楊麗

【摘要】 目的 分析血液灌流聯(lián)合血液透析治療中不同預(yù)沖方法對凝血的影響及護(hù)理對策。方法? 選擇2021年1月—2022年10月在鹽城市第一人民醫(yī)院進(jìn)行血液灌流+血液透析治療的80例患者，依照抽簽法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組采用常規(guī)預(yù)沖方法，觀察組采用改良式預(yù)沖方法，比較2組治療完成情況、預(yù)沖情況（預(yù)沖肝素量、質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液使用量、預(yù)沖時間）、透析器及管道凝血發(fā)生情況、灌流器凝血率、灌流器阻塞率、患者出血率。結(jié)果? 觀察組血液灌流、血液透析完成率比對照組更高（P＜0.05）；觀察組預(yù)沖肝素量、質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液使用量比對照組更少，預(yù)沖時間比對照組更短（P＜0.05）；觀察組透析器及管道凝血情況比對照組更優(yōu)（P＜0.05）；觀察組灌流器凝血率、阻塞率及患者出血率比對照組更低（P＜0.05）。結(jié)論? 改良式預(yù)沖方式可提高血液灌流+血液透析治療患者的治療成功率，減少預(yù)沖肝素量及質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液使用量，且預(yù)沖所用時間更短，還可降低灌流器凝血、阻塞發(fā)生風(fēng)險，降低患者出血率，臨床應(yīng)用價值較高。

【關(guān)鍵詞】 血液灌流；血液透析；凝血；改良式預(yù)沖；出血；護(hù)理對策

文章編號：1672-1721（2024）14-0142-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R459.5

血液透析可將血液引出體外，經(jīng)體外循環(huán)裝置清除血液中有害物質(zhì)及水分。血液灌流可清除血液透析不能清除的外源性或內(nèi)源性毒素，適應(yīng)證廣泛，作用明顯[1-2]。

2種治療方式聯(lián)合，可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，提高治療效果，更好地改善患者病情。值得注意的是，在患者治療的過程中，由于大分子在體內(nèi)長期積累，極易出現(xiàn)灌流器凝血、堵塞等問題，導(dǎo)致治療中斷，造成耗材浪費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮感，對后續(xù)治療帶來不良影響。預(yù)沖環(huán)節(jié)灌流器、透析膜充分肝素化，對于預(yù)防凝血非常重要，可防止灌流器局部凝血，確保治療順利進(jìn)行[3]。常規(guī)預(yù)沖方式操作較為復(fù)雜、煩瑣，所用時間較長，效果不明顯。本研究選擇行血液灌流+血液透析治療的80例患者作為研究對象，分析不同預(yù)沖方法對凝血的影響及護(hù)理對策，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年10月在鹽城市第一人民醫(yī)院行血液灌流+血液透析治療的80例患者，依照抽簽法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男性23例，女性17例；年齡42～65歲，平均（53.50±5.58）歲；透析時間4～13個月，平均（8.00±1.21）個月；體質(zhì)量指數(shù)17～24 kg/m2，平均（20.50±1.12）kg/m2；原發(fā)病，糖尿病腎病12例，慢性腎炎17例，高血壓腎病11例。觀察組中男性25例，女性15例；年齡41～65歲，平均（53.00±5.61）歲；透析時間4～12個月，平均（8.00±1.19）個月；體質(zhì)量指數(shù)18～23 kg/m2，平均（20.50±1.09）kg/m2；原發(fā)病，糖尿病腎病14例，慢性腎炎17例，高血壓腎病9例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合血液透析、血液灌流治療指征；無禁忌證；知曉且自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對灌流器、管道等材料過敏；有嚴(yán)重出血傾向；伴有全身慢性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病；合并惡性腫瘤；凝血功能障礙；有精神類疾病或病史；資料缺失；配合度較差。

1.2 方法

對照組行常規(guī)預(yù)沖。（1）制備預(yù)沖液、預(yù)透液。將100 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液與2支肝素注射液（輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22023781，規(guī)格100 mg/支）混合，制成100 mL的2 mg/mL預(yù)沖液，分為2袋，待使用。將500 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液與1支肝素注射液混合，制成500 mL的0.2 mg/mL預(yù)透液，待使用。（2）沖洗方法。將預(yù)沖液以100 mL/min的速度，對灌流器及管路進(jìn)行開放式預(yù)沖，并不斷輕拍振動，將小氣泡排盡。若流出樹脂顆粒，更換灌流器。氣泡排盡后，流速改為150 mL/min，將剩余預(yù)沖液預(yù)沖到廢液袋中。之后將血路管裝轉(zhuǎn)換成為密閉式的循環(huán)通路循環(huán)，于透析器膜外排氣。應(yīng)用預(yù)透液對透析器、灌流器膜內(nèi)進(jìn)行預(yù)透，持續(xù)30 min。用500 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液以100 mL/min的速度開放式?jīng)_洗血路管。

觀察組采用改良式預(yù)沖。擰開灌流器任一端吸附帽，抽出約2 mL空氣，用5 mL的一次性注射器，將1支肝素注射液（2 mL∶12 500 U）由動脈端注入，將螺帽擰緊，立即標(biāo)注患者姓名、藥物名稱、劑量、加藥時間等信息。上下?lián)u晃并輕拍透析器，持續(xù)30～50次，之后放在無菌治療盤中，靜置30 min。應(yīng)用500 mL的質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液，以100 mL/min的速度開放式預(yù)沖透析器管路，將血泵暫停，對透析器膜進(jìn)行充分濕化、強(qiáng)化抗凝。串聯(lián)灌流器至透析器前，以200 mL/min速度用1 000 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液排盡氣泡，將血路管裝置轉(zhuǎn)換為密閉式的通路循環(huán)，結(jié)束膜外排氣。血路管沖洗方法同于對照組，透析器、灌流器密閉式循環(huán)預(yù)透10 min即可。

護(hù)理對策：（1）灌流前。向患者發(fā)放健康手冊，以動態(tài)圖片、宣教手冊的形式詳細(xì)講解血液灌流、血液透析相關(guān)知識，治療后注意事項(xiàng)等，及時解答患者疑惑。以深呼吸法、音樂轉(zhuǎn)移法緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，使患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合。（2）灌流開始。全面評估患者凝血狀態(tài)、血管通路，觀察透析器、灌流器、管路凝血度，確保穿刺管道的無菌性。依據(jù)患者具體情況調(diào)整肝素量、預(yù)沖時間等。合理設(shè)置超濾量，對靜脈壓力、跨膜壓力參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測。灌流期間避免輸入血漿、高糖等。（3）治療期間。密切監(jiān)測患者生命體征，若有低血壓、體虛發(fā)冷等情況，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。密切觀察灌流器、透析器內(nèi)血液顏色、靜脈壓等參數(shù)，觀察管路是否有打折、彎曲等情況。（4）治療結(jié)束。及時告知患者治療結(jié)果，耐心解答其疑慮。為患者播放視頻、音樂、讀勵志短文等，轉(zhuǎn)移患者緊張不安的情緒，做好心理疏導(dǎo)，使患者保持良好的心態(tài)。叮囑患者家屬做好家庭支持，給予患者更多的陪伴與關(guān)心，使患者感受到來自家庭的溫暖與呵護(hù)，增強(qiáng)積極性，從而主動配合醫(yī)護(hù)人員工作。以便利貼、微信推送、面對面等方式告知患者治療后注意事項(xiàng)，叮囑患者加強(qiáng)休息。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療完成情況。統(tǒng)計2組順利完成血液灌流、血液透析治療的患者。（2）預(yù)沖情況。記錄2組預(yù)沖所用的肝素量、質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液的使用量以及預(yù)沖所用時間。（3）透析器及管道凝血發(fā)生情況。透析器及管道凝血分級標(biāo)準(zhǔn)：0級為無凝血；Ⅰ級為有10%以下的纖維絲凝血；Ⅱ級為有10%～50%的纖維絲凝血；Ⅲ級為超過50%纖維凝血，凝血嚴(yán)重[4]。（4）統(tǒng)計2組灌流器凝血（灌流器內(nèi)有血凝塊、樹脂顆粒凝聚成團(tuán)塊狀）、灌流器阻塞、患者出血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況

觀察組血液灌流、血液透析完成率比對照組更高（P＜0.05），見表1。

2.2 預(yù)沖情況

觀察組預(yù)沖肝素量、質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液使用量比對照組更少，預(yù)沖時間比對照組更短（P＜0.05），見表2。

2.3 透析器及管道凝血發(fā)生情況

觀察組透析器及管道凝血情況比對照組更優(yōu)（P＜0.05），見表3。

2.4 灌流器凝血率、阻塞率及患者出血率

觀察組灌流器凝血率、阻塞率及患者出血率比對照組均更低（P＜0.05），見表4。

3 討論

血液灌流、血液透析為目前治療尿毒癥、腎病等的有效方法，可延長患者生存時間，控制病情發(fā)展[5-6]。血液灌流+血液透析主要通過串聯(lián)血液透析器前與血液灌流器，全面凈化患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)各類毒素的有效清除，提高患者生存質(zhì)量[7-8]。近年來，臨床相關(guān)科室在引入血液灌流+血液透析技術(shù)治療的過程中，常會出現(xiàn)灌流器凝血、堵塞等問題，影響治療順利進(jìn)行[9]。這主要是因?yàn)楣嗔髌鲀?nèi)吸附劑表面積較大且表面粗糙，極易出現(xiàn)凝血而影響效果，嚴(yán)重時還會造成堵塞，被迫中止治療[10]。預(yù)沖環(huán)節(jié)對于預(yù)防凝血、阻塞有積極作用，但常規(guī)預(yù)沖方式采用＜2 000 mL的低濃度肝素氯化鈉注射液，＜30 min的肝素化預(yù)沖時間，預(yù)沖用量不足，預(yù)沖時間不充分，效果不明顯[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血液灌流、血液透析完成率比對照組更高，預(yù)沖肝素量、質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液使用量比對照組更少，預(yù)沖時間比對照組更短（P＜0.05），提示改良式預(yù)沖方式及護(hù)理對策有助于確保治療的順利完成，還可以減少預(yù)沖液使用量，縮短預(yù)沖時間，效率更高，效果更佳。改良式預(yù)沖方式中僅需應(yīng)用1支肝素注射液、2袋1 000 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液，耗材少，無需反復(fù)配制預(yù)沖液及預(yù)透液，操作更加簡單，可降低微粒污染風(fēng)險，減少凝血、堵塞等情況發(fā)生。李伊等[12]認(rèn)為，改良串聯(lián)式預(yù)沖法可以提高臨床治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，不會對患者凝血功能的改善產(chǎn)生不利的影響，有較高的應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，觀察組透析器及管道凝血情況比對照組更優(yōu)，灌流器凝血率、阻塞率及患者出血率比對照組更低（P＜0.05），與李伊等[12]報道一致，提示改良式預(yù)沖方法有助于降低透析器、管道、灌流器凝血及灌流器阻塞風(fēng)險，還可降低患者出血率，有助于確保治療安全、順利進(jìn)行，提高治療效果。分析原因，改良式預(yù)沖方式采用機(jī)器密閉循環(huán)預(yù)沖操作，程序較簡單、方便，質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液和肝素用量少，可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。依據(jù)患者實(shí)際情況，用無菌治療盤靜置30 min，可以使肝素注射液、灌流器內(nèi)樹脂顆粒充分融合、膨脹，吸附樹脂顆粒，為后續(xù)沖洗提供保障，抗凝效果更好。

在患者治療期間采取有效的護(hù)理干預(yù)對于提高治療效果有積極作用。在灌流前向患者發(fā)放健康手冊，以視頻、動態(tài)圖片等多種方式向患者詳細(xì)講解血液灌流、血液透析相關(guān)知識，有助于提高患者的疾病認(rèn)知水平，增強(qiáng)患者的健康意識，促使患者積極、主動配合臨床工作，減少治療期間不良事件的發(fā)生。通過深呼吸、音樂轉(zhuǎn)移等方法，可轉(zhuǎn)移患者對治療的注意力，避免治療前出現(xiàn)恐慌不安、焦慮等情緒影響治療的順利開展，確保血液灌流及血液透析治療安全、順利進(jìn)行?；颊吡己玫男睦頎顟B(tài)對于病情的改善也有積極作用。灌流開始前評估患者凝血狀態(tài)、血管通路等，確保穿刺道無菌，可確?；颊叻涎汗嗔骷把和肝鲋委熤刚?，減少治療期間不良事件，有助于保證良好的治療效果。根據(jù)患者實(shí)際情況，針對性調(diào)整肝素量、預(yù)沖時間、設(shè)置超濾量等，有助于使患者接受更優(yōu)的治療方案，提高治療效果。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，若有異常情況即刻啟動應(yīng)急預(yù)案，可使患者不良情況即刻得到有效處理，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，保證較好的治療效果。觀察灌流器、透析器內(nèi)血液顏色、靜脈壓等參數(shù)、管路是否彎曲打折等，可及時處理不良情況，確保治療的順利、安全進(jìn)行，降低灌流器凝血率、阻塞率。治療后第一時間告知患者治療結(jié)果，可使患者及時了解治療情況，減少內(nèi)心疑慮。通過播放音樂、視頻、讀短文等方式，可轉(zhuǎn)移患者治療后緊張、恐懼等不良情緒。由患者家屬進(jìn)行家庭支持，可使患者感受到溫暖、被關(guān)愛，增加自信心與斗志，提高依從性。以便利貼、微信推送等方式叮囑注意事項(xiàng)，做好治療后患者的自我護(hù)理工作。

綜上所述，改良式預(yù)沖方式可提高血液灌流+血液透析治療患者的治療成功率，減少預(yù)沖肝素量及質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液使用量，且預(yù)沖所用時間更短，還可降低灌流器凝血、阻塞發(fā)生風(fēng)險，降低患者出血率，可臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] TANG X F，WANG J N，LI H M，et al.Hemoperfusion combined with hemodialysis filtration can effectively improve uremia complicated with bone and mineral disorders[J].Panminerva Med，2021，63（3）：394-395.

[2] 張娜，張磊，杜宇，等.血液透析、血液濾過、血液灌流不同組合方式治療慢性腎衰竭尿毒癥的臨床療效觀察[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2021，41（3）：516-519.

[3] 張成亮，柴冬雪，胡曉穎.3種預(yù)沖方法在組合型人工腎血液灌流器預(yù)沖中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2021，35（11）：2065-2066.

[4] 韓蓮，曹曉翼，陳林，等.不同預(yù)沖方法對血液灌流聯(lián)合血液透析患者凝血和出血的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（11）：1563-1564，1567.

[5] 李復(fù)霞，王倫蘭，王芳.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在尿毒癥患者行血液透析聯(lián)合血液灌流中的應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2018，33（增刊1）：104-105，110.

[6] 冉敏，黃笠.序貫血液透析濾過結(jié)合血液灌流治療糖尿病腎病維持性血液透析的效果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2022，32（3）：26-30.

[7] 王淑萍.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥皮膚瘙癢患者的臨床護(hù)理觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（4）：71-73.

[8] 徐慶群，張芹.基于患方反饋的持續(xù)改進(jìn)護(hù)理在血液透析聯(lián)合血液灌流患者中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2019，41（18）：2408-2411.

[9] 秦玉菊，楊霞，劉家紅，等.增加預(yù)沖周期對重癥中毒病人血液灌流后血小板下降的影響[J].護(hù)理研究，2020，34（16）：2868-2872.

[10] 譚素分，程建萍，陳玉平，等.不同頻率血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的觀察與護(hù)理[J].臨床腎臟病雜志，2019，19（4）：274-277.

[11] 張雪靜，唐靜，武曉文.改良式灌流器預(yù)沖法在肝衰竭患者雙重血漿吸附系統(tǒng)治療中的應(yīng)用及護(hù)理效果觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2017，24（3）：294-299.

[12] 李伊，葉權(quán)生，王先寶.改良串聯(lián)式預(yù)沖法用于DPMAS治療肝衰竭的臨床效果[J].肝臟，2019，24（12）：1437-1439.

（編輯：徐亞麗）