桑永浩,宋立群

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150036

桂枝湯首見于《傷寒雜病論》,有著“傷寒第一方”之美稱,在表可調(diào)和營衛(wèi),在里能調(diào)和臟腑陰陽,組方嚴謹,陰陽兼顧。清代醫(yī)家柯韻伯[1]稱:“此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調(diào)和營衛(wèi),解肌發(fā)汗之總方也?！崩钍宽J為,桂枝湯是輕補陰陽之劑[2]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“氣味,辛、甘發(fā)散為陽,酸、苦涌泄為陰?！惫鹬珜⑿辽⑴c酸收,甘補與苦泄和于一體,實具陰陽兼顧之妙[3]。清代醫(yī)家徐彬言其“外證得之,解肌而和營衛(wèi),內(nèi)證得之,化氣補陰陽。”由此可知,桂枝湯在表能解肌發(fā)汗,在里可培育正氣、調(diào)和營衛(wèi)、陰陽[4-5]。

痹者閉也,泛指肢體、筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛及感覺性障礙如酸楚、重著、麻木等癥[6]。風(fēng)濕痹病是臨床常見病,包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等疾病[7-8]。據(jù)相關(guān)學(xué)者統(tǒng)計,《傷寒論》中桂枝湯類方有26首[9],《金匱要略》中桂枝湯類方有10首[10]?？梢姽鹬惙皆谂R床應(yīng)用廣泛,其中桂枝附子湯、桂枝加葛根湯、桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯均被仲景用于治療風(fēng)濕痹病,淺述如下。

1 風(fēng)濕痹病病機

1.1 正氣不足,感受外邪,營衛(wèi)失調(diào)機體正氣虧虛,外邪侵襲是風(fēng)濕痹病發(fā)病基礎(chǔ)。《素問·刺法論》言:“正氣存內(nèi),邪不可干。”《靈樞·百病始生》 曰:“此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形?！薄稘健费?“皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)濕氣而成痹也?！薄吨T病源候論》亦言:“由血氣虛,則受風(fēng)濕?！庇纱丝梢钥闯?對于風(fēng)濕痹病而言,正氣不足、機體營衛(wèi)失調(diào)是其內(nèi)因,感受風(fēng)寒濕邪是其外因。

《素問·痹論》言:“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！薄额愖C治裁·痹證》言:“諸痹,良由營衛(wèi)先虛,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹?！薄端貑枴け哉摗吩?“榮者,水谷之精氣也……不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹?！币虼?當(dāng)人體正氣不足,同時遭受風(fēng)寒濕邪的入侵,營衛(wèi)水谷之精氣與風(fēng)寒濕等邪氣相合,則發(fā)為痹病。

太陽主表,為肌表第一道屏障,營衛(wèi)失調(diào),太陽屏障功能受損,則邪氣易侵襲人體?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言:“榮氣不通,衛(wèi)不獨行,榮衛(wèi)俱微,三焦無所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨足腫大,黃汗出,脛冷。假令發(fā)熱,便為歷節(jié)也。”營衛(wèi)不調(diào)是歷節(jié)病主要病因。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言:“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝……故曰歷節(jié)?！敝赋霰宰C發(fā)病基礎(chǔ)為正氣不足、肝腎虧虛、營衛(wèi)不調(diào)。腎主骨,腎虛則骨弱,肝主筋,肝虛則筋緩,風(fēng)寒濕邪入侵,侵襲關(guān)節(jié),流連皮膚筋骨,發(fā)為痹證。

營行脈中,衛(wèi)行脈外,陰陽相連,聯(lián)絡(luò)臟腑,運行不息,不但能滋養(yǎng)肢體經(jīng)絡(luò),還具有衛(wèi)外防御的功能[11]?！额愖C治裁》云:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！薄端貑枴け哉摗吩?“榮者,水谷之精氣也……衛(wèi)者,水谷之悍氣也……逆其氣則病,從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹?！睜I衛(wèi)失調(diào),衛(wèi)氣不固,風(fēng)寒濕三邪則能乘虛侵襲機體,留于機體,氣血循行不利,發(fā)而為痹[12-13]。正如《靈樞·本臟》所載:“是故血和則經(jīng)脈流行,營復(fù)陰陽,筋骨勁強,關(guān)節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚調(diào)柔,腠理致密矣?！睜I衛(wèi)調(diào)和則機體不為風(fēng)寒濕痹所擾。

1.2 飲食不節(jié),起居失常,發(fā)為痹病起居失常,飲食不節(jié)是風(fēng)濕痹病的發(fā)病關(guān)鍵?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言:“盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節(jié)疼,不可屈伸,此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！狈嗜嗣}澀小為形盛氣衰之體,氣虛不能固表而致汗出,汗出腠理開,易受風(fēng)邪,且肥人多濕盛,飲酒濕邪更甚,酒后濕邪愈甚,汗出當(dāng)風(fēng),風(fēng)邪乘虛入體,風(fēng)濕相搏,滯于筋骨關(guān)節(jié),故成歷節(jié)痛,不可屈伸。由此可見,風(fēng)濕痹病的發(fā)生與飲食關(guān)系密切?！端貑枴け哉摗吩?“飲食自倍,脾胃乃傷。”飲食不節(jié),脾胃受損,失于健運,食物郁積于中焦,內(nèi)生痰熱,阻滯氣血,發(fā)為痹證[14]。張璐《張氏醫(yī)通》道:“惟尊榮奉養(yǎng)之人,肌肉豐滿,筋骨柔脆,素常不勝疲勞,行臥動搖,或遇微風(fēng),則能痹著為患?！眳侵t《醫(yī)宗金鑒》曰:“此言膏粱之人,外盛內(nèi)虛,雖微風(fēng)小邪,易為病也。”

《素問經(jīng)注節(jié)解》言:“腑陽而淺,故其為痹,皆從飲食居處得之……惟起居不密,饑飽失時,六腑之氣先已不固,而后風(fēng)寒濕氣乃得從而入之也?！睆堊雍驮凇度彘T事親》中言:“此疾之作,多在四時陰雨之時,及三月九月,太陽寒水用事之月?！倍囡L(fēng)多雨,冒雨感風(fēng);久居濕地,濕氣侵襲均可致濕氣侵襲,內(nèi)滯肌肉,流注經(jīng)絡(luò),氣血不得通利,發(fā)為痹證。平素應(yīng)順應(yīng)天時,起居有常,飲食有節(jié),保持自身正氣充盛,營衛(wèi)調(diào)和,則外邪不得侵襲。

綜上,對于風(fēng)濕痹病而言,正氣不足、機體營衛(wèi)失調(diào)是其內(nèi)因,感受風(fēng)寒濕邪是其外因,外濕侵襲肌表,正氣不足,營衛(wèi)失調(diào),腠理疏松,汗出當(dāng)風(fēng),外邪入體,流竄全身、流注關(guān)節(jié),發(fā)為風(fēng)濕痹病。因此,治療風(fēng)濕痹病,調(diào)和營衛(wèi)尤為重要。

2 桂枝湯類方在風(fēng)濕痹病中的運用

林佩琴《類證治裁》言:“諸痹,良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！笨梢?營衛(wèi)失調(diào)是風(fēng)濕痹病的發(fā)病基礎(chǔ)。桂枝湯用于治療風(fēng)寒邪傷人肌表,腠理疏松,衛(wèi)外不固,營陰不守之證,切中風(fēng)濕痹病病機,其類方應(yīng)用如下。

2.1 風(fēng)濕相搏證——桂枝附子湯《金匱要略·痙濕暍病脈證治》言:“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之?！惫鹬Ω阶訙C屬風(fēng)重于濕之證,濕邪痹著肌表,阻滯營衛(wèi),氣血不利。金代醫(yī)家成無己在《注解傷寒論》中言桂枝附子湯:“不嘔不渴,里無邪也;脈得浮虛而澀,身有疼煩,知風(fēng)濕但在經(jīng)也。與桂枝附子湯,以散表中風(fēng)濕?！惫鹬Ω阶訙怨鹬λ膬蔀榫?走表祛風(fēng),與附子相配,溫陽祛濕。桂枝附子湯為桂枝湯加附子去芍藥而成,旨在去芍藥酸收之性,將邪氣發(fā)散于表,實表陽而走四肢[15]?，F(xiàn)代相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),桂枝附子湯能夠降低腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β表達水平,抑制AGEs/RAGE/NF-κB信號通路活化,從而減輕軟骨破壞,改善滑膜的炎性細胞浸潤,發(fā)揮保護軟骨和滑膜的作用[16]。

2.2 經(jīng)氣不利證——桂枝加葛根湯《傷寒論·辨太陽病脈證并治》言:“太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之?！惫鹬痈鸶鶞C屬太陽中風(fēng)兼經(jīng)氣不利證。桂枝加葛根湯由桂枝湯加葛根而成,內(nèi)調(diào)營衛(wèi)陰陽的同時又能外散在表之風(fēng)寒,生津舒筋?，F(xiàn)代醫(yī)家[17-18]運用桂枝加葛根湯治療風(fēng)濕病,療效顯著。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[19]也表明,葛根能夠減少機體炎癥反應(yīng),減輕血管壁壓力、改善血供,抑制纖維細胞凋亡,促進肌肉修復(fù)。

2.3 風(fēng)濕歷節(jié)證——桂枝芍藥知母湯《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言:“諸肢節(jié)疼痛,身體魁贏,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之?！惫鹬ι炙幹笢C為風(fēng)濕侵襲入體,郁遏日久,化熱傷陰之證。方中防風(fēng)佐桂枝祛除皮至筋骨間風(fēng)邪;白術(shù)健脾祛濕,《神農(nóng)本草經(jīng)》言白術(shù):“味苦溫,主風(fēng)寒濕痹,死肌,痙疸,止汗,除熱,消食,作煎餌?！备阶訙仃栰詈?麻黃開腠理,知母佐芍藥清熱養(yǎng)陰,化熱消腫[20]。臨床被廣泛應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、腰椎間盤突出癥等多種風(fēng)濕痹病?，F(xiàn)代研究表明,桂枝芍藥知母湯能夠減輕關(guān)節(jié)疼痛程度,緩解疾病癥狀,改善關(guān)節(jié)功能[21]。

2.4 血痹重證——黃芪桂枝五物湯《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言:“血痹陰陽俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之?！秉S芪桂枝五物湯證屬營衛(wèi)氣血俱不足之血痹重癥。此時營衛(wèi)氣血俱不足,無以濡養(yǎng)肌膚,加之風(fēng)寒之邪侵襲,血行不暢,肌膚不仁。黃芪桂枝五物湯為桂枝湯去甘草加黃芪而成,方中黃芪為君,甘溫益氣實衛(wèi);桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通陽,與黃芪配伍,益氣溫陽,和血通經(jīng);芍藥養(yǎng)血和營而通血痹,與桂枝合用,調(diào)營衛(wèi)而和表里;生姜辛溫散邪,助桂枝溫散;大棗甘溫益氣。諸藥合用,治療營衛(wèi)氣血不足,外感風(fēng)寒濕邪之證。

3 小結(jié)

風(fēng)濕痹病病機為風(fēng)寒濕邪傷人,侵襲衛(wèi)表,致正氣虧損,營衛(wèi)失調(diào)。桂枝湯作為仲景群方之首,可扶正祛邪,調(diào)和機體營衛(wèi),使風(fēng)寒濕等外邪不能合于營衛(wèi),從而起到治療風(fēng)濕痹病作用。