祝成,張進(jìn)軍,王小慶,韓津煜

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038; 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031

肥胖是以體質(zhì)量明顯超重及脂肪層增厚為主要表現(xiàn)的慢性代謝性疾病[1]。研究表明,肥胖作為代謝綜合征的主要組分,病情進(jìn)展可致糖尿病、高血壓、血脂異常、睡眠呼吸暫停綜合征等多種疾病,嚴(yán)重危害人們生命健康[2]。西醫(yī)治療常以改變生活方式(飲食聯(lián)合運(yùn)動)、藥物及減重手術(shù)為主,但改變生活方式難以長期堅(jiān)持,且易導(dǎo)致減重失敗,藥物及減重手術(shù)均有明確的不良反應(yīng)及適應(yīng)證。中醫(yī)藥治療肥胖注重整體觀念、標(biāo)本兼顧,不良反應(yīng)較少,并可改善患者依從性[3]。

本病在中醫(yī)學(xué)中屬于“膏人”“脾癉”等范疇,“痰濕偏盛”作為肥胖的基本病機(jī),素來被歷代醫(yī)家所認(rèn)可[4]?！兜は畏ㄐ囊ぞ硪弧费?“肥白人多痰濕”,又如《石室秘錄·卷三》云:“肥人多痰”。縱觀前賢治療肥胖,多從脾胃論治,將病因病機(jī)歸納為痰濕內(nèi)生、胃熱火郁、脾虛不運(yùn)、脾腎陽虛等,而從肝論治者較少。導(dǎo)師張進(jìn)軍主任醫(yī)師為國醫(yī)大師徐經(jīng)世第六代師承弟子,秉承徐經(jīng)世老師“從肝論治”的學(xué)術(shù)思想,從事中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌代謝疾病20余載,在肥胖病的診治上具有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn),臨床療效顯著,現(xiàn)將張老師診治肥胖經(jīng)驗(yàn)概述如下。

1 基于“調(diào)肝化痰”理論探討肥胖病因病機(jī)

張老師在總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,以五行制化理論為指導(dǎo),認(rèn)為肥胖的發(fā)病多以“肝”為始發(fā)因素,“痰濕”為主要病理因素,肝郁不調(diào)而累及臟腑、氣血、陰陽失衡,以致痰濕壅塞發(fā)為肥胖,并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見的單純性肥胖、多囊卵巢綜合征性肥胖和甲狀腺功能減退性肥胖的臨床表現(xiàn),辨證與辨病相結(jié)合,將病因病機(jī)概括為肝郁氣滯,胃強(qiáng)脾弱、肝郁血瘀,脾腎虧虛、木郁遏陽,陽衰陰盛。

1.1 肝氣郁滯,胃強(qiáng)脾弱以往多認(rèn)為,飲食不節(jié)是單純性肥胖的首要病因,但同樣的飲食結(jié)構(gòu)作用于不同人群所得到的結(jié)果卻不盡相同,臨床上多食而不肥的患者亦不少見,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為,此類人群代謝率較高,張進(jìn)軍主任認(rèn)為,此與肝失疏泄關(guān)系密切?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏紊亂,精神壓力大,氣郁不舒者甚眾[5]。五臟之中,肝與情志休戚相關(guān),因肝屬木,其母為水,子為火,為水火既濟(jì),陰盡陽生之樞紐,主疏泄,調(diào)暢氣機(jī)[6]。如肝臟疏泄異常,氣機(jī)流轉(zhuǎn)失司,木氣橫逆犯土,以致脾氣不升,胃氣不降,木氣久郁中焦以資胃火熾盛之源,而成“木郁土壅、胃強(qiáng)脾弱”之象,多表現(xiàn)為形體肥胖,善食易饑,情緒焦慮,胸脅脹滿不舒,大便溏等癥狀。如李東垣《脾胃論》云:“胃火盛,則多食而饑,能食而大便溏,此胃熱善消,脾病不化也。”胃火熾盛則消谷善饑,嗜食肥甘厚膩,然脾弱則水谷精微化生氣血失司,津液運(yùn)化不及,痰濁內(nèi)生,膏脂內(nèi)停,發(fā)為肥胖[7]。

1.2 肝郁血瘀,脾腎虧虛張進(jìn)軍老師臨證發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述多囊卵巢綜合征性肥胖頗為常見,表現(xiàn)為肥胖、月經(jīng)不調(diào)乃至經(jīng)閉、痤瘡多毛等,臨床癥狀較為繁雜[8]。因女子以肝為先天,其藏血疏泄功能正常,方可沖任和調(diào),控制經(jīng)潮,并化精入腎,有助于腎之陰陽,達(dá)到乙癸同源。若肝失調(diào)達(dá),木氣流轉(zhuǎn)不通,久之壅塞脾土,運(yùn)化失職,痰濕內(nèi)壅為患,閉塞腹中,而見肥胖[9]。木氣久郁則會血行不暢化為瘀血,阻塞胞宮,亦會子盛母衰,天癸不盈,血海不足,而見月經(jīng)不至或至而不盛。氣機(jī)升降失調(diào),郁而化火蒸于肌表,而表現(xiàn)為痤瘡、多毛。此型肥胖實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證,痰濕壅塞脂膜為其標(biāo),肝郁脾虛腎虧為其本,終成“肝-脾腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸紊亂,發(fā)為本病,正如《女科切要》云:“肥白婦人,經(jīng)閉而不通者,必是痰濕與脂膜壅塞之故也”。

1.3 木郁遏陽,陽衰陰盛陽氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動力,所謂“得陽者生,失陽者亡”,陽氣源于先天之精及后天水谷精微,得力于脾土運(yùn)化及肝木疏泄,運(yùn)化疏泄正常,則陽氣達(dá)于臟腑四肢。張進(jìn)軍主任認(rèn)為,若木氣郁滯而克土太過,肝脾不和,則陽氣生成運(yùn)化障礙,另因肝為水火既濟(jì)、陰盡陽生之樞紐,木氣郁于中焦,水火陰陽失衡,心腎不交,陽愈虛而陰愈盛,終致心脾腎陽氣虛衰[10]。陽氣衰憊則蒸騰溫煦失司,痰濁膏脂不得化,易沉積內(nèi)停而可見肥胖癥狀。與甲狀腺功能減退癥伴肥胖患者相似,表現(xiàn)為形體肥胖,顏面下肢浮腫,面色白,神疲乏力,情緒低落,畏寒肢冷,小便清長,大便秘結(jié)等,日久還可見心悸、怔忡、四肢厥冷等癥[11]。此證病因在肝,涉及心、脾、腎,久之陽不化氣,發(fā)為本病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也指出:“夫肌膚柔白屬氣虛,外似豐溢,里真大怯,蓋陽虛之體,惟多痰多濕”。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

張老師認(rèn)為,肥胖發(fā)病以“肝郁”為本,“痰濕”為標(biāo),治療上以“調(diào)肝化痰”為治則,針對不同證型,以條達(dá)木郁、調(diào)和氣血、運(yùn)樞扶陽等治法辨證施治,以求從氣治痰,氣順痰消。

2.1 條達(dá)木郁,疏肝健脾清胃肝氣通于少陽,為春木生升之氣[12]。肝氣疏泄正常,則諸臟之氣生發(fā)有源,運(yùn)轉(zhuǎn)通暢,痰濕不得積聚,肥胖不生[13]。對于肝氣郁滯,胃強(qiáng)脾弱的單純性肥胖患者,張老師常以黃連溫膽湯合瀉心湯加減化裁,以行氣導(dǎo)滯,扶土抑木,和法與攻法并用。黃連溫膽湯主和,為調(diào)和肝胃的代表方,即二陳湯配伍黃連、竹茹、枳實(shí)而成,竹茹清解郁熱,枳實(shí)理氣導(dǎo)滯,合二陳湯治療痰涎氣郁所生諸癥,葉天士謂此方具有“分消走泄”之功。配伍黃連,加強(qiáng)了清解肝胃火郁,燥濕化痰的功用,用以治療膽胃郁熱諸證,易溫膽為清膽之功,以氣治痰,尤適合現(xiàn)代人痰濕郁熱的病理狀態(tài)[14]。關(guān)慧波等[15]發(fā)現(xiàn)對于代謝綜合征患者,黃連溫膽湯具有明顯的降血脂、降血壓效果。瀉心湯主攻,對于胃強(qiáng)脾弱,內(nèi)有積滯的患者尤為適用[16],但須調(diào)整大黃、黃芩、黃連的劑量,如對大便稀溏者,張老師多用炒大黃,此類患者用炒大黃反可實(shí)大便,并可酌加黃芩、黃連的劑量。另喜用綠梅花一味以開氣郁,綠梅花味酸性平,功擅芳香開郁,疏肝和胃,可解郁而無劫陰之弊,調(diào)氣血并具消脂之功,故選方用藥,加減化裁,運(yùn)用自如即可。

2.2 調(diào)和氣血,健脾益腎活血唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》中言:“肝屬木,木氣沖和調(diào)達(dá),不致遏郁,則血脈得暢?！睆埨蠋熣J(rèn)為,多囊卵巢綜合征性肥胖患者責(zé)于肝、脾、腎,治療當(dāng)以條達(dá)肝氣為先,氣行則血行,氣順則痰消;肝氣順則三焦暢達(dá),木氣調(diào)則血行不郁,肝體充則月水有源,體用相合以助溫養(yǎng)脾腎,則諸癥悉除,此證肥胖可解,治療上常用蒼附導(dǎo)痰丸合益母勝金丹加減。蒼附導(dǎo)痰丸出自《葉天士女科全書》,由二陳湯加味而成,方中配伍蒼術(shù)更增健脾化痰祛濕之功,以絕生痰之源。張老師臨證常重用香附與川芎,認(rèn)為兩藥俱為血中之氣藥,走而不守,通行氣分兼入血分,散氣郁與通脈絡(luò)并舉[17]。再加用枳殼以疏肝理氣導(dǎo)滯,諸藥相合,分消走泄,共奏健脾燥濕、開郁化痰之功。單珂等[18]臨床觀察發(fā)現(xiàn),蒼附導(dǎo)痰湯對肥胖型多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝指標(biāo)均有顯著的改善作用,且排卵率也明顯提高。益母勝金丹出自《醫(yī)學(xué)心悟·婦人門》,由四物湯加丹參、茺蔚子、益母草、香附、白術(shù)而成,全方補(bǔ)中寓通,為調(diào)經(jīng)要方[19]。四物湯主補(bǔ)血養(yǎng)血,張老師常用生地黃易熟地黃以減滋膩,加丹參以增強(qiáng)活血調(diào)經(jīng)之效,茺蔚子與益母草并用,兩藥取自一體,苦泄辛行,《本草匯言》謂之:“行血養(yǎng)血,行血而不傷新血,養(yǎng)血而不滯瘀血,誠為血家之圣藥也?！迸湮榘仔g(shù)助脾胃化生陰血,常加菟絲子以溫腎陽,化痰祛濕之功倍增。諸藥相合,滋養(yǎng)肝腎以安血之室,補(bǔ)益脾胃以補(bǔ)血之源,使沖脈盛、月經(jīng)調(diào),則肥胖可解。

2.3 運(yùn)樞扶陽,化氣祛痰開竅《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“陽化氣,陰成形”,陽氣貴在流通,而肝為樞紐,調(diào)暢氣機(jī),樞運(yùn)正常,則氣得以順而周身陽氣流通如故,諸邪不侵。張老師根據(jù)五行制化理論,認(rèn)為此病起于肝郁,肝氣郁日久,克脾胃而盜腎氣,陽氣不達(dá)居所,久之心脾腎陽衰,不能化解陰邪,痰濁停聚發(fā)為肥胖,治當(dāng)運(yùn)樞與扶陽并舉[20],治療常用洗心湯及附子理中湯加減。洗心湯為清代名醫(yī)陳士鐸所創(chuàng),源于二陳湯,加人參、神曲、附子、石菖蒲、酸棗仁而成,最初用于肝郁氣滯,痰濁蒙竅之呆病,原書中云:“不祛痰則正氣難補(bǔ),補(bǔ)正氣而因之祛邪”。全方化痰與扶正并用,用二陳湯祛濕化痰;用人參、茯苓、甘草益氣補(bǔ)心;酸棗仁、石菖蒲者養(yǎng)肝寧心開竅;用附子、甘草扶陽化氣;用陳皮、神曲理脾消滯。諸藥合用,可解氣郁,化痰濁,開心竅,扶陽氣[21]。張老師謂此方有“扶三陽”之功,對于肝郁而致心、脾、腎三陽虛衰尤為有效。陽衰日久可見心悸、四肢厥冷等,合附子理中湯以補(bǔ)虛回陽,助火生土,須調(diào)整附子、干姜、白術(shù)用量。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性?“非附子不能挽救欲絕之真陽,非姜術(shù)不能培中宮之土氣。”兩方合用可運(yùn)樞扶陽化氣,袪膏脂痰濁,醒神而開竅,則肥胖得消。此證后期水濕之患亦重,泛溢肌表,可酌加麻黃、桂枝,桂枝可溫陽化氣利水,而麻黃既可升脾腎之陽,也可利在表之水。

張老師認(rèn)為,治療本病關(guān)鍵在于準(zhǔn)確把握病因病機(jī),強(qiáng)調(diào)臨證以“調(diào)肝化痰”為準(zhǔn)則,根據(jù)患者病因病機(jī)的不同,在名方基礎(chǔ)上靈活加減化裁,則肝氣得調(diào),痰濕可化,肥胖自消。

3 病案舉隅

王某,男,46歲,2022年7月12日初診,主訴:體質(zhì)量進(jìn)行性增加2年余。刻下癥見:善食易饑,口干喜飲,脘腹脹滿,神疲乏力,睡眠打鼾,情緒焦慮,偶有頭暈,大便不成形,每天2～3次,小便正常,舌淡暗,苔黃膩,脈弦滑。患者平素工作壓力較大,應(yīng)酬較多,飲食作息不規(guī)律,既往有高血壓病史,服用降血壓藥治療,血壓控制尚穩(wěn)。身高170 cm,體質(zhì)量 90 kg,腰圍105 cm,體質(zhì)量指數(shù):31.14 kg·m-2。實(shí)驗(yàn)室檢查:三酰甘油:2.77 mmol·L-1,高密度脂蛋白膽固醇:0.82 mmol·L-1,空腹血糖:8.2 mmol·L-1。西醫(yī)診斷:肥胖;中醫(yī)診斷:肥胖(肝郁氣滯、胃強(qiáng)脾弱證)。治法:疏肝行氣導(dǎo)滯、健脾和胃化痰;治以黃連溫膽湯、瀉心湯合白虎湯化裁。處方:黃連6 g,姜半夏9 g,陳皮15 g,茯苓 15 g,竹茹10 g,煨葛根 15 g,枳實(shí)10 g,香附10 g,綠梅花(后下)10 g,生石膏(先煎)20 g,知母20 g。15劑,每日1劑,水煎,早晚分服,囑控制飲食,適度鍛煉。

二診(7月30日):患者訴諸癥悉有減退,口干饑餓感明顯下降,大便成形,日行1～2次,體質(zhì)量下降約2 kg,但夜間睡眠打鼾較著,舌淡暗,苔黃膩,脈弦滑。考之前方既效,稍作更刪,予黃連溫膽湯合五子滌痰湯加減,前方去綠梅花、石膏、知母,加用冬瓜子、皂角子各10 g。15劑,日1劑,早晚分服。

三診(8月20日):患者情緒舒緩,諸癥平善,打鼾明顯減輕,神清氣爽,體質(zhì)量約下降6 kg,繼以黃連溫膽湯加減化裁為主,繼服30劑,鞏固療效。

1個(gè)月后隨訪,共約服藥60劑,體質(zhì)量約減輕10 kg,腰圍96 cm,血壓、血脂、血糖均控制達(dá)標(biāo),自覺體態(tài)輕盈,后停服湯藥,囑患者養(yǎng)成控制飲食、適度運(yùn)動的習(xí)慣,長期堅(jiān)持,毅力大于方法。

按語:本案患者為中年男性,工作生活壓力較大,情緒時(shí)常難以自控,此由肝為七情所傷,肝失疏泄,氣郁化火,橫逆犯胃,胃熱熾盛則消谷善饑而嗜食肥甘厚膩;肝郁乘脾,脾之運(yùn)化不及,痰濁內(nèi)生阻于中焦,清陽不升,濁陰不降,膏脂內(nèi)停以致諸癥蜂起。治宜行氣導(dǎo)滯、疏肝健脾、清胃化痰。初診以黃連溫膽湯、瀉心湯加減,調(diào)和肝胃,分消走泄。方中黃連、半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)健脾化痰,行氣而不滯,香附、綠梅花疏肝開郁,共為調(diào)暢氣機(jī)之用。葛根升舉清陽,竹茹降化濁陰,一降一升,則痰濕去而脂膜開,其經(jīng)自通也。合白虎湯以清陽明火盛,三方合用,和、攻、清三法兼施,共奏疏肝健脾清胃,理氣導(dǎo)滯化痰之功。二診時(shí),痰邪雖衰,但仍戀之不去,加以甘寒滑利之冬瓜子、辛辣走竄之皂角子,滌蕩痰邪,祛痰理氣消食,肥胖自消。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展及疾病譜的變遷,肥胖已成為影響人們生命健康最常見的慢性疾病之一,中醫(yī)藥治療肥胖具有獨(dú)特優(yōu)勢。張進(jìn)軍主任強(qiáng)調(diào)辨證時(shí)需靈活變通,與辨病相結(jié)合,根據(jù)基于五行制化理論及整體觀念,從肝論治肥胖,以調(diào)肝化痰為治療大法,對于臨床常見的單純性肥胖、多囊卵巢綜合征性肥胖和甲狀腺功能減退性肥胖,靈活運(yùn)用黃連溫膽湯、蒼附導(dǎo)痰湯、洗心湯等方藥加減,配合飲食、運(yùn)動及生活習(xí)慣的調(diào)整,臨床療效顯著,擴(kuò)展了肥胖癥的診療思路,為中醫(yī)同道提供了有效的借鑒經(jīng)驗(yàn)。