陳玉鵬 湯怡婷 龐 晴 楊亞男 吳善瑛 倪 青

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院,北京,100053)

糖尿病是由于胰島素分泌障礙和(或)機(jī)體靶組織或靶器官對(duì)胰島素敏感性降低引起的以血中葡萄糖水平長(zhǎng)期升高為特征的代謝性疾病[1]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟研究數(shù)據(jù)顯示全球大約有5.37億成年人患糖尿病。預(yù)計(jì)到2030年達(dá)到6.43億[2]。隨著人口年齡結(jié)構(gòu)與生活方式的改變,我國(guó)糖尿病患病率顯著增加,至2017年已高達(dá)11.2%[3]。持續(xù)的高血糖水平累及心腦血管、腎臟、神經(jīng)等,是導(dǎo)致心血管疾病、失明、腎衰竭和下肢壞死等并發(fā)癥的重要原因[2]。糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生命質(zhì)量,給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“脾癉”范疇,首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論篇》：“此五氣之溢也,名曰脾癉……夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令口干也,此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者,令人內(nèi)熱,甘者令人中滿(mǎn),故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！敝嗅t(yī)學(xué)對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)歷史悠久,歷代醫(yī)家對(duì)消渴論述頗多,積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)代臨床研究亦證實(shí)中醫(yī)藥具有降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低血糖、改善癥狀和體征、提高生命質(zhì)量等作用,治療糖尿病及其并發(fā)癥療效明顯和優(yōu)勢(shì)獨(dú)特[4-6]。

林蘭教授是全國(guó)名中醫(yī)、首都國(guó)醫(yī)名師、全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員,從事醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作50余年,致力于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病等內(nèi)分泌疾病的臨床診療工作,創(chuàng)立了糖尿病“三型辨證”理論,引領(lǐng)糖尿病領(lǐng)域的醫(yī)療、科研、新藥研發(fā)等,為糖尿病的診治提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。古今醫(yī)家多認(rèn)為消渴病性為本虛標(biāo)實(shí),以陰虛為本,燥熱為標(biāo),治療多遵循三消理論,重視從肺、脾、腎論治,而對(duì)于糖尿病與心的關(guān)系論述較少。林蘭教授認(rèn)為消渴的發(fā)生發(fā)展與肝、心、脾、肺、腎五臟皆密切相關(guān),辨證施治中尤為重視從心論治糖尿病,本文將林蘭教授從心論治糖尿病的獨(dú)到見(jiàn)解淺析如下。

1 心與糖尿病

1.1 心氣郁結(jié)——消渴之源起 《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》曰“二陽(yáng)結(jié),謂之消”,明確指出消渴病的淵源為“二陽(yáng)結(jié)”,“二陽(yáng)”即是陽(yáng)明也,為足陽(yáng)明胃和手陽(yáng)明大腸,廣義則為中焦脾胃及大、小腸。“結(jié)”字《說(shuō)文解字》訓(xùn)：“結(jié),締也,從系吉聲;締,結(jié)不解也。”由此可知“結(jié)”是氣機(jī)郁滯交合不散之意。李杲言：“二陽(yáng)結(jié)謂之消,二陽(yáng)者陽(yáng)明也……結(jié)者津血不足,結(jié)而不行,皆燥熱為病也?！盵7]氣機(jī)郁結(jié),久而化熱,內(nèi)火煎灼津液耗傷氣血?jiǎng)t致消渴。

二陽(yáng)結(jié)而致消的始動(dòng)因素歸于心氣郁結(jié)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》言：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月,其傳為風(fēng)消。”王冰注云：“二陽(yáng),謂陽(yáng)明大腸及胃之脈也?！庇纱丝芍咎幹岸?yáng)”當(dāng)與“二陽(yáng)結(jié),謂之消”中的“二陽(yáng)”同義?！鞍l(fā)心脾”當(dāng)作“發(fā)于心脾”,張介賓曰：“二陽(yáng),陽(yáng)明也,為胃與大腸二經(jīng)。然大腸小腸皆屬于胃……蓋胃與心,母子也;人之情欲本以傷心,母?jìng)麆t害及其子……故凡內(nèi)而傷精,外而傷形,皆能病及于胃,此二陽(yáng)之病,所以發(fā)于心脾也?！睋?jù)楊上善考證“心脾”當(dāng)為“心痹”[8],《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》“陽(yáng)明不足病心痹”亦可證?！端貑?wèn)·五臟生成篇》闡釋心痹之病機(jī)在于“有積氣在胸”,《金匱要略》亦云“胸痹,心中痞氣,氣結(jié)在胸”“胸痹,胸中氣塞,短氣”?！鹅`樞·五變》曰：“其心剛,剛則多怒,怒則氣上逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪?髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?！绷痔m教授認(rèn)為情志不暢是導(dǎo)致糖尿病的重要因素,現(xiàn)代生活節(jié)奏快,持續(xù)壓力狀態(tài),不良情緒累積致使氣機(jī)郁結(jié),正如《素問(wèn)·舉痛論篇》所言：“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣?！辈〕踉跉夥?隨著病情的發(fā)展,累及臟腑經(jīng)絡(luò)?！额?lèi)經(jīng)》載：“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,并賅意志,故憂(yōu)動(dòng)于心則肺應(yīng),思動(dòng)于心則脾應(yīng),怒動(dòng)于心則肝應(yīng),恐動(dòng)于心則腎應(yīng),此所以五臟惟心所使也?！毙臑橐簧碇?總領(lǐng)魂魄意志,故情志失調(diào)首先致心氣不暢而后應(yīng)于五臟。心氣痹阻不通,心火上炎,消爍津液,陰虛熱盛,消渴始生。研究發(fā)現(xiàn)不良情緒可增加糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度,伴有抑郁的成人發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較普通人增加37%[9-10]。

1.2 心火不降——消渴糖毒生 糖尿病的發(fā)生發(fā)展與B細(xì)胞功能損傷及數(shù)量減少直接相關(guān)[11],胰島B細(xì)胞長(zhǎng)期暴露于超生理濃度的葡萄糖中,發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞凋亡,即糖毒性[12]。林蘭教授認(rèn)為糖毒性可理解為中醫(yī)的“火盛成毒”,心火不降致使火化為毒是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“心境愁郁,內(nèi)火自乃消癥大病。”《醫(yī)宗己任篇·消癥》亦曰：“消之為病,一原于心火熾炎?！毙幕鹪谙什C(jī)演變中具有重要地位。高血糖的毒性作用是指在高血糖持續(xù)狀態(tài)下,多元醇旁路激活,產(chǎn)生山梨醇及果糖堆積致細(xì)胞內(nèi)高滲狀態(tài)和細(xì)胞水腫,使細(xì)胞形態(tài)及功能改變,細(xì)胞破損,可理解為中醫(yī)的“熱郁為毒”[13]。心火不降是熱毒之源。《溫疫論·服寒劑反熱》言：“氣為火之舟楫,火賴(lài)氣運(yùn),氣升火亦升,氣行火亦行,氣血火熱膠著,終致火熱內(nèi)蘊(yùn)成毒。”心氣郁結(jié)日久則致心火不降,獨(dú)盛于上。《成方便讀》言：“毒者,火邪之盛也。”明確指出毒為火之聚,火盛化為毒。

火毒為陽(yáng)邪,易傷津耗氣,“火”為元?dú)庵\,“火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)”,氣虛失于生化,陰傷無(wú)以濡養(yǎng),津液氣血虧損,臟腑受損?；鸲緸椴?無(wú)其不焚,其害無(wú)窮,損及多臟?！胺螢樗显础?津液輸布有賴(lài)于肺氣宣發(fā)肅降,火性炎上移熱于肺,火亢乘金,火釀成毒耗傷肺氣,則津液無(wú)以敷布,機(jī)體無(wú)以潤(rùn)澤,見(jiàn)口干多飲、氣喘痰嗽。火炎金燥,傷及肺陰,虛火上炎,則面紅潮熱、口舌糜爛,咽喉腫痛。脾胃居中央為人體上下升降之樞紐,具有傳輸、布散津液及水谷精微的作用。心火化毒乘其脾胃之位,母實(shí)傳子,“壯火食氣”,心火亢盛耗傷脾胃元?dú)?使脾土運(yùn)化失司、轉(zhuǎn)輸失常,發(fā)為消渴。心火不下行,停滯于中焦則見(jiàn)多食易饑;心火耗傷中焦陰液,陰虛陽(yáng)亢則見(jiàn)大渴恣飲;毒傷脾氣,精微外泄則見(jiàn)形體消瘦、尿甜。腎主水,封藏之官,具有統(tǒng)攝人體陰液和潛藏五臟六腑之精氣的作用。心火太過(guò),反侮腎水,腎陰消灼,相火益亢,火獨(dú)盛于上而陰水虧虛只降不升,陰陽(yáng)水火不交引發(fā)消渴。腎陰為陰液之根本,腎陰消耗,人體失于滋養(yǎng)則見(jiàn)形體消瘦、眩暈耳鳴等;毒損腎氣,固攝無(wú)權(quán)則見(jiàn)飲一溲二、溲似淋濁。糖毒性導(dǎo)致胰島B細(xì)胞損傷的關(guān)鍵在于其引發(fā)醛糖還原酶活性增高,有藥理研究證實(shí)具有清心降火作用的黃連可通過(guò)抑制醛糖還原酶活性的作用,降低高級(jí)糖基化終產(chǎn)物形成,并對(duì)小鼠心、肝、腎等組織器官起保護(hù)作用,為心火不降,釀生火毒致使糖尿病發(fā)生發(fā)展提供了病理生理學(xué)依據(jù)[14]。此病理階段屬于“三型辨證”中陰虛熱盛證范圍,為糖尿病早期階段,病程相對(duì)較短,一般小于5年,發(fā)病年齡較輕,基礎(chǔ)胰島素水平高,呈現(xiàn)高胰島素血癥,并發(fā)癥少而輕,以胰島素抵抗表現(xiàn)為主。

1.3 君火不明——消渴變證生 李中梓言：“火者,陽(yáng)氣也。天非此火不能發(fā)育萬(wàn)物,人非此火不能生養(yǎng)命根,是以物生必本于陽(yáng)?！被鹗峭苿?dòng)生命活動(dòng)、維持機(jī)體能量代謝的原動(dòng)力。火衰陽(yáng)弱,機(jī)體失于溫煦則痰濕、瘀血等陰邪泛溢,而痰濕、瘀血是導(dǎo)致糖尿病諸多并發(fā)癥的主要病因。陰陽(yáng)互根互用,相互依存,消渴內(nèi)熱傷陰,久病難復(fù)陰虛損及于陽(yáng),氣虛不能助陽(yáng),而致陽(yáng)虛。林蘭教授認(rèn)為陰陽(yáng)兩虛是糖尿病發(fā)展的必然趨勢(shì),此階段并發(fā)癥多且嚴(yán)重,表現(xiàn)為胰島功能衰竭[15]。君火寄于心,為五臟六腑陽(yáng)氣之用,心為火之源,故消渴日久陰損及陽(yáng),當(dāng)先傷其心陽(yáng)。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》載：“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨(dú)留,則血凝泣,凝則脈不通?！毙闹餮},心陽(yáng)虧虛,血脈凝澀不通,血行不暢,瘀血乃生。同時(shí)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》提出“心生血”,即心參與血液生成。唐容川言：“食氣入胃,脾經(jīng)化汁,上奉心火,心火得之,變化而赤,是之謂血?！盵16]水谷由中焦脾胃運(yùn)化,受營(yíng)氣和取津液入脈,經(jīng)心陽(yáng)的作用赤化為血。心陽(yáng)受損,一則化生血液不足,血虛不運(yùn)極易成瘀;二則赤化無(wú)力,脾胃運(yùn)化之精微物質(zhì)無(wú)以赤化入血滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)而留溢于外,血濁內(nèi)生,血液黏滯導(dǎo)致血停成瘀,故見(jiàn)血糖、血脂升高。

君火不明,心陽(yáng)虧虛,痰瘀內(nèi)生,流注于不同的臟腑經(jīng)絡(luò),變證叢生?！夺t(yī)碥》曰：“脾之所以能運(yùn)化水谷者氣也,氣寒則凝滯而不行,的心火以溫之,乃健運(yùn)而不息,是為心火生脾土?！毙幕鸩蛔?火弱土虛,脾土運(yùn)化無(wú)權(quán),水液運(yùn)化輸布失司,清者不升,濁者不降,水液停聚凝結(jié)而為痰濕。心陽(yáng)溫煦,助肺金敷布陰液,金賴(lài)火暖才能升降正常。心陽(yáng)虧虛致金寒水冷,宣降失司,津液停聚而成痰。心火下交于腎助其氣化以調(diào)節(jié)津液代謝,火衰水寒,水液清冷難行,凝滯為痰濕?！捌樯抵?肺為貯痰之器,腎為痰之本”,肺、脾、腎不得心火溫煦,水濕貯滯不行,痰濕積滯。痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不能通達(dá)四肢經(jīng)脈,發(fā)為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病足等;痰濕、瘀血交互為患,痹阻心脈,導(dǎo)致糖尿病性心臟病發(fā)生;痰濁內(nèi)擾,瘀血阻滯腦絡(luò),蒙蔽清陽(yáng),清陽(yáng)不升,氣血不通,發(fā)為消渴中風(fēng)。證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)[17]痰、瘀等病理產(chǎn)物是2型糖尿病及其并發(fā)癥患者中醫(yī)證候規(guī)律分布和演變的關(guān)鍵因素。此病理階段屬于“三型辨證”中氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛范圍,病程較長(zhǎng),一般大于5年,并發(fā)癥多,隨著年齡和病程的增長(zhǎng)比例有所增加,以胰島B細(xì)胞功能紊亂、衰竭胰島素抵抗表現(xiàn)為主,為糖尿病中、晚期階段。

2 從心論治三步法

2.1 調(diào)神 《養(yǎng)生論》云：“精神之與形骸,猶國(guó)之有君也。神躁于中,而形喪于外,猶君昏于上,國(guó)亂于下也。”神意即人體的精神思維活動(dòng),是人體生命活動(dòng)的最高主宰。林蘭教授從心論治糖尿病強(qiáng)調(diào)以調(diào)神為先。憂(yōu)愁思慮等情志異常導(dǎo)致心氣郁結(jié)化火,火聚成毒,火毒上炎,易擾亂神明,臨床癥見(jiàn)焦慮失眠,心悸怔忡,口舌生瘡,煩熱渴飲等,故調(diào)神之法以清潤(rùn)安神為要。林蘭教授創(chuàng)清潤(rùn)方,組方包含黃連、黃柏、知母、虎杖、大黃、地骨皮、百合等,方中黃連性寒味苦,專(zhuān)入心經(jīng)以瀉實(shí)火,《本草逢源》載其“氣薄味厚,降多升少,入手少陰厥陰。苦入心,寒勝熱,黃連、大黃之苦寒,以導(dǎo)心下之實(shí)熱”;黃柏味苦,性寒,入腎、膀胱經(jīng),功擅清熱瀉火,《本草新編》中指出“黃柏,味苦、微辛,氣寒,陰中之陰……專(zhuān)能退火解熱,消渴最效”;大黃味苦性寒,能瀉火解毒,清熱涼血,引熱下行;黃連、黃柏、大黃三者相須為用,一方面清解邪熱,另一方面引心火下行而交通心腎。知母味苦,性寒,入肺、胃、腎經(jīng),具有清熱養(yǎng)陰生津之效,配伍三黃達(dá)潤(rùn)燥除熱之功。百合與知母相伍,清心火安心神;地骨皮滋陰清熱,增清潤(rùn)之力?；⒄任犊?性微寒,可清熱解毒,利濕散瘀血。諸藥同用,以清為主,清中有潤(rùn),共奏滋陰清熱之功。林蘭教授指出治心安神以清潤(rùn)為妙,心火宜引降,而不在苦寒直折,故黃連、黃柏、大黃劑量不宜過(guò)大,否則苦寒傷胃、阻遏氣機(jī),臨床用量多以6～9 g為主,取“治上焦如羽,非輕不舉”之意。調(diào)神法為“三型辨證”理論中陰虛熱盛型證治特點(diǎn)之一,以清泄邪熱,清潤(rùn)養(yǎng)陰為治則,以改善癥狀、減輕胰島素抵抗、降低血糖、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展為目的。

《靈樞·本神》曰：“兩精相搏謂之神?！本c神關(guān)系緊密,精是神之體,神是精之用。林蘭教授指出調(diào)神應(yīng)重視滋精養(yǎng)神,“精”分為腎所藏的先天之精與脾化生的后天之精,臨床可用黨參、白術(shù)等健運(yùn)脾胃生后天之精,配伍肉蓯蓉、女貞子、生地黃補(bǔ)腎填先天之精。健脾補(bǔ)腎,生精養(yǎng)神,使精足神旺。調(diào)神之法亦因重視調(diào)暢情志,臨床中林蘭教授尤其重視患者的健康宣教及心理疏導(dǎo),注意增強(qiáng)患者信心,消除患者思想負(fù)擔(dān),保持良好情志狀態(tài),引導(dǎo)患者形成早上7點(diǎn)前起床,晚上10：30前入睡,一日三餐定時(shí)定量,早、午餐后步行20～30 min,晚餐后步行40～60 min的規(guī)律生活方式,以平穩(wěn)患者心志。調(diào)暢情志以調(diào)心神,截?cái)嗵悄虿〉闹虏∫蛩?有效發(fā)揮心身同治的作用。

2.2 調(diào)氣 心主血脈,心氣推動(dòng)血液滋養(yǎng)濡潤(rùn)周身。消渴日久,氣隨陰脫,內(nèi)火耗氣,必致氣虛。心氣虧虛則行血無(wú)力,血脈不行,氣又為血所阻,不得上升,津液不能隨氣上布,加重糖尿病病情,臨床癥見(jiàn)心悸怔忡,失眠健忘,氣短乏力,神疲自汗等。林蘭教授指出調(diào)氣之法當(dāng)以益氣為先,首創(chuàng)益心湯以益氣養(yǎng)心,常用方藥為太子參、麥冬、五味子、炒酸棗仁、柏子仁等。方中太子參大補(bǔ)元?dú)?又生津液;麥冬甘寒,養(yǎng)陰清心泄熱,補(bǔ)陰津以載氣,具有開(kāi)心結(jié)、通脈絡(luò)之功,《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主治心腹結(jié)氣……胃絡(luò)脈絕”;二者相合,氣陰雙補(bǔ),益氣生津復(fù)血脈。加用酸溫之五味子,收耗散之氣。酸棗仁味酸入肝,色赤入心,心之肝藥也,可養(yǎng)肝氣、除心煩、安心神,為滋養(yǎng)安神之圣藥。柏子仁性平,不寒不燥,補(bǔ)益心脾,滋養(yǎng)肝腎,有養(yǎng)心安神之功。諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)陰安神之功。方中五味子屬酸斂之品,兼夾痰濕、血瘀時(shí)不可過(guò)早使用,以防閉門(mén)留寇。林蘭教授強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰法為糖尿病治療基本法則,但臨床應(yīng)用中仍應(yīng)細(xì)究益氣、養(yǎng)陰之次序。氣屬陽(yáng),津血屬陰,滋補(bǔ)陰液之品有賴(lài)氣之化生方能濡養(yǎng)機(jī)體。若患者氣虛甚,當(dāng)以補(bǔ)氣為先,輔以補(bǔ)陰之品避免滋膩耗氣傷陽(yáng)。若患者津液虧虛、陰血不足,則以補(bǔ)陰養(yǎng)血之藥為主,酌加益氣之品以化津血。

周之千言：“心腎相交,全憑升降,而心氣之降,由于腎氣之升,腎氣之升,又因心氣之降。”[18]心氣引心火下降以交腎水,使水火既濟(jì),陰陽(yáng)平和。林蘭教授指出通降心氣亦為調(diào)氣的重要治法,通降心氣當(dāng)治從肝、脾。肝主疏泄,調(diào)節(jié)氣的升降出入,臨床常用柴胡、香附、枳殼、白芍等,養(yǎng)肝之體、利肝之用以協(xié)心氣下降交于腎。脾土位于中央,交通上下,脾氣助心氣引心火俯宅坎中,《問(wèn)齋醫(yī)案》“緩交心腎,必謀脾土”,臨床常用陳皮、白術(shù)、茯苓、半夏等。另可酌加黃連,借其苦寒之性引降心火;石菖蒲“辛苦而溫,芳香而散。補(bǔ)肝益心,開(kāi)心孔,利九竅”(《本草備要》);郁金開(kāi)心竅、行氣解郁;血中之氣藥川芎行氣活血以開(kāi)心腎相交之道路。調(diào)氣法為“三型辨證”理論中氣陰兩虛型證治特點(diǎn)之一,以益氣養(yǎng)陰為治療大法,輔以通降心氣,以降低胰高血糖素水平,增加胰島素受體數(shù)目,改善胰島素抵抗,延緩并發(fā)癥的發(fā)展為目的。

2.3 調(diào)形 消渴日久難復(fù),痰濕、瘀血內(nèi)生,因?qū)嵵绿?并發(fā)癥多而重,胰島功能衰竭,病位深入,功能紊亂,致臟腑經(jīng)絡(luò)形質(zhì)損害。何夢(mèng)瑤言：“子和謂心火太盛津液耗涸,在上則為膈消,甚則消及肺臟,在中則為腸胃之消,甚則消及脾臟,在下則為膏液之消,甚則消及腎藏,在外則為肌肉之消,甚則消及筋骨,四藏皆消,則心自焚而死矣……”[19]明確指出消渴終致心臟形質(zhì)損害而不治。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病是2型糖尿病患者發(fā)病和死亡的主要原因[20]。林蘭教授指出治療糖尿病過(guò)程中尤應(yīng)重視調(diào)心復(fù)形以防止心血管事件發(fā)生,提出以活血化瘀、化痰除濕為基本治法。臨床常用糖心平加減,常用方藥為黃芪、太子參、枳實(shí)、水蛭、全瓜蔞、薤白、清半夏等,方中黃芪性微溫味甘,為補(bǔ)氣之圣藥,《藥性論》載其“逐五臟間惡血”;太子參益氣健脾生津;枳實(shí)破氣消積行氣,三者相伍,補(bǔ)而不滯,溫而不燥,補(bǔ)氣助血行津,痰瘀自除。水蛭味咸、苦,性平,破血化瘀而不傷正氣,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“凡破血藥多傷正氣,惟水蛭味咸,專(zhuān)入血分,于氣分絲毫無(wú)損,而瘀血默消于無(wú)形”。瓜蔞理氣寬中,導(dǎo)痰濁下行;薤白辛溫,通陽(yáng)散結(jié)以化濁音;半夏增強(qiáng)降逆化飲,三藥相配化痰濁、散陰寒、宣氣機(jī)。全方寒溫并用,補(bǔ)通兼施,補(bǔ)而不礙邪,攻而不傷正,共奏活血祛瘀、化痰除濕、寬胸通脈、益氣養(yǎng)陰之功。

《景岳全書(shū)》言：“然則痰之與病,病由痰乎,痰由病乎,豈非痰必由于虛乎?可見(jiàn)天下之實(shí)痰無(wú)幾,而痰之宜伐者亦無(wú)幾。故治痰者,必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治痰之本,使根本漸充,則痰將不治而自去矣?！绷痔m教授強(qiáng)調(diào)痰瘀必由之虛,故調(diào)形之法應(yīng)以調(diào)神、調(diào)氣為基礎(chǔ),以“溫和”為要,不可過(guò)用攻伐?！皽睾汀敝ㄆ湟辉谟陟钐抵痧鰰r(shí)酌加補(bǔ)氣溫陽(yáng)之品如桂枝、黨參等以助痰化血行,從其正化使津自津、血自血;其二在于用藥精簡(jiǎn),藥性中正平和,少用苦寒瀉下、辛熱燥烈、大補(bǔ)滋膩之品,循序漸進(jìn),以緩圖之。在“三型辨證”理論陰陽(yáng)兩虛型證治中調(diào)形法尤為重要,通過(guò)化痰逐瘀、溫補(bǔ)脾腎等治療,防止心血管事件發(fā)生,以改善癥狀,緩解并發(fā)癥,解除痛苦,提高生命質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命為目的。

3 驗(yàn)案舉隅

某,男,58歲,就診時(shí)間：2020年9月29日。因“間斷口干多飲2年,加重伴失眠多夢(mèng)1月”就診?，F(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)口干多飲,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測(cè)空腹血糖7.4 mmol/L,未予重視。1年前患者體檢空腹血糖9.4 mmol/L,完善相關(guān)檢查診斷為“2型糖尿病”,予二甲雙胍片0.5 g口服3次/d,并轉(zhuǎn)至望京醫(yī)院就診。2020年6月復(fù)查空腹血糖為9.72 mmol/L,糖化血紅蛋白11.3%,調(diào)整降糖方案為二甲雙胍片0.5 g口服,4次/d,西格列汀片0.1 g口服1次/d。1個(gè)月前出現(xiàn)失眠多夢(mèng),空腹血糖波動(dòng)在7.7～9 mmol/L,餐后2 h血糖波動(dòng)在8.4～11 mmol/L,為求進(jìn)一步診治來(lái)我處就診?？滔掳Y見(jiàn)：口干多飲,困乏,煩躁,怕熱,出汗多,頭面部尤甚,偶見(jiàn)心慌,周身酸痛,頭昏蒙,失眠多夢(mèng),納可,大便干,1次/d,小便黃,有泡沫。舌尖紅,苔薄白膩,脈弦。平素情緒急躁易怒。既往高血壓病史10余年,脂肪肝病史10年,冠心病、房性早搏4年。治療以清潤(rùn)瀉火、養(yǎng)陰安神為主,具體方藥如下：百合30 g、知母20 g、黃柏6 g、生地黃30 g、地骨皮30 g、梔子6 g、淡豆豉15 g、夏枯草30 g、制香附15 g、虎杖15 g、蒼術(shù)15 g、郁金10 g、陳皮15 g、姜黃30 g。14劑,水煎服,每日1劑。加用中成藥參芪降糖顆粒1袋,口服,3次/d。

2020年10月12日二診：患者口干多飲、多夢(mèng)煩躁好轉(zhuǎn),仍有乏力、周身疼痛,偶有胸悶氣短,活動(dòng)后加重,偶有心悸,余諸證減輕,腰部怕涼,無(wú)腰酸腰痛,偶見(jiàn)胃脹,脅肋憋悶感,偶有入睡困難,大便1～2次/d,成形,小便可,尿中少量泡沫,夜尿2次,舌暗紅,苔白膩,脈弦。處方：黃芪30 g、太子參30 g、麥冬20 g、五味子15 g、酸棗仁30 g、柏子仁30 g、全瓜蔞15 g、薤白10 g、法半夏9 g、陳皮15 g、桑枝30 g、姜黃30 g、制香附15 g、郁金15 g、延胡索15 g。14劑,水煎服,每日1劑。

2020年10月26日三診：患者訴乏力、胸悶氣短、身痛較前減輕,偶有下肢畏寒,小便有泡沫,尿頻,夜尿1～2次,納眠可,大便調(diào)。舌略暗,苔白微膩,脈弦。以益氣健脾除痰、活血化瘀為治法。具體方藥：黃芪20 g、麥冬15 g、全瓜蔞15 g、薤白10 g、法半夏9 g、當(dāng)歸6 g、赤芍10 g、川芎6 g、桂枝10 g、茯苓30 g、水蛭3 g、桑螵蛸6 g、益智仁10 g。服用上方加減1個(gè)月余,諸證減輕,空腹血糖控制在5.3～7.2 mmol/L,餐后2 h血糖控制在7～9 mmol/L,糖化血紅蛋白6.7%,停用湯藥,改芪蛭降糖膠囊,5粒/次,3次/d,隨訪(fǎng)至今血糖控制可,癥狀未見(jiàn)反復(fù)。

按：此案病起于情緒失調(diào),內(nèi)動(dòng)于心,心氣郁結(jié)則化火亢盛灼津,加之熱阻氣機(jī),津液運(yùn)化輸布失常,發(fā)為消渴類(lèi)病。津液不能上承,故見(jiàn)口干;陰虛內(nèi)熱,熱迫津出故見(jiàn)怕熱、多汗;心火不降,心火擾神故見(jiàn)心悸、眠差、多夢(mèng);氣郁不行無(wú)以布津行血,痰瘀凝聚經(jīng)脈,加之運(yùn)化不足水谷精微無(wú)以充養(yǎng)四肢則見(jiàn)周身酸痛;心火獨(dú)亢不能下交于腎,水濕停滯,腎失固攝,精微外泄則見(jiàn)小便泡沫。病性屬虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí)。

初診以心火亢盛、熱擾心神為主,故首先以調(diào)神法清熱滋陰降火兼安神治其標(biāo)。方用百合清心火兼能安神,養(yǎng)肺陰以滋水之上源;生地黃入腎經(jīng),滋養(yǎng)腎陰;知母滋陰清熱助腎水上濟(jì)心火,三藥合用滋陰降火,清潤(rùn)安神;配以地骨皮、黃柏清熱除煩,梔子與淡豆豉共奏宣發(fā)郁熱;輔以調(diào)氣之法,陳皮、蒼術(shù)健運(yùn)脾胃,助痰濕運(yùn)化,推動(dòng)氣運(yùn)輸津液;夏枯草清熱散結(jié);郁金、香附疏肝理氣,健脾疏肝調(diào)氣以助心火斂降。同時(shí)用參芪降糖顆粒益氣養(yǎng)陰,滋脾補(bǔ)腎以治其本。二診患者熱象大減,以胸悶氣短、周身疼痛為主訴,病機(jī)為氣虛血瘀,氣虛推動(dòng)血運(yùn)無(wú)力,瘀血痰濕內(nèi)阻,肢體失于營(yíng)血濡養(yǎng)。治以調(diào)氣法為主,減清熱之品,以益氣為先,方用益心湯加減,加陳皮、香附、郁金、延胡索理氣以防補(bǔ)滯化熱,全瓜蔞、薤白、法半夏寬胸理氣、散痰結(jié)。三診患者諸證減輕,以治本為主,以調(diào)形為法,健脾除濕、活血化瘀防止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桂枝、水蛭加強(qiáng)活血通脈之功,桑螵蛸、益智仁收斂氣血,補(bǔ)腎固精,防精微物質(zhì)外泄。續(xù)用芪蛭降糖膠囊益氣養(yǎng)陰、活血化瘀,緩復(fù)其形。

利益沖突聲明：無(wú)。