥典》和《世醫(yī)得效方》玉屏風(fēng)散所治自汗為重。

2? 玉屏風(fēng)散的功用

2.1? 玉屏風(fēng)散組方原意——治表、治汗? 選最具有權(quán)威2020年版《藥典》及治自汗作用最強《世醫(yī)得效方》的玉屏風(fēng)散為例，方藥由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，配比為3∶1∶1，方中黃芪3倍量，益氣固表，抵御風(fēng)邪，使其無以乘虛而入；白術(shù)補氣健脾，以資水谷之源，助黃芪益氣固表止汗；防風(fēng)祛風(fēng)解表，引藥達腠理，使藥在腠理發(fā)揮作用以實表；全方共奏益氣固表、祛邪止汗之功，主治表虛自汗證，見自汗惡風(fēng)，面色白，舌淡苔白，脈浮緩，以及虛人易感風(fēng)邪者。

2.2? 玉屏風(fēng)散的命名含義——屏障、保護? 有醫(yī)家認為：玉屏風(fēng)散因有益氣固表之功而得名，全方補氣虛，固表虛，能增強人體抵御外邪的能力；也有醫(yī)家認為，玉屏風(fēng)散因防風(fēng)之別名謂“屏風(fēng)”而得名，玉屏風(fēng)似御風(fēng)屏障，又致密如玉，像是一道結(jié)實致密的擋風(fēng)墻，使風(fēng)邪無法侵入。以上命名的含義：屏障、保護，既有臨床經(jīng)驗之總結(jié)，也有“舐樊噲之盾以治怯”以意用藥類的傳統(tǒng)文化之意。

2.3? 玉屏風(fēng)散的現(xiàn)代藥理——免疫屏障? 玉屏風(fēng)散的藥理作用主要表現(xiàn)為［8］：免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗腫瘤、調(diào)節(jié)細胞因子等，對呼吸系統(tǒng)如過敏性鼻炎、皮膚病、泌尿系統(tǒng)等均有確切的療效。該研究表明：玉屏風(fēng)散能提高免疫力，增強體質(zhì)，進而阻擋外邪侵襲，有免疫屏障之用。

2.4? 玉屏風(fēng)散的針對對象——肺虛患者? 中醫(yī)認為“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，對于肺虛患者，病邪最易侵襲。肺主皮毛，肺虛即表虛，玉屏風(fēng)散無論是從治表治汗的功效，還是屏障保護的命名，或是建立免疫屏障的藥理作用，都正中其用。根據(jù)“經(jīng)方不僅僅是中醫(yī)臨床的核心技術(shù)、還是中醫(yī)思維方式的載體”［9］和“基于方證是方藥與證候之間的辨證關(guān)系”［10］（著眼的是疾病某一階段的整體病機，是對藥癥進行認真分析研究、全面仔細權(quán)衡、科學(xué)總結(jié)提煉、系統(tǒng)歸納升華、邏輯加工推敲、臨床檢驗驗證的成果，是對藥癥運用的深化與凝練），重用黃芪的《藥典》及《世醫(yī)得效方》應(yīng)是玉屏風(fēng)散的“名、方、證”較為統(tǒng)一的典型代表。

3? 生、炙黃芪的區(qū)別

3.1? 生、炙黃芪的歷史演變——生黃芪更接近于玉屏風(fēng)散的組方原意? 炙黃芪為生黃芪加蜂蜜炮制而成，文獻記載［7］：炙黃芪始用于宋代，明清之后，生、炙黃芪的分用日趨盛行，性味功效的區(qū)分也日漸明晰。如明代《本草蒙筌》記載“生用治癰疽，蜜炙補虛損”。清代《本經(jīng)逢原》記載“治傷寒尺脈不至，補腎臟元氣不足……用炙者”。清代《本草備要》記載“（黃芪）生用固表……炙用補中”。文獻研究表明：生黃芪更接近于玉屏風(fēng)散的組方原意。

3.2? 生、炙黃芪的功效區(qū)別——玉屏風(fēng)散功效應(yīng)是生黃芪體現(xiàn)? 龔千鋒主編《中藥炮制學(xué)》［6］：生黃芪藥性偏涼，功效偏表，善行衛(wèi)分、實腠理，具升發(fā)外達之性，長于固表，用于氣虛及表虛自汗，既可固表以止自汗，又可實衛(wèi)而御外邪。炙黃芪藥性偏溫，功效偏里，善入中焦，長于補中，多用于脾肺氣虛、食少便溏、氣短乏力或兼中氣下陷之久常與瀉脫肛、子宮下垂以及氣虛不能攝血的便血、崩漏等出血證，也可用于氣虛便秘。多教材注明［11-12］：補中宜炙用，其它方面多生用，根據(jù)“藥、方、證”統(tǒng)一原則，玉屏風(fēng)散功效應(yīng)是生黃芪體現(xiàn)。

3.3? 生、炙黃芪的適應(yīng)證區(qū)別——玉屏風(fēng)散適應(yīng)證應(yīng)是生黃芪體現(xiàn)? 龔千鋒主編《中藥炮制學(xué)》［6］：生黃芪適用于衛(wèi)氣不固、汗出惡風(fēng)、癰瘍腫痛之表證，炙黃芪適用于氣虛、中氣下陷、心脾兩虛證之里證。多文獻注明：表虛自汗證宜生用，里證宜炙用。根據(jù)“藥、方、證”統(tǒng)一原理，玉屏風(fēng)散適應(yīng)證應(yīng)是生黃芪體現(xiàn)。

3.4? 黃芪、蜂蜜的比較——生黃芪更接近于玉屏風(fēng)散的藥理作用及功效

抗病毒：文獻記載［13-15］：黃芪甲苷、黃芪多糖均具有抗病毒作用，臨床采用益氣解毒方聯(lián)合抗病毒眼藥水治療病毒性角膜炎，具有良好的遠期療效，該方明確選用生黃芪。蜂蜜具有多種抗衰養(yǎng)顏，通便等多種保健作用［16］。以上比較研究表明：即使選用炙黃芪，經(jīng)有效成分的篩選，抗病毒的作用仍主要來源于黃芪，生黃芪抗病毒的作用，更接近于玉屏風(fēng)免疫屏障的現(xiàn)代藥理作用。

固表止汗：廣州中醫(yī)學(xué)院主編《方劑學(xué)》［4］明確把“黃芪”作為第一位固表止汗代表性藥物。固表止汗的代表方《牡蠣散》（太平惠民和劑局方）［5］，組成中“黃芪”也是“去苗土”，更多的理解用“生黃芪”；也有運用牡蠣散為主加減治療手術(shù)后汗證58例，取得滿意療效的報道［17］，方中明確寫用“生黃芪”。蜂蜜［6］甘緩益脾、潤肺止咳、矯味，多用于止咳平喘、補脾益氣，并無固表止汗之功。以上比較研究表明：生黃芪的功效更接近于玉屏風(fēng)散的固表止汗之功。

4? 現(xiàn)代文獻玉屏風(fēng)散應(yīng)用生黃芪的舉例

4.1? 皮膚病——表證? 文獻記載［18］：治療神經(jīng)性皮炎，中醫(yī)稱為體癬，遣以生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)，效果較好。治療慢性蕁麻疹，藥用生黃芪，療效顯著。此類皆為皮膚病，屬表證，較好地體現(xiàn)了生黃芪的實衛(wèi)固表之功。

4.2? 糖尿病多汗癥——汗證? 糖尿病多汗癥，西醫(yī)常見治療是控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)，但由于神經(jīng)系統(tǒng)損害一般為不可逆的，所以西醫(yī)治療效果并不顯著。在中醫(yī)看來，糖尿病多汗癥多為虛證，治療以益氣養(yǎng)陰、固表止汗為主。在糖尿病的治療使用上，不得不提炙黃芪中蜂蜜的作用，顯然易見糖尿病患者不主張使用經(jīng)蜂蜜炮制的炙黃芪，多文獻研究發(fā)現(xiàn)［19-21］：方中的黃芪確實較多的選用了生品，重在益氣固表止汗。

4.3? 防治新型冠狀病毒感染——肺虛證? 對于新型冠狀病毒感染，病毒首先侵襲，并且最易侵襲的對象為肺虛證患者?！侗本┦行滦凸跔畈《痉窝字嗅t(yī)藥防治方案（試行第六版）》新冠預(yù)防方（黃芪），《湖北省新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第一版）》發(fā)布，防新型冠狀病毒感染的肺炎二號方（生黃芪），陜西省中醫(yī)藥研究院陜西省中醫(yī)醫(yī)院依據(jù)新型冠狀病毒疫情的臨床特點，結(jié)合中醫(yī)溫病學(xué)知識，研制出預(yù)防的“中研益肺解毒湯”（生黃芪）。中國科學(xué)院院士仝小林治新冠肺炎伴有后背、腰部等周身部位酸痛，擬定了一小方，名為折腰散（生芪）。

5? 小結(jié)

用藥比例的不同，藥效也有不同，泛泛而談玉屏風(fēng)散，似乎并不符合中醫(yī)實際［22］。黃芪藥癥［10］則為全身麻木不仁、虛勞不足、關(guān)節(jié)疼痛、汗出惡風(fēng)、浮腫、黃汗、黃疸，方證為血痹虛勞、表虛風(fēng)濕證。古、現(xiàn)人類營養(yǎng)的差異、南北地域的不同，益氣固表的重心也會發(fā)生變化。重用黃芪的固表止汗方“玉屏風(fēng)散”應(yīng)選用生黃芪，這是藥、方、證、名的有效統(tǒng)一。臨床明確黃芪的品規(guī)作用，也是中醫(yī)藥繼承與發(fā)展的需要［23-24］，新冠肺炎及流感也需依據(jù)病程變化分期論治［25］，針對預(yù)防、輕癥、危重癥與恢復(fù)期采用不同的治療效策略，預(yù)防一般選用生黃芪，治療應(yīng)對證選用品規(guī)。

參考文獻：

［1］王東坡，李衛(wèi)紅，丁雷，等.玉屏風(fēng)散釋名、類方及其出處考證［J］.安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，34（3）：6-8.

［2］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：一部［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2020：781.

［3］江蘇省藥品監(jiān)督管理局.江蘇省中藥飲片炮制規(guī)范［S］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002：120.

［4］廣州中醫(yī)學(xué)院.方劑學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1979：113-114.

［5］鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：158-187.

［6］龔千鋒.中藥炮制學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：219-223.

［7］謝瑩慧，吳乾，楊旭.生黃芪與炙黃芪配伍的臨床應(yīng)用探討［J］.中國民間療法，2022，30（12）：64-67.

［8］李紅念，梅全喜，戴衛(wèi)波，等.玉屏風(fēng)散的臨床應(yīng)用與藥理作用研究進展［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，33（2）：284-287.

［9］黃煌.經(jīng)方方證的四大特征［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2022，38（8）：651-654.

［10］俞操，章陳淑儀，婁開來，等.基于藥癥與方證相應(yīng)探究仲景方參芪不同用之因［J］.中醫(yī)文獻雜志，2022，40（3）：41-44.

［11］雷載權(quán).中藥學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：280.

［12］楊麗.中藥學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：229.

［13］白宏，別蓓蓓，常翠翠，等.黃芪甲苷的藥理活性研究進展［J］.西北藥學(xué)雜志，2022，37（3）：198-202.

［14］武莎，瞿萍，萬金華，等.黃芪多糖對免疫細胞調(diào)控作用研究進展［J］.江西中醫(yī)藥，2022，53（3）：75-77.

［15］陳水齡，陶方方，宋劍濤，等.益氣解毒法治療復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒性角膜炎臨床經(jīng)驗［J］.北京中醫(yī)藥，2022，41（3）：296-297.

［16］張琳，劉嫦玉，何群，等.蜂蜜的營養(yǎng)與保健作用研究進展——蜂蜜的內(nèi)服［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2（33）：30-31.

［17］林軍梅.牡蠣散治療手術(shù)后汗證58例［J］.浙江中醫(yī)雜志，1998，33（6）：254-254.

［18］陳文貴.玉屏風(fēng)散的新功效［J］.健康生活，2008（3）：17-17.

［19］美娜·斯拉木江.益氣調(diào)營固表法治療糖尿病多汗癥臨床觀察［J］.新疆中醫(yī)藥，2018，36（4）：13-14.

［20］陰永輝，辛穎倩，董楠，等.黃芪類方在黃芪體質(zhì)糖尿病患者中的臨床應(yīng)用［J］.山東中醫(yī)雜志，2021，40（12）：1368-1372.

［21］王靖.玉屏風(fēng)散加味輔治糖尿病多汗癥臨床觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2021，37（4）：600-602.

［22］陳馥馨，高曉山.玉屏風(fēng)散組成考查及聯(lián)想［J］.中成藥，1995，17（4）：45-46.

［23］劉延澤，謝晶曦.中藥繼承與創(chuàng)新中幾個問題的思考［J］.中草藥，2017，48（7）：1267-1274.

［24］劉璇子.淺析中藥理論的繼承與創(chuàng)新［J］.中外企業(yè)家，2018（32）：107-107.

［25］蘇郁婷，曾元卜.新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)看法［J］.臨床醫(yī)學(xué)月刊社，2022，89（2）：89-94

（收稿日期：2023-07-05）