吳迪 代大華 梁文美 付豹 傅小云

摘要： 目的 分析妊娠期急性胰腺炎（APIP）的臨床特征及母嬰結(jié)局， 探討病情加重的危險(xiǎn)因素并試圖建立預(yù)測(cè)模型。方法 選取2017年1月—2022年12月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的52例APIP患者， 按病情嚴(yán)重程度分為輕型急性胰腺炎（MAP， n=32）、 中度重癥胰腺炎 （MSAP， n=8） 和重癥胰腺炎 （SAP， n=12）， 并進(jìn)行回顧性分析。對(duì)各組臨床資料進(jìn)行Logistic回歸分析， 繪制受試者工作特征曲線 （ROC曲線） 評(píng)估危險(xiǎn)因素對(duì)APIP病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。符合正態(tài)分布計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析， 進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)； 非正態(tài)分布的計(jì)量資料多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)， 進(jìn)一步兩兩比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 52例APIP患者按病因分組： 26例（50. 0%） 患者為高脂性胰腺炎、 20例 （38. 5%） 患者為膽源性胰腺炎、 6例 （11. 5%） 患者為特發(fā)性胰腺炎。依據(jù)孕周分組：1例 （1. 9%） 患者處在妊娠早期、 25例 （48. 1%） 患者處在妊娠中期、 26例 （50. 0%） 患者處在妊娠晚期。10例 （19. 2%） 患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）， 其中9例 （90%） 使用了呼吸機(jī)支持。不同嚴(yán)重程度APIP患者間AST、 ALT、 尿素氮、 血糖、CRP、 INR、 是否肺炎、 是否ARDS、 是否膿毒癥、 是否肝功能不全和是否凝血功能不全的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值均<0. 05）。單因素分析顯示， APIP嚴(yán)重程度與血糖、 尿素氮、 CRP和肺炎有相關(guān)性 （P值均<0. 05）， 肺炎是APIP病情加重的危險(xiǎn)因素 （OR=18. 938， 95%CI： 1. 020～351. 747， P=0. 048）。CRP、 血糖、 尿素氮、 INR聯(lián)合預(yù)測(cè)APIP嚴(yán)重程度的ROC曲線下面積 （0. 954） 高于CRP、 血糖、 尿素氮、 INR的單獨(dú)檢測(cè)值 （0. 778、 0. 796、 0. 721、 0. 801）。結(jié)論 肺炎是APIP病情加重的危險(xiǎn)因素， CRP、 血糖、 尿素氮、 INR可聯(lián)合預(yù)測(cè)APIP嚴(yán)重程度。

關(guān)鍵詞： 胰腺炎； 孕婦； 預(yù)后； 危險(xiǎn)因素

基金項(xiàng)目： 貴州省衛(wèi)生健康委科學(xué)基金項(xiàng)目 （gzwk2022-015）

Clinical features of acute pancreatitis in pregnancy and related risk factors

WU Di， ?DAI Dahua， ?LIANG Wenmei， ?FU Bao， ?FU Xiaoyun. ? （Department of Critical Care Medicine， ?Affiliated Hospital of Zunyi

Medical University， ?Zunyi， ?Guizhou 563003， ?China）

Corresponding author： ?FU Xiaoyun， ?zyyxyfxy@163.com ?（ORCID： ?0009-0000-8967-0518）

Abstract： Objective To investigate the clinical features and maternal and fetal outcomes of acute pancreatitis in pregnancy （APIP） and the risk factors for disease aggravation， and to establish a predictive model. Methods A retrospective analysis was performed for 52 APIP patients who were admitted to Affiliated Hospital of Zunyi Medical University from January 2017 to December 2022， and according to disease severity， they were divided into mild acute pancreatitis （MAP） group with 32 patients， moderate-severe acute pancreatitis （MSAP） group with 8 patients， and severe acute pancreatitis （SAP） group with 12 patients. The logistic regression analysis was performed for the clinical data of each group， and the receiver operating characteristic （ROC） curves were plotted to assess the value of risk factors in predicting the severity of APIP. A one-way analysis of variance was used for comparison of normally distributed continuous data between multiple groups， and the least significant difference t-test was used for further comparision between two groups. The Kruskal-Wallis H test was used for comparison of non-normally distributed continuous data between multiple groups， and the Wilcoxon rank-sum test was used for further comparision between two groups； the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results Of all patients in terms of etiology，26 （50%） had hyperlipidemic pancreatitis，20 （38.4%） had biliary pancreatitis， and 6 （11.5%） had idiopathic pancreatitis. In terms of gestational week， 1 patient （1.9%） was in early pregnancy， 25 （48.1%） were in mid-pregnancy， and 26 （50.0%） were in late pregnancy. A total of 10 patients （19.2%） had acute respiratory distress syndrome （ARDS）， among whom 9 （90%） required respiratory support. There were significant differences between the patients with different severities of APIP in aspartate aminotransferase， alanine aminotransferase， blood urea nitrogen， blood glucose， C-reactive protein （CRP）， international normalized ratio （INR）， pneumonia， ARDS， sepsis， hepatic insufficiency， and coagulation dysfunction （all P<0.05） . The univariate analysis showed that the severity of APIP was associated with blood glucose， blood urea nitrogen， CRP， and pneumonia （all P<0.05）， and pneumonia was a risk factor for the aggravation of APIP （odds ratio=18.938， 95% confidence interval： 1.020 — 351.747， P=0.048） . CRP， blood glucose， blood urea nitrogen， and INR used in combination had a larger area under the ROC curve than each index used alone （0.954 vs 0.778/0.796/0.721/0.801） . Conclusion Pneumonia is a risk factor for the aggravation of APIP， and the combination of CRP， blood glucose， blood urea nitrogen， and INR can be used to predict the severity of APIP.

Key words： Pancreatitis； Pregnant Women； Prognosis； Risk Factors

Research funding： Guizhou Provincial Health Commission Scientific Research Fund Project （gzwk2022-015）

妊娠期急性胰腺炎 （acute pancreatitis in pregnancy，APIP） 是妊娠期間少見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 病情進(jìn)展迅速， 可能出現(xiàn)胰腺囊腫、 壞死、 急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能衰竭等不良并發(fā)癥， 嚴(yán)重威脅著母嬰的生命健康。近些年由于早期診斷的改進(jìn)和對(duì)孕產(chǎn)婦以及新生兒的重癥監(jiān)護(hù)水平的提高， 病死率已經(jīng)有所降低［1-2］。然而，APIP的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅妊娠期女性的母嬰健康， 需要臨床醫(yī)生高度重視。本研究通過(guò)收集APIP患者的相關(guān)資料， 描述APIP的臨床類(lèi)型， 分析病因、 嚴(yán)重程度、 并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和預(yù)后， 探討病情加重的危險(xiǎn)因素并試圖建立預(yù)測(cè)模型， 以期為APIP的診療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 研究對(duì)象 選取遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1 月—2022年12月收治的APIP患者進(jìn)行單中心、 回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)是入院48 h內(nèi)診斷的APIP患者， 排除標(biāo)準(zhǔn)包括慢性胰腺炎和病史不全的患者。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi) AP的診斷是基于修訂的Atlanta標(biāo)準(zhǔn)［3］ ， 至少包括以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：（1） 急性上腹部疼痛；（2） 血清淀粉酶和脂肪酶高于正常值上限的3倍；（3） 典型的影像學(xué)表現(xiàn)。APIP定義［4］ 為懷孕期和生產(chǎn)后42天內(nèi)發(fā)生AP。APIP的嚴(yán)重程度根據(jù)修訂的Atlantic標(biāo)準(zhǔn)分為3種：（1） 輕型急性胰腺炎 （MAP） 是指不會(huì)出現(xiàn)器官衰竭和局部并發(fā)癥；（2） 中度重癥胰腺炎 （MSAP） 是指出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間小于48 h的短暫性器官衰竭或并發(fā)癥；（3） 重癥胰腺炎 （SAP） 是指持續(xù)性器官衰竭或局部/全身并發(fā)癥超過(guò)48 h。APIP按不同的病因［5］ 進(jìn)行分類(lèi)， 包括高甘油三酯性胰腺炎、 急性膽源性胰腺炎和特發(fā)性胰腺炎。當(dāng)血液中甘油三酯>11. 3 mmol/L （1 000 mg/dL） 或甘油三酯為5. 65～11. 3 mmol/L， 排除其他致病因素， 且血清呈現(xiàn)乳糜狀可考慮診斷為高甘油三酯性胰腺炎［6-7］ 。特發(fā)性胰腺炎是指經(jīng)體格檢查、 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查仍然無(wú)法明確病因。妊娠時(shí)期分為妊娠早期 （1～3個(gè)月）、妊娠中期 （4～6個(gè)月） 和妊娠晚期 （7～10個(gè)月）。器官功能障礙基于Ranson評(píng)分系統(tǒng)［8］ 和APACHE Ⅱ系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。局部并發(fā)癥包括急性胰周積液、 胰腺假性囊腫、 急性壞死和包膜壞死。全身并發(fā)癥包括膿毒癥、 急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome， ARDS）、器官功能衰竭、 腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔綜合征［9］ 。

1. 3 數(shù)據(jù)收集 從電子病例中收集納入APIP患者的一般信息、 臨床資料及預(yù)后。一般信息包括孕婦年齡、 孕育史、 病因、 發(fā)病孕齡。臨床資料包括病理分型、 嚴(yán)重程度、臨床癥狀、 住院時(shí)間、 剖宮產(chǎn)或者引產(chǎn)、 是否進(jìn)入ICU及ICU停留時(shí)間、 進(jìn)入ICU時(shí)的APACHE Ⅱ評(píng)分、 入院時(shí)Ranson評(píng)分、 入院24 h內(nèi)的檢驗(yàn)指標(biāo) ［血尿淀粉酶、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、 中性粒細(xì)胞分類(lèi)、 淋巴細(xì)胞比例、 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值 （NLR）、 血小板計(jì)數(shù)、 鉀、 鈉、 鈣、 ALT、 AST、 白蛋白、 尿素氮、 肌酐、 血糖、 甘油三酯、 膽固醇、 CRP、 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 （INR）、 PT、 部分活化凝血酶原時(shí)間 （APTT）］、影像學(xué)檢查 ［超聲、 CT、 磁共振胰膽管成像 （MRCP）］、 并發(fā)癥。此外， 干預(yù)措施和母嬰結(jié)局也被詳細(xì)收集。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26. 0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以x ˉ±s表示， 多組間比較采用單因素方差分析， 進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)； 非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M （P25～P75） 表示， 多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)， 進(jìn)一步兩兩比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素Logistic回歸分析組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。繪制受試者工作特征曲線 （ROC曲線）， 利用曲線下面積 （AUC） 衡量危險(xiǎn)因素對(duì)APIP病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料 本院在2017年1月—2022年12月共收治妊娠期婦女26 255例， 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)， 52例APIP患者被納入本研究， APIP發(fā)病率為1. 9/1 000。納入患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征如表1所示， 年齡18～43歲， 平均 （29. 17±5. 67） 歲。17例 （32. 7%） 患者為初產(chǎn)婦， 35例 （67. 3%） 患者為經(jīng)產(chǎn)婦。依據(jù)發(fā)病孕周分組：1例（1. 9%）妊娠早期、 25例（48. 1%）妊娠中期、 26例（50. 0%）妊娠晚期。依據(jù)疾病嚴(yán)重程度分組： 32 例（61. 5%） 患者為MAP、 8例 （15. 4%） 患者為MSAP、 12例（23. 1%） 患者為SAP。按病因分組： 26例 （50. 0%） 患者為高脂性胰腺炎、 20例 （38. 5%） 患者為膽源性胰腺炎、6 例（11. 5%） 患者為特發(fā)性胰腺炎。依據(jù)疾病病理類(lèi)型分組： 37例 （71. 2%） 患者為水腫型胰腺炎、 15例 （28. 8%）患者為壞死性胰腺炎。腹痛和嘔吐是APIP患者最主要的兩種臨床癥狀， 有51例 （98. 1%） 患者存在腹痛癥狀、25例 （48. 1%） 患者同時(shí)存在腹痛伴嘔吐、 1例 （1. 9%） 患者僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀?；颊咧形蛔≡簳r(shí)間為6. 5 （4. 0～13. 8） 天。20例 （38. 4%） 患者因病情變化入住ICU， ICU停留時(shí)間為7 （5～11） 天。52例患者中位住院費(fèi)用為10 086. 27 （2 684. 86～49 095. 19） 元。

不同嚴(yán)重程度APIP患者的年齡、 病因、 孕育史和發(fā)病孕期的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值均>0. 05）。但是在病理類(lèi)型、 是否入住ICU、 ICU停留時(shí)間、 總住院時(shí)間和治療費(fèi)用方面均存在顯著差異， 進(jìn)一步組內(nèi)比較顯示： 在病理類(lèi)型、 是否入住ICU和ICU停留時(shí)間方面，SAP組與其他兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值均<0. 05）。同時(shí)病情越重， ICU停留時(shí)間越長(zhǎng) （P=0. 019）（表1）。

2. 2 不同嚴(yán)重程度APIP患者生化指標(biāo)比較 不同嚴(yán)重程度APIP患者的ALT、 AST、 尿素氮、 血糖、 CRP、 INR和NLR組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值均<0. 05）。進(jìn)一步組內(nèi)比較顯示： 與SAP組比較， MSAP組的ALT和AST水平明顯升高 （P值均<0. 05）， MAP組的尿素氮、 血糖、CRP、 INR和NLR明顯降低 （P值均<0. 05）。而三組間的血淀粉酶、 尿淀粉酶、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、 白蛋白、 肌酐、 甘油三酯和PT未見(jiàn)明顯差異 （P值均>0. 05）（表2）。

2. 3 不同嚴(yán)重程度APIP的臨床特征及預(yù)后 在合并癥方面， 2例 （3. 8%） 患者合并妊娠期糖尿病。在并發(fā)癥方面， 6例 （11. 5%） 患者合并膿毒癥， 5例 （9. 6%） 患者存在肝功能不全， 2例 （3. 8%） 患者存在腎功能不全， 16例（30. 8%） 患者合并肺炎， 10例 （19. 2%） 患者并發(fā)ARDS，2例 （3. 8%） 患者存在凝血功能不全， 7例 （13. 5%） 患者合并腹腔感染。在干預(yù)措施上， 并發(fā)ARDS的10例患者中有9例使用了呼吸機(jī)。有2例 （3. 8%） 患者僅接受血液透析， 1例 （1. 9%） 患者僅接受血漿置換， 2例 （3. 8%）患者接受血液透析聯(lián)合血漿置換。在妊娠晚期的26例患者中有19例選擇剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)， 有1例選擇提前引產(chǎn)， 6例選擇繼續(xù)妊娠。不同嚴(yán)重程度APIP患者并發(fā)肺炎、 ARDS、 膿毒癥、 肝功能不全和凝血功能不全組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值均<0. 05）。進(jìn)一步組內(nèi)比較顯示： MAP組和MSAP組比較， 肝功能不全、 ARDS發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值均<0. 05）； MSAP組和SAP組比較， 膿毒癥、 肝功能不全發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值均<0. 05）； MAP組和SAP組比較， 肺炎、 腹腔感染、 膿毒癥、 凝血功能不全和ARDS發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值均<0. 05）。

入院后23例（44. 2%）患者行剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)， 1例（1. 9%） 引產(chǎn)， 28例 （53. 8%） 未終止妊娠， 三組間產(chǎn)科干預(yù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0. 05）。隨訪52例患者，44例 （84. 6%） 母嬰存活， 7例 （13. 5%） 胎兒丟失， 無(wú)APIP患者死亡事件發(fā)生。其中妊娠早期1例胎兒丟失， 妊娠中期5例患胎兒丟失， 妊娠晚期1例胎兒丟失。在隨訪胎兒丟失率方面， 三組患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0. 05）。不同嚴(yán)重程度APIP患者的APACHEⅡ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0. 05）， 組內(nèi)比較顯示： SAP組顯著高于MAP組和MSAP組。而Ranson評(píng)分在三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0. 05）（表3）。

2. 4 APIP嚴(yán)重程度危險(xiǎn)因素的Logistic分析 對(duì)不同嚴(yán)重程度APIP患者間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行單因素回歸分析顯示， APIP嚴(yán)重程度與血糖、 尿素氮、 CRP、肺炎具有相關(guān)性 （P值均<0. 05）。對(duì)單因素回歸分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采取多因素有序Logistic回歸分析， 結(jié)果顯示， 肺炎是影響APIP嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素（P= 0. 048）（表4）。

2. 5 APIP嚴(yán)重程度預(yù)判的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示CRP、 血糖、 尿素氮、 INR對(duì)病情嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)值A(chǔ)UC分別為0. 778、 0. 796、 0. 721、 0. 801。將四種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè) APIP 嚴(yán)重程度的 AUC 值最大（0. 954）， 具有更高的診斷效能 （表5， 圖1）。

3 討論

妊娠期胰腺炎是指在妊娠期間發(fā)生的AP， 是一種相對(duì)罕見(jiàn)但嚴(yán)重的疾病， 可能導(dǎo)致母親和胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往研究［10-11］ 顯示APIP發(fā)病率高達(dá)1/1 000～1/10 000， 而普通人群中胰腺炎的發(fā)病率為 30～40/100 000［12］ ， 可見(jiàn)妊娠期間胰腺炎發(fā)病率高于普通人群。本研究中APIP發(fā)病率1. 9/1 000， 意味著遵義地區(qū)APIP發(fā)生率符合既往研究。APIP患者的腹痛、 腹脹臨床表現(xiàn)由于妊娠狀態(tài)的特殊性， 可能會(huì)被誤診， 若未能及時(shí)干預(yù)， 容易進(jìn)展為SAP， 可引起多器官功能障礙、 ARDS、 全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥， 嚴(yán)重者可危及母嬰的生命安全［13］ 。伴隨著APIP發(fā)病率的逐年增加， 早期有效的診斷和去重癥化是改善APIP患者預(yù)后的難點(diǎn)。在APIP患者發(fā)病過(guò)程中， 由于漏診甚至誤診， 在分娩前未能明確診斷， 只有在產(chǎn)后早期通過(guò)CT的輔助下才被診斷出來(lái)， 因此產(chǎn)后42天內(nèi)診斷的AP也被納入本次研究。

APIP可在任一妊娠期發(fā)病， 但更常見(jiàn)于妊娠中期及晚期［14］ ， 本研究52例患者中妊娠晚期患者占比50. 0%，妊娠中期占比48. 1%。隨著孕期的增加， 子宮增大會(huì)壓迫胰腺和膽囊， 膽胰管受壓阻力增加， 直接影響膽汁和胰酶的分泌， 同時(shí)妊娠晚期孕婦的BMI較前明顯增加，高水平的甘油三酯也會(huì)影響胰腺功能。在妊娠早期由于疾病和藥物的使用可能會(huì)影響胎兒的發(fā)育甚至造成畸形， 一些患者選擇早期人工流產(chǎn)。本研究中僅有1例孕婦在妊娠早期發(fā)病， 樣本量較小， 同時(shí)研究也顯示在妊娠中期和妊娠晚期胎兒結(jié)局未見(jiàn)明顯差異。在初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦方面， 既往的研究［15］ 顯示發(fā)生APIP中大約三分之一的患者是初產(chǎn)婦。本研究中也觀察到了類(lèi)似的比例， 初產(chǎn)婦占32. 7%， 經(jīng)產(chǎn)婦占67. 3%。

既往西方的研究［16］ 發(fā)現(xiàn)引起APIP的最常見(jiàn)病因是膽結(jié)石， 然而已發(fā)表的多項(xiàng)國(guó)內(nèi)臨床研究［17-18］ 中顯示我國(guó)APIP發(fā)病的最常見(jiàn)病因是高甘油三酯血癥， 這表明APIP的病因在我國(guó)和西方之間存在差異。在妊娠的過(guò)程中， 為了合成胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)， 血液中脂類(lèi)物質(zhì)的合成會(huì)增加， 降解減少［19］ 。我國(guó)孕婦受傳統(tǒng)理念影響， 少有孕期飲酒， 但膳食結(jié)構(gòu)比例不均衡， 肉源性食物占比偏高， 導(dǎo)致脂肪堆積和剩余能量過(guò)多。在多種原因下妊娠期甘油三酯水平增高， 然而胰脂肪酶分解甘油三酯時(shí)生成的游離脂肪酸可能對(duì)胰腺細(xì)胞造成損傷， 同時(shí)較大的乳糜微粒亦可能阻塞胰腺毛細(xì)血管， 導(dǎo)致局部缺血情況產(chǎn)生［20］ 。在本研究中， 高脂血癥 （50. 0%）是APIP患者最常見(jiàn)的病因， 其次為膽源性 （38. 5%）， 無(wú)酒精性胰腺炎。研究結(jié)果與既往對(duì)于我國(guó)APIP病因的研究結(jié)論類(lèi)似。一些研究［19-20］ 發(fā)現(xiàn)甘油三酯>11. 03 mmol/L與APIP病情嚴(yán)重程度相關(guān)， 本研究SAP組中所納入的高脂性占比75. 0%， 然而研究中APIP病情嚴(yán)重程度與不同病因之間的差異無(wú)顯著意義 （P=0. 059）。

本研究中對(duì)多項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)， 其中血糖、 尿素氮、 CRP和NLR在不同嚴(yán)重程度APIP患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)單因素回歸分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采取多因素有序 Logistic回歸分析顯示： 肺炎是影響APIP嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素 （OR=18. 938， P=0. 048）。彭容等［21］ 研究展現(xiàn)了肺炎與AP嚴(yán)重程度的關(guān)系， 發(fā)現(xiàn)肺炎累及肺葉數(shù)目能預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度， 這與本研究中肺炎是影響APIP嚴(yán)重程度危險(xiǎn)因素一致。我國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)研究［22］ 發(fā)現(xiàn)糖尿病與AP的嚴(yán)重程度增加相關(guān)， 并且在女性患者中這種關(guān)系更加明顯。此外， 日本一項(xiàng)觀察性研究［23］ 顯示糖尿病患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)增加。多項(xiàng)證據(jù)提示血糖與胰腺炎嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究中血糖水平在不同嚴(yán)重程度APIP患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP是炎癥性疾病使用最廣泛的非特異性標(biāo)志物， 已被廣泛運(yùn)用于AP嚴(yán)重程度分層［24］ 。本研究中CRP在不同嚴(yán)重程度APIP患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP是APIP嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素之一， 其對(duì)APIP嚴(yán)重程度具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值， AUC為0. 778， 敏感度為66. 7%， 特異度為83. 3%，驗(yàn)證了CRP與APIP嚴(yán)重程度密切相關(guān)。NLR與中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間的平衡相關(guān)， 包含炎癥和免疫系統(tǒng)，被用于預(yù)測(cè)膿毒癥、 炎性腸病、 AP等相關(guān)炎性疾病的嚴(yán)重程度［25］ 。Kong等［26］ 發(fā)現(xiàn)， NLR具有預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值。本研究顯示， NLR在SAP組水平顯著高于MAP組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床研究中單一指標(biāo)的檢測(cè)敏感度往往低于多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)， 本研究中多種臨床指標(biāo)預(yù)測(cè)APIP嚴(yán)重程度的ROC曲線分析顯示， 聯(lián)合指標(biāo) （尿素氮、 血糖、 CRP、 INR） 預(yù)測(cè)APIP嚴(yán)重程度的AUC、 準(zhǔn)確度和敏感度， 均高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)值。此外， 本研究顯示不同嚴(yán)重程度APIP患者間的甘油三酯水平未見(jiàn)差異， 究其原因發(fā)現(xiàn)在胰腺損傷的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中高血脂是重要但不是唯一因素， 同時(shí)存在其他多種重要因素的參與。患者出現(xiàn)肺炎、 ARDS、 肝腎功能不全、膿毒癥等多種并發(fā)癥除了與胰腺損傷程度相關(guān)， 還與患者基礎(chǔ)疾病、 免疫狀態(tài)、 感染程度等多種因素相關(guān)， 而胰腺炎重癥化的關(guān)鍵原因是過(guò)度的炎癥反應(yīng)引發(fā)的機(jī)體免疫調(diào)節(jié)紊亂。

AP的嚴(yán)重程度受器官衰竭的影響， 可通過(guò)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行病情評(píng)估。包括Ranson評(píng)分、 BISAP評(píng)分、 APACHEⅡ評(píng)分、 SOFA 評(píng)分和 Balthazar CT 評(píng)分等評(píng)分系統(tǒng)。APACHEⅡ評(píng)分是被普遍應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的具權(quán)威性的病情評(píng)估系統(tǒng)， 目前在臨床實(shí)踐中得到廣泛的使用。Ranson評(píng)分是一種用于評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)， 指導(dǎo)治療決策。以上兩種評(píng)分系統(tǒng)已被應(yīng)用于胰腺炎的臨床實(shí)踐， 但在APIP患者中實(shí)用效能的臨床研究較少。本研究中發(fā)現(xiàn)APIP病情越嚴(yán)重， APACHE Ⅱ評(píng)分越高 （P=0. 010）。而對(duì)于Ranson評(píng)分不同APIP嚴(yán)重程度未發(fā)現(xiàn)顯著差異。AP中肺部是最常受累的器官之一， 肺損傷是胰腺炎病情加重的主要表現(xiàn)。胰腺損傷產(chǎn)生多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放， 這些細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)介導(dǎo)了全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)展， 最終產(chǎn)生ARDS等多種器官衰竭 27。肺炎可加重炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)， 過(guò)度激活炎癥細(xì)胞及炎癥因子造成肺血管內(nèi)皮破壞［28］ ， 此外病原菌可造成直接損害。凝血和纖溶過(guò)程與ARDS的進(jìn)程息息相關(guān)， 纖維蛋白在肺泡腔中堆積可損傷肺組織。此外， 合并有彌散性血管內(nèi)凝血者， 肺小動(dòng)脈血栓可進(jìn)一步加重ARDS的進(jìn)程。妊娠期糖尿病血糖控制不佳可降低機(jī)體免疫力， 增加對(duì)病原菌的易感性［29］ ， 從而加重胰腺損傷和肺炎的發(fā)生， 進(jìn)而引發(fā)ARDS。本研究中有10例患者并發(fā)ARDS， 其發(fā)生率為19. 2%， 且有9例使用了呼吸機(jī)輔助呼吸。意味著APIP患者并發(fā)ARDS風(fēng)險(xiǎn)較高， 并增加了呼吸機(jī)使用率和結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

APIP的診斷通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢查進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括血常規(guī)、 血尿淀粉酶、 脂肪酶、 甘油三酯等， 而影像學(xué)檢查包括腹部超聲、 CT、 MRCP和內(nèi)鏡超聲等， 早期完善輔助檢驗(yàn)及檢查是明確APIP病因的必要條件。然而CT對(duì)胎兒存在輻射限制了它的使用， 而腹部超聲及MRCP則不存在輻射風(fēng)險(xiǎn)， 更易被患者接受。本研究中有46例 （88. 5%） 患者在入院時(shí)選擇腹部超聲等影像學(xué)方法診斷胰腺炎并住院治療， 這表明我國(guó)大部分孕婦更愿選擇相對(duì)安全的檢查方法。妊娠期MAP多采取保守支持治療， 包括住院治療、 靜脈輸液、 鎮(zhèn)痛等， 而MSAP和SAP按病因應(yīng)接受血漿置換、 內(nèi)鏡甚至手術(shù)干預(yù)。此外， 妊娠期MAP的住院天數(shù)和住院費(fèi)用遠(yuǎn)小于MSAP和SAP， 意味著早期明確診斷和及時(shí)干預(yù)的重要性。

綜上， AP可能會(huì)危及母嬰的生命， 需多學(xué)科協(xié)助。高甘油三酯血癥是最常見(jiàn)的病因， 并且APIP嚴(yán)重程度與血糖、 尿素氮、 CRP、 肺炎具有相關(guān)性。故應(yīng)當(dāng)早期診斷， 盡早干預(yù)， 避免并發(fā)癥， 去重癥化。同時(shí)在診斷和治療過(guò)程中應(yīng)考慮干預(yù)措施對(duì)胎兒的副作用， 加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)， 適時(shí)終止妊娠， 從而改善母嬰預(yù)后。倫理學(xué)聲明： 本研究方案于2023年4月11日經(jīng)由遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批， 批號(hào)： KLL-2023-491。利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。作者貢獻(xiàn)聲明： 吳迪負(fù)責(zé)病例資料采集、 分析以及論文的撰寫(xiě)； 代大華負(fù)責(zé)病例篩選， 數(shù)據(jù)評(píng)分； 梁文美負(fù)責(zé)病例采集， 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)； 付豹負(fù)責(zé)監(jiān)督研究過(guò)程， 修改稿件；傅小云負(fù)責(zé)擬定研究方向， 研究設(shè)計(jì)。

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收稿日期：2023-08-13； 錄用日期：2023-09-19

本文編輯：王瑩