劉義思 任姍 鄭素軍 陳新月

摘要： ?乙型肝炎疫苗的接種是預(yù)防HBV感染最經(jīng)濟(jì)、 有效的方法。分子生物學(xué)和基因工程的進(jìn)步使得疫苗的制造工藝不斷完善， 乙型肝炎疫苗也從最開(kāi)始的血源性疫苗逐漸發(fā)展至當(dāng)下所應(yīng)用的重組疫苗。預(yù)防性乙型肝炎疫苗在臨床中已試用于HBsAg清除人群以提高抗-HBs水平， 且具有安全性及有效性。并且作為治療CHB新藥的多種靶點(diǎn)之一， 基于HBsAg的治療性乙型肝炎疫苗已經(jīng)在研發(fā)和臨床試驗(yàn)中。

關(guān)鍵詞： ?乙型肝炎， ?慢性； ?乙型肝炎疫苗； ?臨床試驗(yàn)

基金項(xiàng)目： ?國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃 （2023YFC2308100）； ?首都臨床診療技術(shù)研究及轉(zhuǎn)化應(yīng)用 （Z211100002921059）； ?北京市醫(yī)院

管理中心 “青苗” 人才計(jì)劃 （QML20211702）； ?北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)高層次公共衛(wèi)生技術(shù)人才建設(shè)項(xiàng)目 （學(xué)科帶頭人-02-14）

Hepatitis B vaccine： From prevention to treatment

LIU Yisi， ?REN Shan， ?ZHENG Sujun， ?CHEN Xinyue. ? （First Department of Liver Disease Center， ?Beijing YouAn Hospital， ?Capital

Medical University， ?Beijing 100069， ?China）

Corresponding author： ?CHEN Xinyue， ?chenxydoc@ccmu.edu.cn ?（ORCID： ?0000-0001-9569-4540）

Abstract： Hepatitis B vaccination is the most economical and effective way to prevent HBV infection. The advances in molecular biology and genetic engineering have continuously improved the manufacturing process of vaccines， and hepatitis B vaccine has gradually developed from the initial plasma-derived vaccine to the currently used recombinant vaccine. Preventive hepatitis B vaccine has been clinically tested in patients with HBsAg seroclearance to increase the level of anti-HBs， with certain safety and efficacy. As one of the multiple targets for new drugs in the treatment of chronic hepatitis B， a therapeutic hepatitis B vaccine based on HBsAg is already in the stages of research and development and clinical trial.

Key words： ?Hepatitis B， ?Chronic； ?Hepatitis B Vaccines； ?Clinical Trial

Research funding： ? National Key Research and Development Program of China （2023YFC2308100）； ?Capital Clinical Diagnostic?Techniques and Translational Application Projects ?（Z211100002921059）； ?Beijing Hospitals Authority Youth Programme ?（QML20211702）； ?High-level Public Health Technical Talents Construction Project of Beijing Municipal Health Commission ?（Academic Leader -02-14）

接種乙型肝炎疫苗 （以下簡(jiǎn)稱乙肝疫苗） 預(yù)防HBV感染是目前控制其傳播并大大減輕全球感染負(fù)擔(dān)最經(jīng)濟(jì)、 有效的方法［1-2］ 。以我國(guó)為例， 新生兒HBsAg陽(yáng)性率從1992年的10%下降至2014年的不到1%［3］ 。預(yù)防性乙肝疫苗在臨床中已試用于HBsAg清除人群以提高抗-HBs水平， 并有較好的臨床效果。作為治療慢性乙型肝炎 （CHB） 新藥的多種靶點(diǎn)之一， 基于HBsAg的治療性乙肝疫苗已經(jīng)在研發(fā)和臨床試驗(yàn)中。為此本文就乙肝疫苗的研發(fā)進(jìn)展從預(yù)防到治療綜述如下。

1 預(yù)防性乙肝疫苗的研發(fā)及改進(jìn)

第一代乙肝疫苗又稱血源性乙肝疫苗。1965年Blumberg等 ［4］ 從澳大利亞原住民血液中提取出HBsAg。隨后多名科研人員優(yōu)化了從HBV感染者的血清中提純HBsAg顆粒的技術(shù)， 促進(jìn)了血源性疫苗的發(fā)展 ［5-7］ 。第一批上市的血源性疫苗是由美國(guó)默沙東公司生產(chǎn)的Heptavax-B和由法國(guó)巴斯德研究所生產(chǎn)的Hevac-B， 研究［8-12］ 顯示，兩者提供了良好的保護(hù)性及安全性。然而血源性疫苗的血液來(lái)源有限且價(jià)格昂貴， 難以滿足臨床的需求， 并且可能存在其他通過(guò)血液傳播病原體的風(fēng)險(xiǎn)， 逐漸被重組乙肝疫苗所代替。

第二代乙肝疫苗又稱重組乙肝疫苗。重組乙肝疫苗是應(yīng)用基因工程技術(shù)把HBsAg的基因片段插入到宿主細(xì)胞的基因中， 在體外培養(yǎng)增殖并收集提純其產(chǎn)生的HBsAg所制成的疫苗。第一個(gè)重組酵母乙肝疫苗是美國(guó)默沙東公司的Recombivax-HB， 其獲得了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的許可后于1986年7月在美國(guó)上市［13］ 。同年12月上市的酵母疫苗還有葛蘭素史克公司的Engerix-B［14］。Stevens等［15］ 評(píng)估了重組酵母乙肝疫苗在HBeAg陽(yáng)性母親所生嬰兒中的保護(hù)性： 出生后按計(jì)劃接受一劑乙肝免疫球蛋白 （hepatitis B immunoglobulin， HBIG） 和三劑5 ?g酵母疫苗的患兒中， 只有4. 8%成為慢性攜帶者， 保護(hù)水平高于90%。酵母乙肝疫苗產(chǎn)量高、 成本低， 同時(shí)具有很高的免疫原性， 很快替代了血源性疫苗被廣泛使用。

第三代乙肝疫苗包含HBsAg、 HBV表面中蛋白 （medianhepatitis B surface protein， MHB） 和HBV表面大蛋白 （largehepatitis B surface protein， LHB） 三種成分。在HBsAg的基礎(chǔ)上， 同時(shí)包含preS1和preS2蛋白是與前兩代乙肝疫苗的最主要區(qū)別。研究者們期待通過(guò)表達(dá)針對(duì)preS1的抗體防止病毒對(duì)于肝細(xì)胞的附著， 從而進(jìn)一步提高疫苗的預(yù)防效果［16-17］ 。Sci-B-Vac是由以色列SciVac Israel Ltd公司生產(chǎn)的重組CHO乙肝疫苗， 其包含75%～77%的HBsAg、 17%～21%的MHB和3%～7%的LHB［18］ 。相比于第二代乙肝疫苗， Sci-B-Vac接種者中超過(guò)50%的人產(chǎn)生抗-HBs更早［19］ 。另一項(xiàng)研究［20］ 結(jié)果顯示， 在特定風(fēng)險(xiǎn)群體 （包括腎衰竭、 超重患者和免疫抑制患者等） 的血清保護(hù)率高于第二代乙肝疫苗。目前Sci-B-Vac已在以色列、 美國(guó)和英國(guó)等國(guó)家上市。不過(guò)由于該類疫苗生產(chǎn)成本更高， 且一般人群對(duì)于第二代乙肝疫苗對(duì)反應(yīng)性較好， 目前在市場(chǎng)上尚無(wú)法取代第二類乙肝疫苗。

2 乙肝疫苗使用策略及完善

我國(guó)衛(wèi)生部1992年初建議對(duì)所有嬰兒進(jìn)行疫苗接種， 包括在出生后24 h內(nèi)接種第一劑， 以及1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的后續(xù)劑量［21-23］ ， 但費(fèi)用自付。1992年底我國(guó)城市地區(qū)新生兒乙肝疫苗接種覆蓋率可達(dá)80%［24］ 。從2002年開(kāi)始， 我國(guó)將乙肝疫苗全面納入常規(guī)免疫規(guī)劃， 費(fèi)用由中央和各級(jí)地方政府提供［3］ 。這一策略的改變使得我國(guó)在新生兒乙肝的預(yù)防方面取得了優(yōu)異的成果， 0～14歲兒童的HBsAg陽(yáng)性率從1992年的10%下降至2014年的不到1%［3］ 。時(shí)至2015年我國(guó)的新生兒出生及時(shí)接種乙肝疫苗覆蓋率達(dá)到95. 6%， 嬰兒的三劑乙肝疫苗覆蓋率達(dá)到99. 6%［25］ 。最新的一項(xiàng)前瞻性、 多中心的真實(shí)世界研究［26］ 結(jié)果顯示， 905名登記母親 （924名嬰兒） 當(dāng)中出生后24 h內(nèi)， 乙肝疫苗和HBIG的接種率均為99. 7%， 母嬰傳播總體率僅為0. 9%， 阻斷成功率高于99%。

3 預(yù)防性乙肝疫苗在治療CHB患者中的應(yīng)用

預(yù)防性乙肝疫苗的安全性和有效性已在此前多項(xiàng)研究中得到證實(shí)。所以部分研究希望能通過(guò)注射乙肝疫苗的方式， 刺激HBV特異性T淋巴細(xì)胞的增殖以及相關(guān)細(xì)胞因子的產(chǎn)生， 從而達(dá)到抗病毒的效果。第二代乙肝疫苗GenHevacB曾在CHB治療中使用， 雖然研究人員在接種該疫苗的CHB人群中檢測(cè)到了一定CD4+T淋巴細(xì)胞的反應(yīng)， 但與對(duì)照組 （未接受疫苗治療） 相比治療6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的HBV DNA水平并無(wú)顯著差異， 無(wú)明顯抗病毒效果［27-29］ 。Hoa等［30］ 評(píng)估了第三代乙肝疫苗Sci-B-Vac在180例HBeAg陽(yáng)性CHB患者中的抗病毒效果。結(jié)果顯示， 在治療3個(gè)月時(shí)Sci-B-Vac+拉米夫定 （LAM） 聯(lián)合治療組HBV DNA下降>1 log拷貝/mL的比例為65%， 顯著高于Sci-B-Vac單藥治療組的18. 3% （P<0. 001）， 但與LAM單藥治療組的55%比較無(wú)明顯差異 （P值均>0. 05）。Sci-B-Vac單藥治療組有1例、 Sci-B-Vac+LAM聯(lián)合治療組有2例以及LAM單藥治療組有1例患者出現(xiàn)HBsAg的清除， 差異并不顯著。總體來(lái)說(shuō)， 預(yù)防性乙肝疫苗在CHB治療中的效果并不理想。

4 預(yù)防性乙肝疫苗在HBsAg清除人群中的應(yīng)用

慢性HBV感染者無(wú)法通過(guò)注射乙肝疫苗產(chǎn)生保護(hù)性抗體的主要原因與其特異性B淋巴細(xì)胞的增殖和分化功能降低有關(guān)［31-32］。早期研究［33-35］發(fā)現(xiàn)， CHB患者體內(nèi)的HBsAg特異性B淋巴細(xì)胞中經(jīng)典記憶性B淋巴細(xì)胞亞群減少， 而非典型記憶性B淋巴細(xì)胞增加， 后者CD21和CD27低表達(dá)且抑制性受體PD-1和FcRL5等表達(dá)增加， 從而不能有效的增殖和分化為漿細(xì)胞。然而，近期的研究［36］提示CHB患者經(jīng)PEG-IFN-α治療24周后， 相對(duì)基線記憶性B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞均顯著增加。另有體外研究［33］ 表明， HBsAg清除者的特異性B淋巴細(xì)胞經(jīng)體外培養(yǎng)并用IL-2和IL-21刺激可產(chǎn)生抗-HBs， 而經(jīng)相同方法培養(yǎng)CHB患者的特異性B淋巴細(xì)胞則無(wú)法產(chǎn)生抗體， 說(shuō)明特異性B淋巴細(xì)胞的功能損傷在HBsAg清除后得到逆轉(zhuǎn)。

HBsAg清除被認(rèn)為是CHB的功能性治愈， 與長(zhǎng)期預(yù)后改善密切相關(guān)［37-39］ 。因而HBsAg清除是國(guó)內(nèi)外CHB防治指南所推薦的理想治療終點(diǎn)［40-43］ 。然而在HBsAg清除后仍會(huì)有一定的復(fù)發(fā)率， 所以越來(lái)越多的研究聚焦于HBsAg清除后的穩(wěn)定性。多項(xiàng)研究［44-46］ 發(fā)現(xiàn)抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)和抗體的高水平與較低的HBsAg復(fù)發(fā)率密切相關(guān)。Li等［47］ 研究顯示抗-HBs陽(yáng)性的HBsAg清除者復(fù)發(fā)率明顯低于抗-HBs陰性者 （10. 1% vs 26. 5%， P=0. 012）。筆者團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)前瞻性研究［48］ 結(jié)果顯示HBsAg清除后的長(zhǎng)期隨訪的累積復(fù)發(fā)率為9. 66%， 而且抗-HBs水平與復(fù)發(fā)明顯相關(guān)， 抗-HBs≥100 IU/L者復(fù)發(fā)率顯著低于抗-HBs<100 IU/L者 （4. 3% vs 21. 1%， P<0. 001）。因此對(duì)HBsAg清除者給予乙肝疫苗， 對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)不失為一個(gè)有效的臨床措施。

為提高抗-HBs水平， 已有研究者在HBsAg清除者中使用預(yù)防性乙肝疫苗。在一項(xiàng)真實(shí)世界研究［49］ 中， 11例HBsAg清除者進(jìn)行了一劑20 ?g乙肝疫苗的注射， 9個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率為81. 8% （9/11）。另一項(xiàng)前瞻性研究［50］ 對(duì)33例乙肝功能性治愈后HBsAg復(fù)發(fā)者進(jìn)行PEG-IFN-α再治療， 其中加用乙肝疫苗的18例均出現(xiàn)抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)， 另15例未使用乙肝疫苗僅有26. 7%出現(xiàn)抗體。筆者團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)納入320例HBsAg清除者的回顧性研究結(jié)果［51］ 顯示， 疫苗接種組抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率為78. 1%，遠(yuǎn)高于未接種組的41. 6%， 并且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。進(jìn)一步分層比較， 接種組抗-HBs≥100 IU/L和≥300 IU/L的比例分別為71. 2%和56. 2%， 顯著高于未接種組的32. 7%和17. 8% （P值均<0. 001）。以上研究提示乙肝疫苗不僅可提高HBsAg清除者的抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率， 還可提高抗體水平。Jiang等［45］研究結(jié)果提示， 在干擾素誘導(dǎo)的HBsAg清除者中， 使用乙肝疫苗后抗-HBs水平達(dá)100 IU/L的個(gè)體HBsAg復(fù)發(fā)率顯著低于未達(dá)100 IU/L和未使用疫苗的個(gè)體 （7. 7% vs 58. 5% vs 31. 9%， P值均<0. 05）。

以上研究初步顯示預(yù)防性乙肝疫苗在HBsAg清除者中的使用可提高抗-HBs和抗體水平， 且安全性和有效性良好， 但具體使用劑量及頻次各文獻(xiàn)報(bào)道不一， 需要進(jìn)行前瞻性、 多中心的大樣本量研究。

5 治療性乙肝疫苗

目前多種治療CHB的新藥處于研發(fā)階段， 并且針對(duì)多個(gè)靶點(diǎn)的多種藥物聯(lián)合策略是當(dāng)下的趨勢(shì)。治療性疫苗通過(guò)設(shè)計(jì)HBV特異抗原來(lái)刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性的抗體， 進(jìn)而通過(guò)與抗原特異性結(jié)合來(lái)誘導(dǎo)特異性的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)達(dá)到清除HBV的目的［52］ 。乙型肝炎的治療性疫苗主要包括蛋白類疫苗、 蛋白質(zhì)-抗體復(fù)合物疫苗、 表位肽類疫苗和DNA類疫苗等。

多抗原疫苗的成分在HBsAg的基礎(chǔ)上還包含如preS1和preS2蛋白等在內(nèi)的其他抗原成分。BRII-179是VBI Vaccines公司和騰盛博藥開(kāi)發(fā)的一種多抗原治療性乙肝疫苗， 該疫苗包含preS1蛋白、 preS2蛋白和HBsAg。該藥的Ⅰb/Ⅱa期研究共納入了49例核苷 （酸） 類似物 （NAs）經(jīng)治的CHB患者， 結(jié)果顯示， 與IFN-α聯(lián)合治療具有良好的耐受性［53］ 。雖然在大多數(shù)患者外周血中可檢測(cè)到產(chǎn)生IFN-γ的特異性T淋巴細(xì)胞， 但總體并未觀察到HBsAg的顯著降低。在2023年的美國(guó)肝病學(xué)會(huì)年會(huì)上， 研究人員報(bào)告了該藥最新的Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究進(jìn)展［54］ 。研究納入了114例NAs治療≥12個(gè)月并且已使用24～28劑PEG-IFN-α的HBeAg陰性CHB患者， 這些患者的HBsAg水平均在0. 05～100 IU/mL。按照1 ∶1的比例隨機(jī)分為BRII-179+PEG-IFN-α組和安慰劑+PEG-IFN-α組， 并進(jìn)行24 周的治療。治療結(jié)束時(shí) BRII-179+PEG-IFN-α 組的HBsAg清除率為26. 3%， 雖然高于安慰劑+PEG-IFN-α組的 19. 3%， 但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著（P>0. 05）。不過(guò)在HBsAg轉(zhuǎn)換率方面， BRII-179+PEG-IFN-α組要顯著高于安慰劑+ PEG-IFN-α組 （15. 8% vs 1. 8%， P<0. 05）?？傮w來(lái)看雖然多抗原疫苗具有誘導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)的能力， 但仍需要與PEG-IFN-α聯(lián)用才可在HBsAg較低的患者中顯示出一定的抗病毒的效果。

DNA疫苗含有表達(dá)外源性蛋白質(zhì)基因的質(zhì)粒， 接種后通過(guò)抗原呈遞細(xì)胞攝取并提呈， 從而原位表達(dá)外源性的蛋白質(zhì)誘導(dǎo)特異性的免疫細(xì)胞激活。GS-4774是由美國(guó)吉利德公司和GlobeImmune公司研發(fā)的一款DNA類治療性乙肝疫苗， 該疫苗由表達(dá)HBsAg、 HBV核心抗原（HBcAg） 和HBx蛋白的滅活酵母菌構(gòu)成。GS-4774的Ⅱ期研究［55］ 結(jié)果顯示， 雖然40酵母單位GS-4774聯(lián)合NAs組血清HBsAg下降幅度最大， 但是與其他包括單用NAs組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 且并未見(jiàn)HBsAg清除和HBsAg轉(zhuǎn)換。該藥物在2019年進(jìn)行與PD-1抑制劑聯(lián)合治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)， 然而研究結(jié)果并未顯示聯(lián)合治療策略在降低HBsAg方面的優(yōu)勢(shì)［56］ 。從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)看， GS-4774的單藥以及聯(lián)合治療降低HBsAg的作用并不理想， 到目前為止并無(wú)更新的臨床試驗(yàn)結(jié)果被報(bào)道。

治療性疫苗的研發(fā)相比于其他抗乙型肝炎新藥開(kāi)始的較早， 但上述多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明其效果并不理想。其原因可能是慢性HBV持續(xù)感染導(dǎo)致特異性T、 B淋巴細(xì)胞的功能耗竭， 影響B(tài)淋巴細(xì)胞向漿細(xì)胞的增殖和分化從而無(wú)法產(chǎn)生抗-HBs［31-32］ 。目前該類藥物的臨床試驗(yàn)多選擇與PEG-IFN-α、 TLR激動(dòng)劑、 PD-1抑制劑等藥物聯(lián)用， 以期待通過(guò)加強(qiáng)固有/適應(yīng)性免疫反應(yīng)方式增加保護(hù)性抗體的產(chǎn)生［54， 56-58］ 。如何提高HBV特異性免疫細(xì)胞的應(yīng)答強(qiáng)度與時(shí)間， 是治療性疫苗未來(lái)研發(fā)過(guò)程中面臨的挑戰(zhàn)， 可能需要選擇更合適的佐劑和抗原與提呈方式， 或者需要聯(lián)合其他類型藥物的抗病毒治療方案。

6 總結(jié)

隨著預(yù)防性乙肝疫苗研發(fā)的進(jìn)展和使用策略的完善， 在預(yù)防HBV的感染和傳播方面均取得了巨大的成就， 越來(lái)越多的新生兒以及高危人群從中獲益。雖然目前關(guān)于預(yù)防性乙肝疫苗在HBsAg清除人群中應(yīng)用的研究顯示其安全性及有效性， 但仍缺乏大規(guī)模、 多中心的研究。作為正在研發(fā)的治療CHB的新藥， 治療性乙肝疫苗是多靶點(diǎn)聯(lián)合治療中非常重要的一環(huán)， 不過(guò)當(dāng)下仍無(wú)上市的治療性乙肝疫苗， 相關(guān)研究有待進(jìn)一步深入。

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明： 劉義思負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和撰寫(xiě)； 陳新月負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路， 終審定稿。

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收稿日期：2023-12-14； 錄用日期：2024-02-01

本文編輯：王瑩