陳愛蓮,馬小宏,張 雷

大量研究表明,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)與急性腦梗死有著密不可分的關(guān)系[1-2]。根據(jù)既往統(tǒng)計(jì),TIA發(fā)病后第2天、1周、1個(gè)月發(fā)生急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)分別為3.5%、5.2%、8.0%,提示TIA是急性腦梗死危險(xiǎn)信號(hào)[3],但并非所有TIA患者均會(huì)發(fā)生急性腦梗死,因此研究TIA發(fā)生急性腦梗死患者的相關(guān)標(biāo)志物意義重大。目前已證實(shí),血脂代謝可通過血管內(nèi)皮功能、動(dòng)脈粥樣硬化等途徑,參與急性腦梗死發(fā)病[4]?？偰懝檀?TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)是評價(jià)血脂代謝主要指標(biāo),是否對急性腦梗死具有提示意義在不同報(bào)道中呈現(xiàn)不同結(jié)果,故有必要再次進(jìn)行探討。載脂蛋白E(APOE)基因可調(diào)控脂質(zhì)代謝與膽固醇運(yùn)輸及動(dòng)脈粥樣硬化,并會(huì)影響他汀類藥物降脂效果[5]。研究顯示,AOPE基因存在多態(tài)性,而這種多態(tài)性變化對TIA患者急性腦梗死易感性的影響尚不明確[6-7]。基于以上背景,本研究探討TG、APOE基因多態(tài)性在TIA患者發(fā)生急性腦梗死中的交互作用,期待為該地區(qū)急性腦血管疾病防治提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年6月如皋市人民醫(yī)院349例TIA作為研究對象,其中男185例、女164例;年齡38～68(52.98±7.47)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];首次確診;無急性腦梗死病史。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性肢體功能障礙者;入組前2周有相關(guān)藥物治療史者;血液系統(tǒng)疾病者;伴有染色體疾病者;有藥物濫用史或精神病史者。本研究獲如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(20190021),患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1)TIA患者發(fā)生急性腦梗死隨訪:以電話、微信、視頻、門診等方式對TIA患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪,統(tǒng)計(jì)患者急性腦梗死發(fā)生情況。根據(jù)是否發(fā)生急性腦梗死分為發(fā)生組、未發(fā)生組。

2)血脂檢測:于入院時(shí)采集患者外周靜脈血5 mL,生化管充分抗凝后采用美國貝克曼AU5811全自動(dòng)生化分析儀檢測TC、LDL-C、HDL-C、TG水平,其中TC檢測方法為膽固醇氧化酶法,LDL-C、HDL-C檢測方法為直接法,TG檢測方法為甘油激酶法。

3)APOE基因多態(tài)性檢測:取患者入院時(shí)外周靜脈血標(biāo)本,使用血液基因組DNA提取試劑盒(北京博邁德基因技術(shù)有限公司)提取DNA,采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測APOE基因多態(tài)性,以基因DNA為模板,擴(kuò)增APOE基因第4外顯子片段,目的片段長度244 bp,上下游引物分別為5'-TAAGCTTGGCACGGCTGTCCAAGGA-3'、5'-ACAGAATTCGCCCCGGCCTGGTACAC-3',PCR擴(kuò)增在50 μL反應(yīng)體系中進(jìn)行。反應(yīng)條件:95 ℃預(yù)變性4 min;95 ℃變性30 s;66 ℃退火30 s;72 ℃延伸1 min,共40個(gè)循環(huán)。APOE基因型判定見表1。PCR擴(kuò)增目的片段回收、純化、標(biāo)記后進(jìn)行測序反應(yīng),使用全自動(dòng)DNA測序儀和Sequencing Analysis 5.2峰圖分析軟件觀察測序結(jié)果,確定6種不同基因型。

表1 載脂蛋白E基因型判定

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較2組一般資料。2)比較2組TC、LDL-C、HDL-C、TG水平。3)比較2組APOE基因多態(tài)性。4)比較不同TG水平患者APOE基因多態(tài)性。5)分析TIA發(fā)生急性腦梗死的影響因素。6)分析TG、APOE基因多態(tài)性在TIA發(fā)生急性腦梗死中的交互作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

隨訪6個(gè)月,45例TIA患者發(fā)生急性腦梗死,其中3例發(fā)生于第1個(gè)月,6例發(fā)生于第2個(gè)月,15例發(fā)生于第3個(gè)月,11例發(fā)生于第4個(gè)月,5例發(fā)生于第5個(gè)月,5例發(fā)生于第6個(gè)月。發(fā)生組TIA持續(xù)時(shí)間長于未發(fā)生組,發(fā)作頻率高于未發(fā)生組(P<0.01)。見表2。

表2 發(fā)生與未發(fā)生急性腦梗死的TIA患者一般資料比較

2.2 血脂水平比較

發(fā)生組TG高于未發(fā)生組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 發(fā)生與未發(fā)生急性腦梗死的TIA患者血脂水平比較

2.3 APOE基因多態(tài)性比較

APOE基因型分布頻數(shù)擬合優(yōu)度按照Hardy-Weinberg定律,對其理論頻數(shù)和實(shí)際頻數(shù)進(jìn)行擬合優(yōu)度χ2檢驗(yàn),結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示研究對象AOPE基因型分布符合Hardy-Weinberg定律,具有群體代表性。發(fā)生組ε2等位基因頻率為5.56%(5/90)、ε3等位基因頻率為68.89%(62/90)、ε4等位基因頻率為25.56%(23/90);未發(fā)生組ε2等位基因頻率為4.11%(25/608)、ε3等位基因頻率為87.99%(535/608)、ε4等位基因頻率為7.89%(48/608)。發(fā)生組APOE基因型與等位基因分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中發(fā)生組E3/3基因型、ε3等位基因頻率低于未發(fā)生組,E3/4基因型、ε4等位基因頻率高于未發(fā)生組(P<0.05)。見表4。

表4 發(fā)生與未發(fā)生急性腦梗死的TIA患者APOE基因型比較[例(%)]

2.4 不同TG水平TIA患者APOE基因多態(tài)性

TG升高(>1.69 mmol/L)患者ε2等位基因頻率為5.48%(8/146)、ε3等位基因頻率為57.53%(84/146)、ε4等位基因頻率為36.99%(54/146);TG正?；颊擀?等位基因頻率為3.99%(22/552)、ε3等位基因頻率為92.93%(513/552)、ε4等位基因頻率為3.08%(17/552)。TG升高患者E3/3基因型、ε3等位基因頻率低于TG正?；颊?E3/4基因型、ε4等位基因頻率高于TG正常者(P<0.05)。見表5。

表5 不同TG水平TIA患者APOE基因型比較[例(%)]

2.5 TIA發(fā)生急性腦梗死多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生急性腦梗死作為因變量(否=0,是=1),納入TIA持續(xù)時(shí)間(按實(shí)際值賦值)、TIA發(fā)作頻率(按實(shí)際值賦值)、TG(按實(shí)際值賦值)、APOE基因型(E2/3=1,E3/3=2,E3/4=3)、等位基因(ε2=1,ε3=2,ε4=3)作為自變量行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,TIA持續(xù)時(shí)間、TIA發(fā)作頻率、TG、APOE基因型E3/3、E3/4及等位基因ε4是TIA發(fā)生急性腦梗死的影響因素(P<0.01);將TIA持續(xù)時(shí)間、TIA發(fā)作頻率進(jìn)行校正,以是否發(fā)生急性腦梗死作為因變量(否=0,是=1),納入TG(按實(shí)際值賦值)、APOE基因型(E2/3=1,E3/3=2,E3/4=3)、等位基因(ε2=1,ε3=2,ε4=3)作為自變量分析顯示,TG、APOE基因型E3/3、E3/4及等位基因ε4仍是TIA發(fā)生急性腦梗死的獨(dú)立影響因素(P<0.01)。見表6。

表6 TIA發(fā)生急性腦梗死的多因素Logistic回歸分析

2.6 TG、APOE基因多態(tài)性在TIA發(fā)生急性腦梗死中的交互作用

TG升高與APOE基因型E3/4在TIA發(fā)生急性腦梗死中呈正向交互作用;同時(shí)交互作用小于兩單獨(dú)因素OR值的乘積,則TG升高與APOE基因型E3/4交互作用符合次相乘模型。見表7。

表7 TG、APOE基因多態(tài)性在TIA發(fā)生急性腦梗死中的交互作用(例)

3 討論

TIA發(fā)生急性腦梗死的機(jī)制包括炎癥學(xué)說、微栓子學(xué)說、血流動(dòng)力學(xué)變化等。探究TIA患者發(fā)生急性腦梗死的危險(xiǎn)度對預(yù)防急性腦血管不良事件及其帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身體危害等均具有積極意義。

血脂代謝是急性心腦血管疾病及其相關(guān)發(fā)生癥的研究熱點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生組TG高于未發(fā)生組,提示TG與TIA患者發(fā)生急性腦梗死有關(guān)。KESAV等[9]研究發(fā)現(xiàn),低TG水平TIA患者發(fā)生急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)低于高TG水平者,提示TG與TIA發(fā)生急性腦梗死有關(guān)。DAI等[10]納入了43 836例受試者發(fā)現(xiàn),HDL-C與急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。PRABHAKARAN等[11]研究顯示,與未發(fā)生腦梗死患者比較,發(fā)生腦梗死者TC、LDL-C升高,但經(jīng)多因素分析調(diào)整混雜因素后,未見TC、LDL-C與發(fā)生腦梗死之間的關(guān)聯(lián)。但王娟等[12]報(bào)道,TC、LDL-C、HDL-C、TG與老年人群心腦血管疾病有關(guān)。本研究除發(fā)現(xiàn)TG外,未見TC、LDL-C、HDL-C與急性腦梗死有關(guān),造成研究結(jié)果不一致的原因一方面是上述研究終點(diǎn)是慢性心腦血管疾病,而本研究終點(diǎn)是急性腦梗死;另一方面本研究納入患者均為TIA患者,而上述研究納入的是動(dòng)脈粥樣硬化人群。而TC、LDL-C、HDL-C對急性腦梗死的影響主要是通過動(dòng)脈粥樣硬化途徑實(shí)現(xiàn)的,而動(dòng)脈粥樣硬化過程緩慢,從動(dòng)脈粥樣硬化到有臨床意義的腦血管狹窄、閉塞也需要較長時(shí)間,這可能是不同血脂指標(biāo)對TIA發(fā)生急性腦梗死影響不同的另一個(gè)原因[13]。高TG水平增加TIA患者發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的原因除與脂質(zhì)沉積引起血管內(nèi)皮功能損傷和狹窄有關(guān)外,還與TG升高對凝血系統(tǒng)的不良影響有關(guān),其不僅能激活外周循環(huán)中第Ⅶ因子和第Ⅹ因子,還能抑制纖溶酶原激活物抑制劑,增強(qiáng)凝血功能,促進(jìn)血栓形成,從而影響急性腦梗死的發(fā)生[14]。TG的這一促血栓效應(yīng)屬于直接誘因,且進(jìn)程遠(yuǎn)快于動(dòng)脈粥樣硬化,可能導(dǎo)致了TG影響腦梗死易感性與TC、LDL-C、HDL-C不同。

APOE基因定位于19號(hào)染色體,包含3種分布編碼3種亞型蛋白的等位基因,對血脂代謝有重要調(diào)控作用[15]。吉維忠等[16]研究發(fā)現(xiàn),等位基因ε3、ε4是腦梗死的影響因素。ALJUHNI等[17]研究發(fā)現(xiàn),APOE基因多態(tài)性與腦卒中無明顯關(guān)系?？梢姴煌瑖?、地區(qū)、人種可能會(huì)影響APOE基因多態(tài)性對急性腦梗死發(fā)病的作用。本研究對本地區(qū)人群進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生組E3/3基因型、ε3等位基因頻率低于未發(fā)生組,E3/4基因型、ε4等位基因頻率高于未發(fā)生組,說明APOE基因多態(tài)性可能與該地區(qū)TIA患者發(fā)生急性腦梗死有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果證實(shí),APOE基因型E3/4及等位基因ε4,E3/3及等位基因ε3是TIA發(fā)生急性腦梗死的影響因素。GANAIE等[18]報(bào)道,攜帶ε4等位基因患者發(fā)生急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增加,本研究觀點(diǎn)與之相似。

APOE在TC與TG的代謝、運(yùn)輸中起重要作用,主要通過與極低密度脂蛋白膽固醇、LDL-C及其相關(guān)蛋白相互作用發(fā)揮功能。APOE則受其基因調(diào)控,雖然基因情況對血脂代謝有較大影響,但并非起決定性作用,還可能受飲食習(xí)慣、外界環(huán)境等因素影響,這亦是TIA患者急性腦梗死發(fā)病率不同的一個(gè)重要原因。故本研究對TG、APOE基因多態(tài)性進(jìn)行了交互作用分析,結(jié)果顯示,TG升高與APOE基因型E3/4在TIA發(fā)生急性腦梗死中呈正向交互作用,且交互作用符合次相乘模型,即TG升高可增強(qiáng)危險(xiǎn)因素APOE基因型E3/4對TIA發(fā)生急性腦梗死的易感性。TG升高與APOE基因型E3/4交互影響TIA發(fā)生急性腦梗死的可能原因?yàn)?與等位基因ε3相比,ε4等位基因能大量結(jié)合極低密度脂蛋白膽固醇受體,使LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇、乳糜微粒清除受損,引起TG水平升高;TG升高又能影響APOE基因合成APOE,使APOE調(diào)節(jié)血脂代謝、運(yùn)輸功能受損,形成惡性循環(huán),進(jìn)而產(chǎn)生正向的交互作用[19]。因此有條件時(shí),建議TIA患者檢測APOE基因多態(tài)性,若患者基因型為E3/4,應(yīng)及時(shí)給予健康宣教,從生活方式、運(yùn)動(dòng)等方面控制血脂水平,當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者TG升高時(shí),可酌情給予密切隨訪、長期降脂治療、在保證安全性前提下大劑量給藥等干預(yù),以預(yù)防急性腦梗死的發(fā)生。

綜上,TG升高與APOE基因型E3/4在TIA發(fā)生急性腦梗死中呈正向交互作用,且交互作用符合次相乘模型,TG升高可增強(qiáng)APOE基因型E3/4對TIA發(fā)生急性腦梗死的易感性。