李晗 孔維杰 郝?；?/p>

Pilon 骨折指距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面形成的一種損傷，約占脛骨骨折的4%～10%，多由高墜傷、交通傷等高能量損傷引起，常導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端干骺端及負(fù)重面的粉碎性骨折[1]。目前對(duì)于高能量Pilon 骨折，臨床醫(yī)生主要采取分期治療[2]，即一期采用外固定方式對(duì)軟組織進(jìn)行重建，二期采用切開復(fù)位內(nèi)固定方式進(jìn)行骨折的解剖復(fù)位[3]。分期治療大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使Pilon 骨折的預(yù)后效果得到極大改善。但是，學(xué)者們對(duì)于高能量Pilon 骨折分期治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題尚未形成統(tǒng)一意見。

1 治療原則概述

早期學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，高能量Pilon 骨折患者行一期切開復(fù)位內(nèi)固定后，傷口并發(fā)癥發(fā)生率極高，如傷口感染、傷口裂開等[4]。McFerran 等[5]發(fā)現(xiàn)，52 例高能量Pilon 骨折患者接受即刻切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療后，手術(shù)部位并發(fā)癥發(fā)生率為34%。Teeny 等[6]對(duì)60 例早期行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的高能量Pilon 骨折患者的研究顯示，其深部感染率為37%。這些不良事件使臨床醫(yī)生對(duì)Pilon 骨折軟組織管理重要性更加關(guān)注。之后，Sirkin 等[7]提出對(duì)復(fù)雜Pilon 骨折的分期治療方案，即一期應(yīng)用跨踝外固定架或跟骨牽引進(jìn)行充分的軟組織重建，等待水皰和水腫消退后，再進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，這樣處理可使傷口并發(fā)癥明顯減少。目前，對(duì)高能量Pilon 骨折進(jìn)行分期治療已經(jīng)成為共識(shí)[8]。Rüedi和Allg?wer 等發(fā)表了關(guān)于Pilon 骨折患者手術(shù)療效取得良好預(yù)后的報(bào)道，并提出Pilon 骨折的4 項(xiàng)治療原則：恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度；重建關(guān)節(jié)面；骨移植填充干骺端骨缺損；內(nèi)側(cè)鋼板提供脛骨內(nèi)側(cè)支撐[9]。該原則沿用至今。由于Pilon 骨折的復(fù)雜性及個(gè)體差異性，4 項(xiàng)治療原則的內(nèi)容不斷得到拓展，其中也產(chǎn)生不少爭(zhēng)議點(diǎn)，值得臨床醫(yī)生深入思考。

2 治療原則研究進(jìn)展

2.1 恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度

90%的高能量Pilon 骨折累及腓骨[3]，而腓骨復(fù)位與良好的功能預(yù)后相關(guān)。盡管有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腓骨無(wú)法復(fù)位的Pilon 骨折患者也取得了滿意預(yù)后，但大部分學(xué)者還是接受恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度的原則[10]。

恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度可使外側(cè)柱固定，避免內(nèi)外翻及成角畸形；同時(shí)作為脛骨固定的參考，有利于恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)功能[11]。如果伴隨下脛腓韌帶損傷，復(fù)位腓骨也有利于下脛腓韌帶的穩(wěn)定及恢復(fù)，而下脛腓韌帶的恢復(fù)有利于前外側(cè)骨塊及前內(nèi)側(cè)骨塊的復(fù)位[12]。但若一期固定腓骨則可能存在弊端，因?yàn)橐黄谑中g(shù)入路可能影響二期手術(shù)入路的選擇[13]，為了最大限度地減少脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療中的皮橋壞死，兩個(gè)切口之間的距離應(yīng)至少為7 cm[14]。故一期選擇外側(cè)入路固定腓骨，則二期應(yīng)避免選擇前外側(cè)入路，以防止皮橋壞死。

有學(xué)者報(bào)道，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，腓骨固定后脛骨因骨缺損可能無(wú)法恢復(fù)有效長(zhǎng)度，從而造成脛骨干骺端骨質(zhì)不連續(xù)，如果腓骨為粉碎性骨折，非但無(wú)法有效復(fù)位，反而導(dǎo)致內(nèi)外翻及成角，影響二期復(fù)位[13,15]。Chan 等[16]的研究顯示，在脛腓骨愈合時(shí)間、矢狀面-冠狀面成角和手術(shù)時(shí)間方面，選擇一期或二期腓骨固定并無(wú)顯著差異，且對(duì)深部和淺表感染率均無(wú)影響。Yuce 等[15]研究認(rèn)為，行一期與二期腓骨固定的患者在術(shù)后并發(fā)癥、影像學(xué)結(jié)果、功能結(jié)果方面均無(wú)差異，一期腓骨固定不會(huì)增加軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認(rèn)為，選擇一期或二期腓骨固定主要取決于手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及個(gè)人習(xí)慣，其患者預(yù)后并無(wú)顯著差異；若選擇二期固定，則優(yōu)先行腓骨解剖復(fù)位固定，若為腓骨粉碎性骨折患者，則優(yōu)先行脛骨骨折復(fù)位。

2.2 重建脛骨關(guān)節(jié)面

高能量Pilon 骨折患者常伴嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性和正常的關(guān)節(jié)匹配[17]，復(fù)位質(zhì)量是功能恢復(fù)的前提[18-19]。

湯欣等[20]對(duì)91 例Pilon 骨折患者的X 線及CT圖像進(jìn)行研究，提出四柱理論：前柱骨折，為脛骨遠(yuǎn)端前方關(guān)節(jié)面骨折；后柱骨折，為脛骨遠(yuǎn)端后方關(guān)節(jié)面骨折；內(nèi)側(cè)柱骨折，為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)骨折；外側(cè)柱骨折，為腓骨遠(yuǎn)端骨折。Cole 等[21]對(duì)38 例Pilon 骨折中36 例關(guān)節(jié)面粉碎患者的CT圖像進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面粉碎的Pilon 骨折均存在3 個(gè)主要骨折塊，即內(nèi)側(cè)骨折塊、前外側(cè)骨折塊和后外側(cè)骨折塊。以上2 項(xiàng)研究相符，為高能量Pilon 骨折關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位提供了有力指導(dǎo)。

重建脛骨關(guān)節(jié)面時(shí)首先通過(guò)后外側(cè)入路行腓骨和后外側(cè)骨塊固定，然后以復(fù)位的后外側(cè)骨塊作為參考，在前方入路直視下行前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位，復(fù)位后脛骨關(guān)節(jié)面丟失小于2 mm[1]。該過(guò)程中，進(jìn)行脛骨后外側(cè)骨塊和腓骨的解剖復(fù)位是繼續(xù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整的前提[22]。關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失程度與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)，但與功能預(yù)后無(wú)相關(guān)性[23-24]。因此對(duì)于高能量Pilon 骨折，盲目追求關(guān)節(jié)面復(fù)位可能導(dǎo)致切口過(guò)大，軟組織及骨膜剝離過(guò)多，嚴(yán)重破壞血運(yùn)，此外手術(shù)時(shí)間也會(huì)增加，從而增加傷口感染可能[25]。

近期的研究顯示，對(duì)于干骺端嚴(yán)重粉碎的Pilon 骨折患者，一期關(guān)節(jié)融合術(shù)具有良好的功能預(yù)后[3-4,9]，但踝關(guān)節(jié)融合可能增加相鄰關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是距下關(guān)節(jié)。此外，Pilon 骨折合并骨缺損患者行一期關(guān)節(jié)融合術(shù)可能導(dǎo)致肢體短縮[26]。Chen 等[27]對(duì)143 例關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞合并嚴(yán)重干骺端損傷的Pilon 骨折患者采用一期切開手術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)面重建，使用克氏針固定小骨塊，螺釘固定大骨塊，然后二期采用Ilizarov 環(huán)架進(jìn)行骨搬移。隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)后可使患者恢復(fù)脛骨力線及長(zhǎng)度，取得滿意的預(yù)后。對(duì)于合并廣泛軟組織損傷的患者，可待軟組織條件恢復(fù)后二期關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)面重建，再用外固定架進(jìn)行下肢力線恢復(fù)，也取得滿意的預(yù)后[28]。

對(duì)于高能量Pilon 骨折伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)面損傷的患者，要達(dá)到有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整并能減緩關(guān)節(jié)軟骨退變?nèi)允且粋€(gè)難題。而有限切開行關(guān)節(jié)面重建加外固定架恢復(fù)脛骨力線及長(zhǎng)度，似乎是較好的選擇。

2.3 干骺端骨缺損填充

高能量Pilon 骨折常伴干骺端骨缺損，從而易導(dǎo)致骨不連發(fā)生。在干骺端嚴(yán)重粉碎的情況下，必須先進(jìn)行關(guān)節(jié)面重建，然后用解剖鋼板將關(guān)節(jié)面固定于干骺端，以避免下肢短縮及踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻[3]。對(duì)于干骺端單柱粉碎的骨折，通常無(wú)需填充骨移植物，僅使用粉碎的骨塊填充即可。干骺端雙柱以上粉碎的骨折，骨缺損小于4 cm 時(shí)可行傳統(tǒng)植骨（自體松質(zhì)骨移植、結(jié)構(gòu)性同種異體骨移植、脫鈣骨基質(zhì)、鈣基骨水泥）[29]；骨缺損大于4 cm 或合并嚴(yán)重軟組織損傷時(shí)，可行Ilizarov 環(huán)架一期骨搬運(yùn)或一期外固定架制動(dòng)后進(jìn)行皮瓣移植，待軟組織情況改善后，行二期手術(shù)經(jīng)小切口置入骨填充物[27]。

2.4 脛骨內(nèi)側(cè)鋼板支撐

手術(shù)入路選擇的目的是在盡可能減少軟組織剝離情況下充分顯露關(guān)節(jié)面[3]。前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路是最經(jīng)典的入路，但前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)難以觀察到前外側(cè)骨塊，且前內(nèi)側(cè)入路軟組織覆蓋少，易出現(xiàn)術(shù)后傷口破裂及鋼板外露；而前外側(cè)入路雖然可以直視整個(gè)關(guān)節(jié)面，軟組織覆蓋也相對(duì)較多，但存在損傷腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛前動(dòng)脈或靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，此外其切口較長(zhǎng)，增加了軟組織感染及骨不連發(fā)生可能[30]。

高能量Pilon 骨折患者，通常后側(cè)骨塊粉碎較輕，其次是內(nèi)側(cè)骨塊，而前外側(cè)骨塊粉碎最嚴(yán)重[20]。俞光榮等[31]認(rèn)為，處理Pilon 骨折較理想的方法是盡量采用單一切口，且內(nèi)固定越少越好，鋼板越薄越好。但有學(xué)者嘗試經(jīng)單一前外側(cè)入路固定前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)骨塊，結(jié)果顯示，除非采用前外側(cè)可變角度鋼板，否則無(wú)法同時(shí)固定前外側(cè)骨塊和前內(nèi)側(cè)骨塊，即單純的前外側(cè)鋼板無(wú)法有效固定內(nèi)側(cè)柱，而單純的內(nèi)側(cè)鋼板也無(wú)法有效固定外側(cè)柱，因此建議采用雙鋼板固定[32]。

最佳的手術(shù)入路需要充分了解各柱粉碎情況、干骺端粉碎情況及關(guān)節(jié)面情況，結(jié)合軟組織條件以及各種接骨板“捕獲”主要骨折碎片的能力，才能作出最佳選擇。內(nèi)側(cè)鋼板的放置極其重要，其不僅對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)起到支撐作用，還可以有效防止內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)柱的有效固定降低了Pilon 骨折患者骨不連發(fā)生率，內(nèi)側(cè)柱與其他三柱相互支撐，形成了更堅(jiān)固的踝關(guān)節(jié)，因此內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定固定對(duì)于確?；颊呒皶r(shí)開始功能鍛煉至關(guān)重要[33]。內(nèi)側(cè)鋼板的放置常需要有限切開或經(jīng)皮插入，以防止皮膚壞死，尤其是在老年患者中[34]。

內(nèi)側(cè)柱重建的主要方式有螺釘、重建鋼板和鎖定鋼板。使用螺釘可減少對(duì)軟組織的刺激，且軟組織剝離少，減少了對(duì)脛骨遠(yuǎn)端血液供應(yīng)的破壞，有利于骨折愈合。然而，螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度不足以允許術(shù)后早期負(fù)重，增加了患者長(zhǎng)期臥床所致并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。重建鋼板提供的堅(jiān)強(qiáng)固定可以確保術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，然而鋼板的厚度會(huì)刺激內(nèi)踝的薄軟組織，導(dǎo)致術(shù)后感染、骨折不愈合和延遲愈合發(fā)生[35]。鎖定鋼板可使骨質(zhì)疏松癥患者更好地保持關(guān)節(jié)面和脛骨干力線，但由于生理弧度附著于內(nèi)側(cè)柱，釘孔位置不靈活，增加了粉碎性骨折患者的手術(shù)難度[36]。故對(duì)于內(nèi)側(cè)柱粉碎的患者可采用鎖定鋼板，而內(nèi)側(cè)柱骨塊較大無(wú)明顯粉碎的患者，可采用1/3 管型鋼板或重建鋼板。

3 結(jié)語(yǔ)

高能量Pilon 骨折是一種非常復(fù)雜且難以處理的骨折，分期治療可能是處理的金標(biāo)準(zhǔn)。在確定治療方法時(shí)，Rüed-Allg?wer 原則依然有效，但臨床醫(yī)生需針對(duì)患者情況進(jìn)行個(gè)體化治療，應(yīng)注意以下方面：①重建腓骨長(zhǎng)度很重要，若為腓骨嚴(yán)重粉碎骨折，應(yīng)首先進(jìn)行脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位，一期或二期腓骨固定對(duì)患者預(yù)后無(wú)顯著影響。②關(guān)節(jié)面重建也很重要，但非影響功能預(yù)后的唯一因素，需同時(shí)考慮軟組織條件及干骺端粉碎情況，下肢力線恢復(fù)及骨折的穩(wěn)定固定可能更重要。③骨缺損填充并非必須，需根據(jù)干骺端骨缺損長(zhǎng)度及軟組織條件選擇合適方案。④內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定對(duì)于限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻有重要作用，在高能量復(fù)雜Pilon 骨折中，單一鋼板無(wú)法進(jìn)行前外側(cè)骨塊和前內(nèi)側(cè)骨塊的“捕獲”，需要進(jìn)行雙鋼板固定。⑤前外側(cè)可變角度鋼板的開發(fā)可能成為單一切口治療高能量Pilon 骨折的突破口。

隨著對(duì)分期治療及Rüed-Allg?wer 原則認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入，高能量Pilon 骨折的治療方法將會(huì)更加豐富，治療效果也將進(jìn)一步提高。