蔣冰坤,寧慧影

牙缺損是牙科常見(jiàn)疾病類(lèi)型,通常需采取修復(fù)治療。目前,種植義齒已成為牙缺損患者首選的治療方法,修復(fù)功能和美觀性均較好[1]。但有文獻(xiàn)指出,牙缺損患者種植體存在5%～30%的脫落率,從而導(dǎo)致修復(fù)失敗[2]。多項(xiàng)研究表明,良好的骨結(jié)合是保障牙缺損種植手術(shù)修復(fù)效果的關(guān)鍵因素,而缺損區(qū)域的骨量與骨質(zhì)對(duì)骨結(jié)合具有重要影響[3-5]。因此,準(zhǔn)確評(píng)估缺損區(qū)域的骨量與骨質(zhì)對(duì)及早預(yù)測(cè)種植體穩(wěn)定性的意義重大。錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(CBCT)是一種低輻射劑量、高成像分辨率的成像技術(shù),且掃描耗時(shí)短,能清晰顯示牙缺損區(qū)域的真實(shí)情況,在牙科疾病診治中應(yīng)用較為廣泛[6-7]。但關(guān)于種植牙手術(shù)前后CBCT參數(shù)對(duì)種植體早期穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)效能仍缺乏大量循證依據(jù)。鑒于此,本研究嘗試圍繞該課題展開(kāi)探討分析,旨在為臨床預(yù)測(cè)種植體早期穩(wěn)定性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月單顆牙缺損126例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;均為單顆牙缺損;牙缺損時(shí)間≥3個(gè)月;牙槽骨條件滿(mǎn)足種植要求,且均確認(rèn)術(shù)中無(wú)須植骨。排除標(biāo)準(zhǔn):屬于重度吸煙(>10支/d)患者;合并全身性疾病、代謝性骨疾病患者;伴有牙周炎患者;有放化療史患者;存在心腦血管性疾病史患者;口腔衛(wèi)生意識(shí)差、依從性差無(wú)法按時(shí)隨診患者;新型冠狀病毒感染患者;無(wú)法配合本研究方案實(shí)施及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)患者;妊娠期、哺乳期女性。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(2024063),患者均知曉本研究方案,簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法

1)CBCT參數(shù)測(cè)量方法:采用購(gòu)自北京朗視儀器股份有限公司的口腔CBCT掃描儀(型號(hào)為GALILEOS)進(jìn)行掃描檢查,掃描參數(shù)設(shè)置:電流2～4 mA,電壓80～100 kV,視野80 mm×80 mm,分辨率100 μm。于術(shù)前掃描牙缺損區(qū)域,采用SimPlant Pro 11.04軟件測(cè)量患者牙缺損區(qū)域骨密度平均值(Hu值),同時(shí)測(cè)量唇(頰)側(cè)3、5、7 mm水平處的骨皮質(zhì)厚度,取平均值。所有均行種植牙修復(fù)手術(shù),術(shù)后即刻測(cè)量唇(頰)側(cè)牙槽骨寬度,測(cè)量3次,取平均值。2)缺損區(qū)域位置、種植體直徑劃分方法:根據(jù)單顆牙缺損位置劃分為上頜前牙缺損、上頜后牙缺損、下頜前牙缺損及下頜后牙缺損;根據(jù)種植體直徑劃分為3.3、4.1、4.8 mm。3)分組方法:采用Ostell ISQ種植體穩(wěn)定性測(cè)量?jī)x[購(gòu)自上海聚慕(jmmedical)醫(yī)療器械有限公司]測(cè)量術(shù)后即刻、術(shù)后12周種植體穩(wěn)定系數(shù)(ISQ值),據(jù)參考文獻(xiàn)[8]將術(shù)后12周ISQ值≥70判定為穩(wěn)定組,<70判定為不穩(wěn)定組。

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較2組基本資料:包括性別、年齡、缺損區(qū)域位置、種植體直徑、種植體長(zhǎng)度。2)比較2組CBCT參數(shù)、ISQ值。3)比較不同缺損區(qū)域位置、種植體直徑患者CBCT參數(shù)和ISQ值。4)分析CBCT參數(shù)與ISQ值的相關(guān)性。5)評(píng)估CBCT參數(shù)對(duì)種植體早期穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2組性別、年齡、種植體長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組缺損區(qū)域位置、種植體直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組單顆牙缺損基本資料比較

2.2 CBCT參數(shù)和ISQ值

不穩(wěn)定組缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度及術(shù)后即刻、術(shù)后12周ISQ值低于穩(wěn)定組(P<0.05);2組術(shù)后即刻牙槽骨寬度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2、3。

表2 2組單顆牙缺損手術(shù)前后CBCT參數(shù)比較

表3 2組單顆牙缺損手術(shù)后ISQ值比較

2.3 不同缺損區(qū)域位置、種植體直徑患者CBCT參數(shù)

下頜前牙缺損患者缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度>下頜后牙缺損患者>上頜前牙缺損患者>上頜后牙缺損患者(P<0.05);不同缺損區(qū)域位置患者術(shù)后即刻牙槽骨寬度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。種植體直徑4.8 mm、4.1 mm患者缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度高于種植體直徑3.3 mm患者(P<0.05),不同種植體直徑患者術(shù)后即刻牙槽骨寬度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表4 單顆牙缺損不同缺損區(qū)域位置患者CBCT參數(shù)比較

表5 單顆牙缺損不同種植體直徑患者CBCT參數(shù)比較

2.4 不同缺損區(qū)域位置、種植體直徑患者ISQ值

下頜后牙缺損患者術(shù)后即刻、術(shù)后12周ISQ值>下頜前牙缺損患者>上頜后牙缺損患者>上頜前牙缺損患者(P<0.05)。見(jiàn)表6。種植體直徑4.8、4.1 mm患者缺損區(qū)域術(shù)后即刻、術(shù)后12周ISQ值高于種植體直徑3.3 mm患者(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表6 單顆牙缺損不同缺損區(qū)域位置患者ISQ值比較

表7 單顆牙缺損不同種植體直徑患者ISQ值比較

2.5 CBCT參數(shù)與ISQ值的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析,缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度與術(shù)后即刻、術(shù)后12周ISQ值呈正相關(guān)(P<0.01);術(shù)后即刻牙槽骨寬度與術(shù)后即刻、術(shù)后12周ISQ值無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表8。

表8 單顆牙缺損CBCT參數(shù)與術(shù)后即刻及術(shù)后12周ISQ值相關(guān)性

2.6 CBCT參數(shù)對(duì)種植體早期穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)效能

ROC曲線(xiàn)分析,缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度預(yù)測(cè)術(shù)后12周種植體穩(wěn)定性的曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.711(95%CI:0.624,0.788)、0.759(95%CI:0.674,0.830),敏感度分別為53.92%、74.51%,特異度分別為87.75%、70.83%,見(jiàn)圖1。

CBCT為錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。

3 討論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),牙缺損后種植體的穩(wěn)定性差會(huì)增加其表面纖維組織附著風(fēng)險(xiǎn),從而影響骨-種植體結(jié)合,進(jìn)而導(dǎo)致種植體脫落、修復(fù)失敗,需及早采取防治措施干預(yù)[9-10]。Ostell ISQ測(cè)量?jī)x主要是通過(guò)在種植體上安放Smartpeg,使其在受到探頭的磁脈沖刺激后形成共振頻率,ISQ值是呈現(xiàn)共振頻率的定量指標(biāo),能直接反映種植體的穩(wěn)定性[10-11]。目前,臨床認(rèn)為ISQ值越高,穩(wěn)定性越高,骨-種植體結(jié)合力越大,修復(fù)成功的可能性就越高[12]。本研究顯示,不穩(wěn)定組術(shù)后即刻、術(shù)后12周ISQ值低于穩(wěn)定組,與上述理論相符。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),不同缺損區(qū)域位置、種植體直徑患者術(shù)后即刻、術(shù)后12周ISQ值存在顯著差異,表明牙缺損位置及種植體直徑與種植體穩(wěn)定性密切相關(guān),臨床應(yīng)給予重視。另有研究指出,牙缺損區(qū)域骨質(zhì)和骨量在骨-種植體結(jié)合過(guò)程中具有重要作用[13]。因此,積極探索骨質(zhì)和骨量指標(biāo)與種植體穩(wěn)定性的關(guān)系在臨床防治種植體脫落、降低修復(fù)失敗風(fēng)險(xiǎn)中至關(guān)重要。

CBCT是一種新型CT掃描技術(shù),采集速度快、圖像精度高。很多研究者認(rèn)為,CBCT圖像的bv/tv值、灰度值優(yōu)于多層螺旋CT,甚至接近金標(biāo)準(zhǔn),且可靠性和精確度與顯微CT無(wú)甚差別,故該技術(shù)受到臨床高度關(guān)注[14-15]。隨著CBCT在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,口腔科醫(yī)師逐漸利用其準(zhǔn)確可靠的圖像辨識(shí)度評(píng)估牙缺損、牙畸形患者牙周情況,能為相關(guān)診治工作提供較為科學(xué)的指導(dǎo)信息。此前BARBHAI等[16]報(bào)道,應(yīng)用CBCT測(cè)量牙缺損患者缺損區(qū)域骨質(zhì)和骨結(jié)合情況,發(fā)現(xiàn)其評(píng)估價(jià)值良好。PISULKAR等[17]研究顯示,缺損區(qū)域術(shù)前骨密度會(huì)對(duì)種植體穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。骨密度是骨質(zhì)量的重要標(biāo)志指標(biāo),可反映骨骼礦物質(zhì)密度和骨質(zhì)疏松程度[18]。研究表明,種植體周?chē)敲芏容^低、骨組織疏松時(shí)會(huì)導(dǎo)致種植體表面的骨結(jié)合力顯著降低,引發(fā)種植體松動(dòng)、脫落[19-20]。同時(shí),國(guó)內(nèi)外報(bào)道均指出,種植體修復(fù)失敗多發(fā)生于術(shù)后早期,而種植體初期穩(wěn)定性主要依靠骨內(nèi)的穩(wěn)定性,骨皮質(zhì)的機(jī)械嵌合力在該階段發(fā)揮主要作用[21-22]。相關(guān)研究表明,除了骨密度外,受植區(qū)的骨皮質(zhì)厚度也應(yīng)作為種植體修復(fù)術(shù)前的考慮因素[23]。DI STEFANO等[24]報(bào)道在探討與種植體穩(wěn)定性相關(guān)的骨指標(biāo)時(shí)考慮了骨皮質(zhì)厚度。因此,本研究對(duì)缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度進(jìn)行了對(duì)比分析,結(jié)果表明,不穩(wěn)定組缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度低于穩(wěn)定組,提示缺損區(qū)域骨密度、骨皮質(zhì)厚度與種植體穩(wěn)定性有關(guān)。另外有文獻(xiàn)顯示,術(shù)后即刻牙槽骨寬度可能會(huì)影響種植體穩(wěn)定性[25],但本研究發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后即刻牙槽骨寬度無(wú)明顯差異,表示其不是種植體穩(wěn)定性的影響因素,可能與納入對(duì)象的牙缺損區(qū)域位置有關(guān),也可能與納入樣本量偏少導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在一定偶然性有關(guān),今后還需做大樣本的探討。

進(jìn)一步比較不同牙缺損位置患者CBCT參數(shù)發(fā)現(xiàn),上頜牙缺損患者缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度明顯低于下頜牙缺損患者,從骨質(zhì)和頜骨構(gòu)成方面分析是由于上頜骨的骨松質(zhì)成分多于下頜骨,導(dǎo)致其骨質(zhì)較下頜骨疏松,從而致骨密度、骨皮質(zhì)厚度較低,這也是上頜牙缺損患者ISQ值低于下頜牙缺損患者的主要原因之一[26]。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),種植體直徑大的患者缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度明顯高于種植體直徑小的患者,這與已有報(bào)道[27]中高骨密度、骨皮質(zhì)厚度的區(qū)域?qū)拸椒N植體能獲取較好穩(wěn)定性的結(jié)論一致。但不同缺損區(qū)域位置、不同種植體直徑患者術(shù)后即刻牙槽骨寬度無(wú)顯著差異,提示術(shù)后即刻牙槽骨寬度與牙缺損區(qū)域位置、種植體直徑無(wú)關(guān)。

在上述研究基礎(chǔ)上進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度與術(shù)后即刻、術(shù)后12周ISQ值呈正相關(guān),術(shù)后即刻牙槽骨寬度與術(shù)后即刻、術(shù)后12周ISQ值無(wú)明顯相關(guān)性。提示缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度與種植體早期穩(wěn)定性呈正相關(guān),術(shù)后即刻牙槽骨寬度與種植體早期穩(wěn)定性無(wú)關(guān)。ROC曲線(xiàn)分析,缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度預(yù)測(cè)術(shù)后12周種植體穩(wěn)定性的AUC均>0.7,提示二者均具有良好的預(yù)測(cè)效能,可作為預(yù)測(cè)種植體穩(wěn)定性的CBCT參數(shù),能為臨床制訂防治方案提供可靠參考依據(jù)。但本研究?jī)H初步驗(yàn)證了CBCT相關(guān)參數(shù)與ISQ值的關(guān)系,后續(xù)還應(yīng)繼續(xù)探討其對(duì)種植體修復(fù)牙缺損成功率的影響。

綜上可知,CBCT測(cè)量缺損區(qū)域術(shù)前骨密度、術(shù)前骨皮質(zhì)厚度與種植體早期穩(wěn)定性密切相關(guān),預(yù)測(cè)種植體早期穩(wěn)定性的效能良好,術(shù)后即刻牙槽骨寬度與種植體早期穩(wěn)定性無(wú)明顯相關(guān)性,無(wú)法有效預(yù)測(cè)種植體早期穩(wěn)定性。