莊輝

摘要： 本文綜述了全球和中國消除乙型肝炎的新進(jìn)展。雖然全球乙型肝炎疾病負(fù)擔(dān)正在下降， 但各國消除乙型肝炎的進(jìn)展差異較大， 在疾病負(fù)擔(dān)最嚴(yán)重的20個國家中， 孟加拉國、 印度、 印度尼西亞、 日本和俄羅斯取得顯著進(jìn)展。中國繼續(xù)保持新生兒乙型肝炎疫苗高覆蓋率， 首劑及時接種率為95. 6%， 3劑接種率為99. 6%。從2016年到2022年， 中國慢性乙型肝炎患者的診斷率由19%升至24%， 治療率由11%升至15%， 但與世界衛(wèi)生組織提出的2023年目標(biāo)仍有較大距離。全球和中國仍需繼續(xù)努力， 砥礪奮進(jìn)， 加速實(shí)現(xiàn)2030年消除病毒性肝炎的宏偉目標(biāo)。

關(guān)鍵詞： ?乙型肝炎， ?慢性； ?診斷； ?治療學(xué)； ?公共衛(wèi)生

Progress towards elimination of hepatitis B

ZHUANG Hui. ?（Department of Microbiology & Infectious Disease Center， ?School of Basic Medical Sciences， ?Peking University

Health Science Center， ?Beijing 100191， ?China）

Corresponding author： ?ZHUANG Hui， ?zhuangbmu@126.com ?（ORCID： ?0000-0001-9119-6325）

Abstract： This paper summarizes the latest progress in the elimination of hepatitis B worldwide and in China. Although the global burden of hepatitis B is decreasing， there is a large difference in the progress towards elimination across different countries， and among the 20 countries with the heaviest disease burden， Bangladesh， India， Indonesia， Japan， and Russia have achieved substantial progress. China continues to maintain a high HBV vaccination coverage for neonates， with an inoculation rate of 95.6% for timely birth dose and 99.6% for 3 doses. From 2016 to 2022， the diagnosis rate of patients with chronic hepatitis B in China have increased from 19% to 24%， and treatment rate have increased from 11% to 15%； however， there is still a big gap compared with the WHO targets by 2030. Further efforts are needed to eliminate viral hepatitis by 2030 globally and in China.

Key words： Hepatitis B， Chronic； Diagnosis； Therapeutics； Public Health

2016年， 第69屆世界衛(wèi)生大會通過 《全球衛(wèi)生部門關(guān)于病毒性肝炎策略 （2016—2021）》 決議， 提出2030年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生危害的目標(biāo)［1］ ， 194個世界衛(wèi)生組織 （world health organization， WHO） 成員國承諾并在決議上簽字。2022年， 第75屆世界衛(wèi)生大會通過了《2022—2030年全球衛(wèi)生部門關(guān)于艾滋病、 病毒性肝炎和性傳播疾病行動計劃》 決議， 進(jìn)一步提出以2020年為基線， 到2025年和2030年分別要達(dá)到的消除病毒性肝炎目標(biāo)［2］ 。按照上述2個決議， 各國政府采取了一系列消除病毒性肝炎的行動計劃， 取得了明顯成效， 全球病毒性肝炎的新感染率和死亡率有一定程度下降。本文僅對全球和我國消除乙型肝炎的進(jìn)展作簡要綜述。

1 全球消除乙型肝炎進(jìn)展

消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生危害的總目標(biāo)是： 到2030年， 新發(fā)感染減少90%， 死亡減少65%。根據(jù) 《2016—2021年全球衛(wèi)生部門關(guān)于病毒性肝炎策略》 資料， 基線2015年HBV新發(fā)感染為600萬～1 000萬例， 到2030年降至90萬例， 下降90%； 基線2015年乙型肝炎相關(guān)死亡為140萬例， 到2030年降至50萬例， 下降65%［3］ 。

近10年來， 為實(shí)現(xiàn)WHO消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生危害這一目標(biāo)， 各國衛(wèi)生部門采取了一系列行動計劃，目前已取得階段性成果， 但仍面臨巨大挑戰(zhàn)。表1所示全球消除乙型肝炎的進(jìn)展情況。

與2019年比較， 2022年全球HBV感染率有輕微下降， HBsAg陽性人數(shù)由2. 96億降至2. 57億， 一般人群HBsAg流行率由3. 8%降至3. 2%， 其中<5歲HBsAg流行率由0. 9%降至0. 7% （560萬）； 乙型肝炎診斷由2019年的3 040萬例增加至2020年3 600萬例， 治療由660萬例增加至680萬例； 乙型肝炎疫苗的覆蓋率變化不大，但孕婦抗病毒預(yù)防 HBV 母嬰傳播率由<1% 提升至3%［4-10］ 。

目前， 乙型肝炎負(fù)擔(dān)最嚴(yán)重的前20個國家 （包括中國、 印度、 印度尼西亞、 尼日利亞、 埃塞俄比亞、 孟加拉國等） 占全球乙型肝炎負(fù)擔(dān)的75%以上［6， 11］ 。要實(shí)現(xiàn)全球消除乙型肝炎目標(biāo)， 這20個國家的有效應(yīng)對至關(guān)重要。盡管全球乙型肝炎的疾病負(fù)擔(dān)呈下降趨勢， 但各國在消除乙型肝炎方面的進(jìn)展差異很大。2022年數(shù)據(jù)［10］顯示， 西太平洋地區(qū)的HBsAg陽性率最高， 非洲和東南亞地區(qū)其次。西太平洋地區(qū)的乙型肝炎診斷率和治療率也最高， 其他地區(qū)的乙型肝炎診斷率和治療率普遍較低， 應(yīng)引起重視 （圖1）。

美國疾病預(yù)防與控制中心 （center for disease control and prevention， CDC） 最新發(fā)布的 《2023年病毒性肝炎國家進(jìn)展報告》 ［11］ 顯示： 2015—2019年， 美國預(yù)計每年HBV新感染病例數(shù)量相對穩(wěn)定， 約為20 000例， 但2020年顯著減少； 2021年估計新增HBV感染病例為13 300例， 遠(yuǎn)低于預(yù)定目標(biāo)19 400例； 注射毒品者中HBV新發(fā)感染率下降明顯， 由2017年的1. 4/10萬降至2021年的0. 6/10萬。自2017年以來， 美國在減少乙型肝炎相關(guān)死亡方面也取得一定進(jìn)展， 年齡調(diào)整的乙型肝炎相關(guān)死亡率由2017年的0. 46/10萬降至2021年的0. 44/10萬， 雖然高于預(yù)定的0. 40/10萬目標(biāo)， 但考慮到因COVID-19大流行而死亡的人數(shù)總體增加， 可能導(dǎo)致在此期間的2年乙型肝炎相關(guān)死亡率升高 （表2）。

自2018年以來， 在全球病毒性肝炎疾病負(fù)擔(dān)最嚴(yán)重的20個國家中， 有14個國家在消除病毒性肝炎政策方面取得了可喜進(jìn)展， 其中孟加拉國、 印度、 印度尼西亞、 日本和俄羅斯等5個國家進(jìn)展顯著［10］ （圖2）。歸納上述國家的成功經(jīng)驗(yàn)， 可概括為以下幾點(diǎn)：（1） 國家制訂消除病毒性肝炎的行動計劃；（2） 篩查計劃；（3） 簡化診治方案；（4） 資金投入， 政府補(bǔ)貼診治費(fèi)用；（5） 借鑒COVID-19的防控經(jīng)驗(yàn)。尤其是 “簡化診治方案” 是最關(guān)鍵的策略［10］ 。

2 中國消除乙型肝炎進(jìn)展

在過去的30年里， 中國在降低乙型肝炎發(fā)病率方面取得了顯著進(jìn)展， 我國急性乙型肝炎年齡標(biāo)化發(fā)病率由1990年的2 699. 35/10萬降至2019年的1 384. 26/10萬，下降48. 7%， 2030年有望達(dá)到1 000/10萬［12］ ； 我國一般人群的HBsAg流行率持續(xù)下降 （由1992年的9. 75%降至2020年的5. 86%）， 特別是5歲以下兒童的HBsAg流行率降幅最大， 由1992年的9. 67%降至2022年的0. 1%以下 ［4， 6］（圖3）， 已達(dá)到WHO提出的2030年的目標(biāo)； 我國乙型肝炎相關(guān)肝細(xì)胞癌 （HCC） 年齡標(biāo)化發(fā)病率也在逐年下降 ［13-14］（圖4）。新生兒3針乙型肝炎疫苗接種率達(dá)99. 6%， 首針及時接種率達(dá)95. 6%［15-17］ ， 也已達(dá)到WHO提出的2030年目標(biāo)。表3所示我國2022年消除乙型肝炎進(jìn)展。

由于我國感染 HBV 人群的基數(shù)較大， 全人群的HBsAg流行率雖有下降， 但仍較高， 屬中等流行水平。此外， 值得關(guān)注的是， 成人急性乙型肝炎發(fā)病率相對較高， 成人HBV易感率也較高［15， 18］ 。2020年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示， 15～19歲人群的HBV易感率為25. 8%， 50～59歲人群為27. 5%。因此， 應(yīng)對成人開展HBV感染篩查， 一生中至少檢測1次。篩查是提高診斷率和治療率的關(guān)鍵措施， 是加速消除乙型肝炎的必由之路。通過篩查HBsAg、 抗-HBc和抗-HBs， 對HBsAg陽性者予以進(jìn)一步評價、 診斷、 治療和隨訪， 并開展HCC監(jiān)測， 實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、 早診斷、 早根治， 提高存活率，降低死亡率； 對上述3項(xiàng)HBV標(biāo)志物均陰性者接種乙型肝炎疫苗， 預(yù)防新發(fā)感染； 對抗-HBc和抗-HBs雙陽性，或單項(xiàng)抗-HBc陽性者評價其再活動的風(fēng)險， 確定在免疫抑制劑等治療前是否需要抗病毒治療［19-21］ （圖5）。

雖然我國在消除乙型肝炎方面取得了明顯進(jìn)展， 但仍存在重大挑戰(zhàn)：（1） 乙型肝炎診斷率和治療率仍較低，距離WHO要求到2030年診斷率90%、 治療率80%尚存較大差距；（2） 我國亟需制訂國家級消除乙型肝炎的行動計劃；（3） 加強(qiáng)對公眾有關(guān)病毒性肝炎的健康教育， 提高認(rèn)知度；（4） 對擴(kuò)大篩查和治療計劃提供資金支持；（5） 消除乙型肝炎歧視和污名化；（6） 降低乙型肝炎患者的診療費(fèi)用等。我國在消除乙型肝炎的道路上仍需繼續(xù)努力， 攻堅克難， 砥礪奮進(jìn)， 早日實(shí)現(xiàn)WHO提出的消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生危害的宏偉目標(biāo)！

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

參考文獻(xiàn)：

[1] World Health Organization. Global hepatitis report， ?2017[EB/OL].?https：//www.who. int/hepatitis/publications/global-hepatitis-report2017/en/.

[2] World Health Organization. Global health sector strategies on， re?spectively， HIV， viral hepatitis and sexually transmitted infections for?the period 2022-2030[EB/OL]. https：//cdn.who.int/media/docs/default-source/hq-hiv-hepatitis-and-stis-library/full-final-who-ghss-hiv-vh-sti_1-june2022.pdf？sfvrsn=7c074b36_9.

[3] World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepati?tis 2016-2021： Towards ending viral hepatitis[EB/OL]. https：//apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/WHO-HIV-2016.06-eng，pdf？ua=1.

[4] GBD 2019 Hepatitis B Collaborators. Global， regional， and national bur?den of hepatitis B， 1990-2019： A systematic analysis for the Global Bur?den of Disease Study 2019[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol， 2022， 7（9）： 796-829. DOI： 10.1016/S2468-1253（22）00124-8.

[5] CUI FQ， BLACH S， MANZENGO MINGIEDI C， et al. Global reporting?of progress towards elimination of hepatitis B and hepatitis C[J].?Lancet Gastroenterol Hepatol， ?2023， ?8（4）： ?332-342. DOI： ?10.1016/S2468-1253（22）00386-7.

[6] COLLABORATORS PO. ?Global prevalence， cascade of care， and?prophylaxis coverage of hepatitis B in 2022： A modelling study[J].?Lancet Gastroenterol Hepatol， 2023， 8（10）： 879-907. DOI： 10.1016/S2468-1253（23）00197-8.

[7] World Health Organization. Progress report on HIV， viral hepatitis?and sexually transmitted infections ?2021： accountability for the?global health sector strategies， ?2016-2021： actions for impact. Ge?neva： World Health Organization， 2021.

[8] CDA Foundation. https：//cdafound.org/dashboard/polaris/dashboard.html.

[9] World Health Organization/UNICEF. WHO/UNICEF joint reporting pro?cess[EB/OL]. Geneva， ?2019. ?https：//www.who. int/treams/immuniza?tion- vaccines.

[10] COOKE GS， FLOWER B， CUNNINGHAM E， et al. Progress towards elimination of viral hepatitis： A Lancet Gastroenterology & Hepatol?ogy Commission update[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol， 2024， 9（4）： 346-365. DOI： 10.1016/S2468-1253（23）00321-7.

[11] US Center for Disease Control and Prevention. 2023 Viral hepatitis national progress report. 2024[EB/OL]. https：//www.cdc.gov/hepati?tis/policy/npr/2023/index.htm

[12] SU X， ZHENG L， ZHANG HM， et al. Secular trends of acute viral hepatitis incidence and mortality in China， 1990 to 2019 and its pre?diction to 2030： The global burden of disease study 2019[J]. Front Med （Lausanne）， 2022， 9： 842088. DOI： 10.3389/fmed.2022.842088.

[13] YUE TT， ZHANG QQ， CAI T， et al. Trends in the disease burden of HBV and HCV infection in China from 1990-2019[J]. Int J Infect Dis， 2022， 122： 476-485. DOI： 10.1016/j.ijid.2022.06.017.

[14] SHI JF， CAO MM， WANG YT， et al. Is it possible to halve the inci?dence of liver cancer in China by 2050？[J]. Int J Cancer， 2021， 148（5）： 1051-1065. DOI： 10.1002/ijc.33313.

[15] CUI FQ， SHEN LP， LI L， et al. Prevention of chronic hepatitis B after 3 decades of escalating vaccination policy， China[J]. Emerg Infect Dis， 2017， 23（5）： 765-772. DOI： 10.3201/eid2305.161477.

[16] LIANG X， BI SL， YANG WZ， et al. Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China—declining HBV prevalence due to hepatitis B vaccination[J]. Vaccine， 2009， 27（47）： 6550-6557. DOI： 10.1016/j.vaccine.2009.08.048.

[17] LIU J， LIANG WN， JING WZ， et al. Countdown to 2030： Eliminating hepatitis B disease， China[J]. Bull World Health Organ， 2019， 97（3）： 230-238. DOI： 10.2471/BLT.18.219469.

[18] ZHANG GM， MIAO N， ZHENG H， et al. Incidence by age and region of hepatitis B reported in China from 2005 to 2016[J]. Chin J Vaccines Immun， 2018， 24（2）： 121-126. DOI： 10.19914/j.cjvi.2018.02.001.

張國民， 繆寧， 鄭徽， 等. 中國2005—2016年乙型病毒性肝炎報告發(fā)病的年齡和地區(qū)特征[J]. 中國疫苗和免疫， 2018， 24（2）： 121-126. DOI： 10.19914/j.cjvi.2018.02.001.

[19] SO S， TERRAULT N， CONNERS EE. Universal adult hepatitis B screening and vaccination as the path to elimination[J]. JAMA， 2023， 329（19）： 1639-1640. DOI： 10.1001/jama.2023.2806.

[20] CONNERS EE， PANAGIOTAKOPOULOS L， HOFMEISTER MG， et al. Screening and testing for hepatitis B virus infection： CDC recommen?dations-United States， 2023[J]. MMWR Recomm Rep， 2023， 72（1）： 1-25. DOI： 10.15585/mmwr.rr7201a1.

[21] SU TH， KAO JH. Improving clinical outcomes of chronic hepatitis B virus infection[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol， 2015， 9（2）： 141-154. DOI： 10.1586/17474124.2015.960398.

收稿日期：2024-04-06； 錄用日期：2024-04-09

本文編輯：邢翔宇