張冬梅 綜述,黃 穎 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科,重慶 400016)

冠狀動(dòng)脈痙攣(CAS)指冠狀動(dòng)脈緊張度增加引起血管部分或完全堵塞致心肌供血不足的一種病理生理狀態(tài),常表現(xiàn)為靜息時(shí)心絞痛伴心電圖ST段抬高。在嚴(yán)格戒煙限酒、堅(jiān)持長(zhǎng)期服用抗痙攣藥物基礎(chǔ)上,CAS患者通常預(yù)后良好。我國(guó)CAS長(zhǎng)期隨訪死亡率約為1.0%[1]。值得注意的是,高危痙攣如局灶性痙攣、多支血管痙攣、左主干痙攣、痙攣致心搏驟停等情況時(shí)有發(fā)生,傳統(tǒng)的一線(xiàn)藥物并不能完全控制發(fā)作,硝酸鹽類(lèi)制劑的安全性備受質(zhì)疑。一項(xiàng)日本多中心研究數(shù)據(jù)顯示,約13.7%的CAS患者為難治性CAS,即同時(shí)使用2種不同類(lèi)型的抗痙攣藥物仍無(wú)法控制心絞痛發(fā)作[2]。目前,非藥物治療CAS成為一種臨床選擇,其適應(yīng)證仍在探索中,可能涉及冠狀動(dòng)脈介入治療、植入型器械、交感神經(jīng)切除術(shù)等。本文就CAS的非藥物治療研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 冠狀動(dòng)脈介入治療

日本冠狀動(dòng)脈痙攣協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示,男性CAS患者5年生存率為94.0%,女性為93.0%[3]。KIM等[4]研究納入1 920例CAS患者和189例CAS合并痙攣冠狀動(dòng)脈顯著狹窄患者,結(jié)果顯示,顯著狹窄組1年復(fù)合臨床事件發(fā)生率為5.8%,無(wú)顯著狹窄組為1.4%,且顯著狹窄組急性冠狀動(dòng)脈綜合征患病率明顯增高。CHU等[5]納入21例藥物治療無(wú)效的變異型心絞痛患者,隨訪(2.5±3.1)年,結(jié)果顯示,15例患者心絞痛癥狀消失,5例患者偶發(fā)心絞痛,但心絞痛持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度較支架植入前減輕,僅1例患者反復(fù)發(fā)作心絞痛,所有患者支架植入后9～12個(gè)月時(shí)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影,其中15例患者支架內(nèi)輕度內(nèi)膜增生20%～40%,3例患者支架內(nèi)再狹窄50%～80%,1例患者因支架內(nèi)再狹窄病變較嚴(yán)重而再次植入支架,3例患者無(wú)支架內(nèi)再狹窄。GASPARDONE等[6]研究納入9例冠狀動(dòng)脈固定狹窄小于75%且藥物治療效果不佳的變異型心絞痛患者(痙攣血管段多位于右冠狀動(dòng)脈),均于病變部位植入支架,隨訪(10.0±4.0)個(gè)月后發(fā)現(xiàn),僅3例患者仍有靜息時(shí)心絞痛伴心電圖ST段抬高,所有患者201鉈-心肌灌注顯像均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),但復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)可見(jiàn)1例無(wú)癥狀患者存在支架內(nèi)再狹窄。KHATRI等[7]研究納入9例藥物難治性變異型心絞痛患者,術(shù)前均無(wú)明顯冠狀動(dòng)脈狹窄,于痙攣部位行支架植入術(shù),在平均9.6個(gè)月的隨訪期內(nèi),5例患者心絞痛癥狀完全緩解,3例患者再發(fā)心絞痛,冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為支架內(nèi)再狹窄所致。

有研究結(jié)果顯示,冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)在CAS患者中獲益欠佳。江耀輝等[8]報(bào)道了82例冠狀動(dòng)脈狹窄大于或等于50%的CAS患者,其中41例患者在痙攣部位植入支架,41例患者行藥物治療,隨訪(24.0±23.0)個(gè)月后發(fā)現(xiàn),2組主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率均為24.4%,1年后,支架植入組中14例復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影,3例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。郭輝[9]報(bào)道了18例冠狀動(dòng)脈狹窄大于70%的CAS患者,其中15例患者為單支血管痙攣(12例為左前降支痙攣,3例為右冠狀動(dòng)脈痙攣),3例患者為左前降支合并右冠狀動(dòng)脈痙攣,在16～24個(gè)月的隨訪期內(nèi),5例患者無(wú)心絞痛發(fā)作,冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查結(jié)果顯示,6例患者無(wú)支架內(nèi)再狹窄和內(nèi)膜增生,5例患者支架內(nèi)膜輕度增生,5例患者支架內(nèi)再狹窄,2例患者支架近端閉塞。

KAKU等[10]的研究特別關(guān)注了CAS患者植入支架后支架邊緣痙攣情況,結(jié)果顯示,27例CAS患者植入支架6個(gè)月后,5例(19.2%)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的支架邊緣痙攣(>95%的狹窄),5例(19.2%)患者出現(xiàn)中度的支架邊緣痙攣(75%～95%的狹窄),1例在支架植入數(shù)小時(shí)后即出現(xiàn)支架邊緣痙攣及急性血栓形成,同期23例非CAS植入支架患者也存在該現(xiàn)象,但比例較低。TANABE等[11]報(bào)道了45例冠狀動(dòng)脈狹窄大于70%的CAS患者,其中25例行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),結(jié)果顯示,17例患者冠狀動(dòng)脈狹窄處發(fā)生痙攣,7例患者痙攣部位與狹窄處不重合,1例患者痙攣發(fā)生與狹窄部位不在同一血管支,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查行痙攣激發(fā)試驗(yàn),20例患者誘發(fā)痙攣部位與術(shù)前狹窄處不同,5例患者未誘發(fā)出痙攣。痙攣發(fā)作具有游走性,這與粥樣硬化斑塊所致冠狀動(dòng)脈狹窄有明顯區(qū)別,使得支架植入難以精確定位覆蓋痙攣處。

左主干在冠狀動(dòng)脈樹(shù)中解剖位置特殊,該處病變常導(dǎo)致更差的預(yù)后。CHOU等[12]報(bào)道了1例頻發(fā)心絞痛的老年男性患者,冠狀動(dòng)脈造影見(jiàn)左主干近端嚴(yán)重痙攣,未見(jiàn)粥樣斑塊,術(shù)中反復(fù)發(fā)作胸痛合并低血壓,遂于左主干痙攣處植入支架,術(shù)后2周、6個(gè)月時(shí)復(fù)查造影未見(jiàn)異常,隨訪2年內(nèi)無(wú)胸痛等不適。WU[13]報(bào)道了1例多支血管痙攣患者,該患者因急性心肌梗死于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄處植入支架,2個(gè)月后因胸悶頻發(fā)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影,術(shù)中見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈近端近全閉塞伴左主干痙攣,又于右冠狀動(dòng)脈近端植入支架,術(shù)后數(shù)小時(shí)再發(fā)胸悶伴ST-T段彌漫性壓低,考慮為左主干痙攣所致,開(kāi)始僅予藥物治療,6個(gè)月后因癥狀再發(fā)行血管內(nèi)超聲見(jiàn)左前降支近段延伸至左主干近段存在粥樣硬化斑塊,于左主干開(kāi)口植入支架,術(shù)后6個(gè)月行動(dòng)態(tài)心電圖檢查,無(wú)異常,術(shù)后1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影,未見(jiàn)支架內(nèi)再狹窄。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查可更精確地指導(dǎo)CAS患者選擇治療方式。YANG等[14]曾報(bào)道過(guò)在光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(OCT)指導(dǎo)下植入支架的老年CAS患者,該患者冠狀動(dòng)脈造影圖像顯示右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段狹窄70%,OCT下見(jiàn)該段存在纖維斑塊,考慮到痙攣本身可導(dǎo)致斑塊破裂堵塞冠狀動(dòng)脈,遂于該處安置支架,術(shù)后規(guī)律藥物治療,1年后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影,未見(jiàn)異常,且期間未再發(fā)胸悶。OKABE等[15]報(bào)道了1例發(fā)生左前降支痙攣的中年男性患者,其OCT表現(xiàn)為致密狹窄伴機(jī)化血栓堆積,最小管腔面積0.7 mm2,未見(jiàn)斑塊破裂或表面脂質(zhì)、鈣化,因斑塊侵蝕患者的支架段血管愈合受損,僅用藥物球囊擴(kuò)張血管,4個(gè)月后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影正常,OCT顯示斑塊愈合情況好,隨訪1年內(nèi)未再發(fā)心絞痛。

2 植入器械與冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈痙攣

CAS可導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生,發(fā)生過(guò)惡性心律失常甚至心搏驟停的CAS患者出現(xiàn)心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)驟增。TAKAGI等[16]的研究結(jié)果顯示,發(fā)生心搏驟停的CAS患者5年無(wú)MACE的生存率顯著低于未發(fā)生心搏驟停的CAS患者,前者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生心臟驟停患者的3.26倍。相關(guān)指南已將植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)列為CAS致心臟驟停幸存者的IIa類(lèi)推薦[17]。PARK等[18]報(bào)道了6 972例CAS患者,其中598例發(fā)生過(guò)心臟性猝死(38例植入ICD),隨訪4年后發(fā)現(xiàn)有心臟性猝死病史的CAS患者院內(nèi)死亡率、出院后心肌梗死率或心臟驟停發(fā)生率均高于未發(fā)生過(guò)心臟性猝死的CAS患者,植入ICD組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于未植入組。ANN等[19]的研究共納入2 032例變異型心絞痛患者,其中188例有心源性猝死病史(24例植入ICD),中位隨訪7.5年后,有心源性猝死病史組心源性死亡率和全因死亡率分別為24.1%和27.5%,無(wú)心源性猝死病史組僅為2.7%和9.6%,植入ICD組心源性死亡累積發(fā)生率低于未植入ICD組,但趨勢(shì)不顯著(P=0.15)。一項(xiàng)研究評(píng)估了植入ICD的CAS患者與冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄患者的預(yù)后,結(jié)果發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄組發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于CAS組,但CAS組室顫發(fā)生率更高,ICD放電事件發(fā)生率在2組間相似,提示對(duì)于先前發(fā)生過(guò)危及生命的室性心律失常的CAS患者,應(yīng)考慮植入ICD,進(jìn)行二級(jí)預(yù)防[20]。

右冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣時(shí),竇房結(jié)和房室結(jié)的血供受累明顯,多出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等致命性緩慢性心律失常。張曉東等[21]報(bào)道了36例胸痛伴發(fā)作性暈厥的CAS患者,其中32例患者為3度房室傳導(dǎo)阻滯,4例患者為竇性停搏,患者均植入起搏器,輔以藥物口服治療,平均隨訪(52.3±18.9)個(gè)月,未再發(fā)生暈厥。LEDAKOWICZ-POLAK等[22]報(bào)道了1例有暈厥、阿斯綜合征發(fā)作史的中年女性CAS患者,冠狀動(dòng)脈狹窄后植入永久雙腔起搏器,在規(guī)律用藥的情況下,隨訪3年未再發(fā)生暈厥,24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖正常。

3 交感神經(jīng)切除術(shù)

既往研究證實(shí)了交感神經(jīng)興奮通過(guò)刺激腎上腺素能α受體誘發(fā)CAS[23],交感神經(jīng)切除術(shù)便成為治療CAS的新嘗試。LIN等[24]的研究共納入79例難治性CAS患者,隨機(jī)分為交感神經(jīng)切除組(n=37)和常規(guī)藥物治療組(n=42),隨訪1年,交感神經(jīng)切除組和藥物治療組MACE發(fā)生率分別為16.22%和61.90%,全因死亡率分別為0和14.29%。FEYZ等[25]擬明確腎交感神經(jīng)切除術(shù)能否通過(guò)降低心交感神經(jīng)活性、緩解心絞痛,于是通過(guò)123碘標(biāo)記的間碘芐胍(123I-MIBG)顯像技術(shù)評(píng)估心臟交感神經(jīng)活性,以西雅圖心絞痛量表評(píng)估生活質(zhì)量的改善情況,術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn),10例難治性CAS患者術(shù)后心絞痛發(fā)生頻率減少,生活質(zhì)量改善,CCS分級(jí)降低,123I-MIBG顯像未發(fā)現(xiàn)腎交感神經(jīng)切除術(shù)可顯著改變心交感神經(jīng)活性。交感神經(jīng)切除術(shù)可有效緩解難治性CAS患者胸痛癥狀,其對(duì)CAS患者長(zhǎng)期預(yù)后的作用尚缺乏大樣本證據(jù),且該手術(shù)的安全性暫無(wú)長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)。

4 心肌橋松解術(shù)

心肌橋是一種先天性的解剖異常,常被視為良性病變,但當(dāng)心肌橋合并冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí),發(fā)生MACE的可能性增加。HE等[26]報(bào)道了1例痙攣發(fā)生在心肌橋部位的CAS患者,其左前降支存在長(zhǎng)約10 mm的心肌橋,主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性心肌梗死和室顫,故實(shí)施心肌橋松解術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG),術(shù)后胸痛癥狀消失,32個(gè)月后因左乳內(nèi)動(dòng)脈閉塞致突發(fā)胸痛、室顫,植入ICD聯(lián)合藥物治療,隨訪10年無(wú)癥狀且ICD未記錄到心律失常。心肌橋松解術(shù)可通過(guò)增加冠狀動(dòng)脈血流量預(yù)防心肌缺血,對(duì)減輕癥狀有一定的作用,但冠狀動(dòng)脈痙攣的反復(fù)發(fā)作會(huì)減少預(yù)后收益。

5 其 他

DAVID等[27]將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)用于冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%的變異型心絞痛患者,隨訪期內(nèi),3例患者心絞痛癥狀再發(fā),5例患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)見(jiàn)先前PTCA段出現(xiàn)再狹窄,其中3例選擇再次行PTCA,二次術(shù)后仍有2例胸痛不緩解。由于單純PTCA再狹窄率高,臨床常將其與支架植入聯(lián)合。MACALPIN等[28]的研究納入了6例行CABG的CAS患者,5例患者術(shù)后4周內(nèi)便出現(xiàn)靜息性心絞痛,其中3例為橋血管閉塞。CABG創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng),已不再是冠狀動(dòng)脈血管疾病的優(yōu)選手術(shù)方式。體外反搏是一種用于治療缺血性疾病的無(wú)創(chuàng)方法。劉貞等[29]報(bào)道了1例藥物難治性CAS患者,患者因右冠狀動(dòng)脈左室后降支中段閉塞,植入1枚支架,術(shù)后胸痛頻發(fā),再次冠狀動(dòng)脈造影后診斷為冠狀動(dòng)脈痙攣,予靜脈藥物治療,不能緩解胸痛發(fā)作,實(shí)施體外反搏,每天2次,3 d后心絞痛未復(fù)發(fā),出院4個(gè)月內(nèi)僅口服藥物情況下胸痛癥狀消失,具體機(jī)制尚不明確。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可增加冠狀動(dòng)脈供血,改善前后負(fù)荷及心肌功能。ZHANG等[30]報(bào)道了1例老年男性患者,患者因多支冠狀動(dòng)脈彌漫性痙攣致心臟驟停,經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,遂用IABP提供機(jī)械循環(huán)支持,1 d后病情穩(wěn)定,4 d后于左前降支近段中度狹窄處植入支架1枚,撤離IABP裝置時(shí),左室射血分?jǐn)?shù)已由發(fā)病時(shí)的20%升至45%。提示IABP對(duì)于CAS所致急性心功能障礙的搶救有輔助作用。

6 小 結(jié)

針對(duì)特殊病例,非藥物治療在CAS患者中占有一席之地,可改善患者預(yù)后。通過(guò)腔內(nèi)影像檢查指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療,可能會(huì)取得更好的療效。針對(duì)交感與迷走神經(jīng)的相關(guān)手術(shù)也值得進(jìn)一步嘗試和探索。深入探究冠狀動(dòng)脈痙攣的確切機(jī)制,開(kāi)發(fā)相應(yīng)的非藥物治療手段均值得期待。