陳姣姣,朱瑩,2

1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007; 2.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410208

朱瑩教授是全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師、湖南省名中醫(yī)、國家中醫(yī)藥管理局十二五重點脾胃病專科學術(shù)帶頭人,研究方向為中醫(yī)藥防治消化疾病,在治療潰瘍性結(jié)腸炎方面頗有心得。朱瑩教授認為,本病除濕熱致病外,亦與肝郁、胃熱、脾虛密切相關(guān),治以疏肝健脾、清肝化濕、柔肝斂陰、溫脾補腎、祛瘀通絡,并強調(diào)治養(yǎng)并用,以達到肝胃得合、標本兼治的目的。

1 理論探討

1.1 “土得木而達”理論內(nèi)涵“土得木而達”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中《素問·寶命全形論》曰:“木得金而伐,火得水而滅,土得木而達,金得火而缺,水得土而絕,萬物盡然,不可勝竭?！盵4]而其中“伐”“滅”“缺”“絕”均意義一致,而土得木偏偏為與之相反的“達”,唐代王冰[5]認為,“達,通也”即“疏通”之意;李國清[6]認為,“達”通“撻”?！墩f文解字》曰:“撻,鄉(xiāng)飲酒,罰不敬,撻其背,從手達聲?！薄皳椤币鉃楣糯l(xiāng)間飲酒時對違反酒令者的一種懲罰方式,引申為“撻伐”“征討”之義。朱教授認可王冰之說。張珍玉先生則認為,五行關(guān)系,貴在生克制化有度,則萬物生機不絕,人體五臟安康。若太過不及,失于常度,則變生災害,病癥叢生,“土得木而達”意在強調(diào)見五行之變勿忘五行之常,五行中每一行均有相生、相乘兩種關(guān)系存在,有生有克,生克制化。因此木土之間關(guān)系為:一曰木克土,是其直接作用規(guī)律;二曰木生土,以木為始,經(jīng)木火土相生傳遞,終至木生土;三曰土生木,以土為始,經(jīng)土金水木相生傳遞,終至土生木;四曰土克木,以土為始,經(jīng)土水火金木的遞相克制,終至土克木。木土之間存在著互相生克的關(guān)系規(guī)律,只不過作用過程所涉及的要素、方向、途徑有別而已[7]。因此朱教授認為肝脾兩臟克而互用,相輔相成。

1.2 肝脾相互關(guān)系

1.2.1 生理相關(guān),相輔相成在人體臟腑中,肝脾同居中焦。肝氣主升,脾升胃降,就氣機升降而言,肝氣助其升以防脾氣下降,制其升以防胃氣升發(fā)無度,如此維持臟腑氣機協(xié)調(diào)平衡,周流不息[8]。脾主運化、主統(tǒng)血;肝主疏泄及藏血?，F(xiàn)代醫(yī)學中的肝臟是指解剖學的器官,具有造血、儲血、凝血、免疫屏障等功能,中醫(yī)藏象學說中的肝是指具有特定功能的概念總稱,“主藏血、主疏泄”即為肝臟功能的高度概括。據(jù)此可見,中醫(yī) “肝”的概念包括現(xiàn)代解剖學意義上的肝臟,而現(xiàn)代醫(yī)學“腸”的功能主要為運化水谷精微物質(zhì),屬于中醫(yī)“脾”的功能[17]。脾的生理特性為升清、升舉內(nèi)臟,升清包括:一把運化的水谷精微升于心肺,化生氣血,以濡養(yǎng)全身,合肌肉,主四肢;二升于頭面以濡養(yǎng)頭面;三升津于口以化為涎液濡養(yǎng)唇舌。升舉內(nèi)臟則防止內(nèi)臟下垂,起穩(wěn)定臟器位置的作用。肝的生理特性為體陰而用陽,主生動散,喜條達而惡抑郁。肝有“木”之生長、升發(fā)、條達與舒暢的特性。脾有“土”之生化、承載與受納的特性。故朱瑩教授認為肝脾兩臟之間的關(guān)系,在于肝的疏泄功能和脾的運化功能之間的相互影響,如《血證論》所云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴于肝木之氣以疏達之,而水谷乃化[9]”飲食物的運化,有賴于肝疏泄促進脾的升清降濁?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋[4]?！逼⑽钢畾獬渑?水谷得化,肝血充足,使肝氣沖和條達,筋脈得以柔潤。從顏色而論,肝臟由豐富的“肝血管竇-肝小葉” 構(gòu)成,脾臟由“血竇-脾索”構(gòu)成,均血供豐富,故外觀呈現(xiàn)相似的顏色,且兩者均具有調(diào)節(jié)血流量的功能[10]。

1.2.2 病理相及,相互為病朱瑩教授認為,肝脾之間可相互影響而發(fā)病,《靈樞·病傳》曰:“病先發(fā)于肝,三日而之脾”;《素問·氣厥論》云:“脾移熱于肝,則為驚衄?！盵4]脾虛失運,濕邪內(nèi)阻,日久則郁而化熱,濕熱困阻肝膽,肝失疏泄,膽汁泛溢,發(fā)為黃疸?？梢姼纹⒅g可相互影響而發(fā)病,肝病傳脾包括兩方面:一為肝疏泄太過,而致肝木乘土,正如徐成賀[11]所言:“肝病傳脾,其本身就是肝實傳脾”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》早已明言,“傳,乘之名也”,即相克太過的相乘。二為疏泄不及,肝疏泄功能減退,肝氣虛,鼓動無力而致木虛不疏土,兩者均會影響到脾的運化功能,從而引起“肝脾不和”的表現(xiàn),可見精神抑郁、腹痛腹脹、痞滿、胸脅脹滿、泄瀉便溏等癥;同時肝的升降功能亦影響脾的升清,肝升肺降,升降協(xié)調(diào),對全身氣機的調(diào)暢、氣血的調(diào)和具有重要的調(diào)節(jié)作用,肝的氣機失調(diào),則會影響脾胃升清于肺、頭面及唇舌,出現(xiàn)面色發(fā)黃、舌紅少苔及口唇干燥等癥。脾病傳肝主要表現(xiàn)為土不榮木和土壅木[12],脾胃為全身氣機升降之樞紐,脾氣失司,運化的水谷精微不得濡養(yǎng)五臟,肝血不足,肝氣失于沖合條達,筋脈不榮;脾胃為氣機上下升降之樞紐,脾虛升降失調(diào)而致肝疏泄條達失常,故朱瑩教授常從肝脾氣機失調(diào)認識肝脾病理影響,進而從調(diào)節(jié)肝脾氣機進行治療。

朱德祥等[13]研究顯示,肝臟為大腸癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。朱瑩教授認為大腸與肝、脾密切相關(guān),肝臟在解剖位置上與大腸相鄰,且分泌膽汁于小腸促進消化的進行,有利于小腸及大腸的吸收及排泄;脾與大腸共同組成消化系統(tǒng),大腸的吸收水液功能有利于脾運化功能的正常,大腸吸收水液異常,可致水液丟失過多,氣隨津脫從而形成脾氣虧虛之證,朱瑩教授臨床調(diào)理肝脾時亦重視對大腸功能的調(diào)節(jié)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[14],“腸-肝” 軸具備相互串擾的生理病理基礎,其穩(wěn)態(tài)主要依賴肝腸間的免疫交流和膽汁酸-腸道微生物軸的穩(wěn)定。一方面,肝臟受腸道菌群失調(diào)、腸屏障功能損傷后所致免疫逃逸的影響,可接觸腸源性的食物抗原和腸道菌群產(chǎn)生的內(nèi)毒素等,引起肝臟疾病;另一方面,肝臟受損后,免疫細胞激活釋放大量細胞因子并伴隨膽汁酸分泌異常,這些肝源性炎性因子及異常膽汁酸信號傳導不僅對肝臟本身造成二次打擊,亦可損傷腸黏膜屏障功能,影響腸道生態(tài)和免疫耐受平衡,加重潰瘍性結(jié)腸炎。

1.3 經(jīng)絡相連,感應相通《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……交出太陰之后,上腘內(nèi)廉,循股陰,入毛中……抵小腹,夾胃……”肝與脾交會于三陰交,三陰交治療腸鳴腹脹、泄瀉、帶下等疾病。

為提高施工技術(shù)水平，除了做好前期勘察工作和施工技術(shù)的規(guī)范，還應注重提高管理人員的素質(zhì)。在民用建筑施工過程中，應提高施工人員的素質(zhì)和專業(yè)技能，以確保其更好地掌握施工操作規(guī)范。例如，可通過崗前培訓的方式，提高施工人員的素質(zhì)。另外，為進一步提高相關(guān)人員的素質(zhì)，還可通過人才引進等方式，壯大人才隊伍，以提高施工技術(shù)人員的施工水平和施工質(zhì)量。最后，還應加大關(guān)于民用建筑施工安全的宣傳，以促使現(xiàn)場施工作業(yè)人員更加注重施工安全，并不斷提高自身的安全意識水平，以為施工質(zhì)量奠定思想基礎。

1.4 情緒與肝脾之間的生理及病理關(guān)系朱瑩教授認為七情是影響肝脾功能極重要因素。情志病是七情所致的臟腑陰陽氣血失調(diào)和功能紊亂的一類疾病,包括癲狂、百合病、臟躁、郁證等病,相當于現(xiàn)代醫(yī)學癔癥、抑郁癥、焦慮癥等病[15]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐……怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂傷肺……恐傷腎?！笔枪噬鵀槿私杂形逯?過極便會傷及五臟,臟腑氣血的正常運行需得情志調(diào)暢。情緒病主要與氣機不暢及氣血陰陽失調(diào)相關(guān);朱教授指出情緒病重在肝臟,累及心脾,如《醫(yī)碥》載:“百病皆生于郁,郁則不舒,則皆肝木之病矣?！睋?jù)五行相因、母病傳子之理,肝郁易傳心、脾兩臟[16]。脾與“心神”“腦-腸軸”密切相關(guān)[17];肝主疏泄,情志抑郁或疏泄太過致大怒均先傷及肝臟,或直接傷及心神,最終影響肝脾心三臟。肝失疏泄,可致膽汁分泌失常,影響脾的運化功能,脾運化功能失調(diào),水谷精微化生無源,無以化生氣血以濡養(yǎng)心神;或氣機郁滯不舒,可致脾胃升降失調(diào),脾不升則肝、腎不升,胃不降則心、肺不降,最終可影響心神,心氣下降不及,形成心陽上亢之征。

2 病因病機

疾病的發(fā)生不外乎由于內(nèi)因(先天、情志)及外因(外感六淫、飲食、過勞)所導致的身體臟腑虧虛、氣血陰陽失和、經(jīng)絡阻滯后所產(chǎn)生一系列的病理產(chǎn)物(瘀、痰、濕、火、毒)而最終導致疾病的發(fā)生,是復雜的病理過程[18]。

朱教授強調(diào)辨病論治與辨證論治相結(jié)合,辨證過程側(cè)重抽絲剝繭、去偽存真,體現(xiàn)的是溯源病因病機的過程,也是決定治療方案的前提和依據(jù)[19]。潰瘍性結(jié)腸炎臨床常見證型為肝脾不調(diào)證、濕熱郁滯證、肝郁血虛證、脾腎虧虛證、氣滯血瘀證。劉頔等[20]從“陽道實”“陰道虛”論證,即胃腑屬陽明,多氣多血,病多熱化、燥化,胃的功能亢進,以熱證、實證多見,故陽道實;肝體陰而用陽,主升發(fā)、條達,故朱教授認為肝亦多實證。脾臟屬太陰,陽氣易傷,病多從濕化、寒化,脾的功能減弱,以寒證、虛證多見,即陰道虛,此為胃實脾虛的病理特點。故肝胃多實證,脾多虛證。

3 辨證論治,遣方用藥

3.1 辨證經(jīng)驗辨證論治指的是根據(jù)臨床四診資料,通過分析、綜合,辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位,病勢,明確病變的本質(zhì),概括、判斷為某種性質(zhì)的證,繼而確定對應治療方法的一種臨床診療思維模式。通過辨證論治,朱教授認為潰瘍性結(jié)腸炎臨床證型有肝脾不和證、濕熱郁滯證、肝郁血虛證、脾腎虧虛證、氣滯血瘀證,分別予以疏肝健脾、清肝化濕、柔肝斂陰、溫脾補腎、祛瘀通絡等法進行治療。

3.1.1 肝脾不調(diào)證肝脾不調(diào)為臨床常見證型,主要見以下情況:一為疏泄太過,木旺克土;二為疏泄不及,木郁土壅,導致肝郁脾虛;三為土虛木乘,因脾虛影響及肝,出現(xiàn)肝郁癥狀。朱瑩教授認為木郁致土壅所致肝郁脾虛最為常見,此亦為朱瑩教授擅治之證。肝郁疏泄失常,其促脾胃消化功能失常,氣血生化不足,遂表現(xiàn)為精神抑郁,下痢時伴脅腹胃脘脹滿疼痛,納呆食少,或便溏,舌淡而胖,脈弦細等表現(xiàn)。

3.1.2 濕熱郁滯證陳新林等[21]研究證實,潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)證候以大腸濕熱為主,占比34.8%。痢疾病理因素為濕熱、疫毒、寒濕、食積,活動期以標實為主。朱瑩教授認為,病理因素主要為濕邪郁久化熱,濕熱蘊結(jié)于腸道,氣血凝滯腐敗,脂膜血絡受傷而發(fā)為便血。脾為陰土,喜燥惡濕,濕熱內(nèi)盛勢必傷及脾,導致脾運化失職,濕邪內(nèi)生,助濕熱為病;濕邪遂阻滯氣機,導致肝郁不疏,最終影響肝脾,治療時應注重對肝脾治療,以清熱化濕,疏肝理脾為主。

3.1.3 肝郁血虛證血虛可見肝血虛或脾胃氣血虛。素體脾胃虛弱或感受外邪、飲食不節(jié)等損傷脾胃,均可致脾胃氣血虧虛;肝郁影響藏血功能亦可致血虛。久病必虛,UC常病程遷延,甚至可至數(shù)年,疾病進入緩解期后則脾胃氣血虧虛愈加嚴重,致氣血無力榮養(yǎng)腸道修復潰瘍,出現(xiàn)腸道局部潰瘍久不愈合[22]。朱教授認為臨床治療時應辨別發(fā)作期和緩解期,緩解期病久便血過多而見虛證,應辨為虛實夾雜之證。

3.1.4 脾腎虧虛證朱瑩教授認為疾病日久,邪未盡除正氣已虛,久瀉傷陽,脾陽日漸不足,而見腹痛怕涼、喜溫喜按等癥。因病程日久,最終傷及腎陽致全身陽氣不足,下痢不止,常表現(xiàn)為白多赤少,腹部隱隱不適、乏力、畏寒、手足不溫、腰膝酸軟等脾腎陽虛之癥。

3.1.5 氣滯血瘀證痢疾致病傷氣傷血,病久可出現(xiàn)氣滯致瘀,血虛致瘀,朱瑩教授常重視對疼痛性質(zhì)及部位的辨證,出現(xiàn)腹部刺痛,拒按,下痢疾色黑,腹痛固定不移,舌質(zhì)紫暗、脈細澀等癥。薛生白在《濕熱病篇》說:“濕熱日久、深入厥陰、血絡凝瘀?！?現(xiàn)代研究認為潰瘍性結(jié)腸炎患者血液呈高凝狀態(tài),腸道黏膜微血栓形成和微循環(huán)障礙是發(fā)病的重要機制[23]。

3.2 辨治經(jīng)驗

3.2.1 疏肝健脾潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)多見腹脹,因氣機升降失調(diào)致肝脾不和、肝胃不和而腹脹者,屬肝脾同病中肝病及脾,多用疏肝健脾對癥治療,朱教授臨床常用柴芍六君子湯加減疏肝健脾。朱教授善用柴芍六君子湯治療因胃腸疾病而致肝郁,柴胡屬少陽半表半里之藥,根據(jù)五行之特性,木可疏土,柴胡善疏散少陽之木氣。然林北海重刊張司農(nóng)《治暑全書》序文中首次提出“柴胡劫肝陰”之說,現(xiàn)代研究亦證明,柴胡皂苷a通過氧化損傷機制,破壞細胞膜,使細胞發(fā)生損傷而引起肝細胞毒性[24]。因此臨床上朱教授主張柴胡用量不宜多,一般為5～6 g,柴芍六君子湯中白芍、甘草可緩肝陰以養(yǎng)肝,為方中的相殺配伍。朱教授在基礎方上亦常加用木香、厚樸、枳實加強疏肝之用,對癥治療潰瘍性結(jié)腸炎腹脹之余,亦能通過調(diào)和脾胃起到疏解全身氣機,從而達到氣血調(diào)和,治療疾病之本。

3.2.2 清肝化濕潰瘍性結(jié)腸炎典型癥狀為黏液膿血便,朱教授臨床上多從肝脾論治,用香砂六君子湯調(diào)和肝脾,祛濕止瀉,“久風為飧泄……用蒼術(shù)、麻黃、防風之屬是也。”木香砂仁同用,可調(diào)氣行肝滯而除里急后重,在此基礎上加用防風,防風具有抗菌和抗炎作用,對痢疾桿菌、枯草桿菌及病毒有一定的抑制作用[25],為祛風解表,滲濕止痛之要藥,加用10 g蒼術(shù),蒼術(shù)性苦溫辛烈,同時可解表發(fā)汗,為治療泄瀉常用藥。病見赤多白少,口渴溲赤,舌黃,脈數(shù)者,為下焦?jié)駸崽N結(jié)腸道,朱教授選用黃芩、黃連、苦參、蒲公英清利濕熱,通過網(wǎng)絡藥理學等方法推測,黃芩-黃連[26]、黃連-厚樸[27]等藥對可通過多成分-多靶點-多途徑的機制來治療潰瘍性結(jié)腸炎,且黃連病位在中焦,為治療濕熱型脾胃疾病要藥。苦參性味苦寒,清熱燥濕、解毒利尿,使?jié)裥皬男”愣Y(jié),黃柏亦主下焦,性味苦寒沉降,為清下焦?jié)駸嶂?蒲公英歸肝胃二經(jīng),清熱解毒利濕而不傷胃。研究證明[28]清熱解毒類中藥、復方能抑制促炎因子的產(chǎn)生和釋放,促進抗炎因子分泌,調(diào)節(jié)炎癥因子平衡,修復腸道黏膜,緩解潰瘍性結(jié)腸炎癥狀。張?zhí)旌萚29]研究證明大腸濕熱證潰瘍性結(jié)腸炎患者的血液存在高凝狀態(tài),并與疾病嚴重程度相關(guān)。朱瑩教授在治療濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎時多加入川芎、桃仁行氣化濕祛瘀。

3.2.3 柔肝斂陰肝郁者往往易血虛,血虛又致肝郁,臨床上多表現(xiàn)為舌紅少津,苔少或無苔,脈細數(shù),朱教授認為不可見痢疾之癥狀即祛邪,如病久見血虛之癥,應祛邪兼顧扶正,遣方用藥時除注重調(diào)和肝脾外,亦重視養(yǎng)血柔肝,臨床常用逍遙散加減柔肝斂陰。逍遙散始載于《太平惠民和劑局方》,由小柴胡湯化裁而來,專為肝郁血虛脾弱而設,其中當歸、芍藥柔肝斂陰,茯苓、白術(shù)兼顧健脾,朱瑩教授同時加用四物湯化裁,藥用川芎、黨參等活血養(yǎng)血。肝體陰而用陽,情志不暢損傷肝陰,故在臨床中多加用陳皮、柴胡、白芍、枳殼等,以行氣疏肝,養(yǎng)陰柔肝。

3.2.4 溫脾補腎張景岳言:“凡里急后重者,病在廣腸最下之處,而其病本,則不在廣腸,而在脾腎”。進一步指明緩解期潰瘍性結(jié)腸炎的病機在脾腎[30]?！熬昧　笔且虺趿　⒈┝≈?長期遷延不愈,時發(fā)時止,腹脹食少,倦怠怯冷,常遇飲食不當、受涼、勞累而發(fā),發(fā)時大便次數(shù)增多,大便經(jīng)?；蜷g有赤白粘凍。朱瑩教授常用四君子湯合參苓白術(shù)散加減,針對久病耗氣傷陰的病機,將山藥列為首選[31],山藥性甘、平,稟地中之土味,入足太陰脾經(jīng),既補脾氣,又益脾陰,且兼澀性,能止泄?！毒霸廊珪るs病謨》 指出:“腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨盛,故于子丑五更之后,陽氣未復,陰氣盛極之時,即令人洞泄不止?！本貌』颊呋疾∫讖暮⒁鄠?故可使用溫壯原陽之藥,使少火生氣,取“離照當空,陰霾自消” 之意[32]。朱教授臨床常用藥物有補骨脂、肉桂、熟地黃、杜仲、干姜等溫補脾腎。

3.2.5 祛瘀通絡潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)“久痢”“腸癰”范疇,本病是在先天稟賦不足,脾胃功能不健基礎上感受濕熱之邪;或外感寒濕,郁而化熱,脂膜血絡受損,血敗肉腐為瘍?；颊吣撗惴磸桶l(fā)作、時下利血塊,腹痛部位固定不移。朱瑩教授在治療潰瘍性結(jié)腸炎時從消“瘀”出發(fā),運用分期祛瘀通絡之法。瘀病初期,運用丹參、川芎、桃仁等行氣活血,體現(xiàn)“行血則便膿自愈”之意,在行氣血基礎上常配合白芍養(yǎng)血合營,調(diào)氣和血、緩急止痛;“滯瘀同病”期常配伍莪術(shù)、牛膝、牡丹皮同用行滯通絡;“虛瘀同病”期病邪痼結(jié)難解,內(nèi)生癥瘕積聚,常用地龍、土鱉蟲等有血有肉之品搜風通絡,攻積破瘀,在祛瘀同時配合山藥、當歸注重補脾益氣,從而起到標本兼治之功。

4 病案舉隅

王某,女,71歲,2022年5月13日初診,“以下腹痛伴黏液便18余年”為主訴就診。患者訴18年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛時作,于外院確診“潰瘍性結(jié)腸炎”,服用柳氮磺嘧啶片、美沙拉嗪等藥物后未見明顯緩解,2021年12月13日于當?shù)蒯t(yī)院行(回腸末端、回盲部、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)活檢示:以上部位呈慢性腸炎改變,升結(jié)腸黏膜呈慢性活動性腸炎改變,多部位有糜爛,考慮潰瘍性結(jié)腸炎。現(xiàn)癥見:下腹痛,以隱痛為主,大便前后加重,伴腹脹、矢氣頻,胃脘脹悶噯氣,無泛酸燒心,精神疲乏,情志不暢,納少,夜寐一般,大便日行2～3次,伴黏液,偶有血便,肛門墜脹,里急后重,小便調(diào)。舌紅,苔薄黃,脈弦。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎;中醫(yī)診斷:痢疾(休息痢)脾虛氣滯證。治法:清熱祛濕、健脾理氣。予香砂六君子湯加減,處方:云木香6 g,砂仁6 g,法半夏10 g,陳皮6 g,茯苓15 g,甘草3 g,旋覆花 10 g,苦參10 g,五倍子10 g,山藥20 g,煅瓦楞子 30 g,土炒白術(shù)10 g,郁金10 g,黨參20 g,佛手10 g,白頭翁10 g,地榆炭10 g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚溫服。

二診(2022年5月21日),患者訴腹痛較前緩解,黏液較前減少,仍噯氣矢氣頻,口苦,大便日行 2-3次,伴少量黏液,便后肛門較前干燥,小便調(diào),精神欠佳,苔薄白,舌薄黃,脈弦細。守前方加白茅根30 g,厚樸10 g,枳實10 g。14劑,服用方法同前。

三診(2022年6月11日),患者訴服上方藥后無明顯腹痛,大便黏液減少。癥見:納食欠佳,雙下肢乏力明顯,噯氣矢氣減少,大便日行1次,質(zhì)干結(jié),無黏液,肛門墜脹緩解,小便可。舌淡紅,苔薄黃,脈弦。前方基礎上去白頭翁、炒白術(shù),加漂白術(shù)20 g,黃芪30 g。7劑,服法同前。

本病易反復,囑患者定期復診,慎飲食,暢情志,根據(jù)癥狀上方藥隨證加減,繼續(xù)服用1月后癥狀基本好轉(zhuǎn)。

按語:潰瘍性結(jié)腸炎主病機為肝郁脾虛,致水濕不化,郁久化熱,濕熱下注于腸腑。本患者為老年女性,反復腹痛伴黏液便18年,病程長,辨病為休息痢,辨證為虛實夾雜之脾虛氣滯證,方用香砂六君子湯加減。方中黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣,砂仁、茯苓健脾祛濕,脾為生痰之源,脾虛則濕化成痰,故予木香、陳皮、佛手理氣化痰,痰濕郁久化熱,輔以白頭翁、苦參、郁金清熱解毒,涼血止痢,法半夏性燥入脾胃,燥濕化痰,患者噯氣頻發(fā),予以旋覆花降氣,五倍子、地榆炭澀腸止血,瓦楞子消痰化瘀,少量甘草調(diào)和諸藥。上方多用辛燥藥,二診時患者訴肛門及大便較前干燥,因此予以甘寒之白茅根調(diào)和藥性,患者訴噯氣矢氣頻,以厚樸枳實加強理氣之功。三診時患者癥狀較前明顯緩解,去燥濕功效較大的白頭翁、炒白術(shù),而加用黃芪、漂白術(shù)注重補氣之功。

5 結(jié)語

張仲景提出治肝補脾之法:“夫肝之病,補用酸,助用焦苦益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝,焦苦入心,甘入……此治肝補脾之妙也?！睆堉倬罢J為,肝實可及脾,在治療上應肝脾同調(diào),治肝的同時,兼調(diào)脾胃之氣[33]。朱瑩教授治療脾胃疾病40余年來,強調(diào)疏理氣機、肝脾同治原則,臨床上多運用肝胃百合湯及柴芍六君子湯加減,并取得良好療效。朱教授指出,大多數(shù)患者平素生活工作壓力較大,因未及時治療,病程長,遂發(fā)展為本虛標實之證,脾胃虛弱為發(fā)病之本,情緒失調(diào)為致病之標,土虛則木乘,因此需從治肝入手,則土得木而達,強調(diào)疏理氣機、肝脾同治原則,臨床上多運用肝胃百合湯及柴芍六君子湯加減,辨病辨證為腹脹之肝郁脾虛之證者,用逍遙散加減以疏肝解郁,補氣健脾,并取得良好療效。朱瑩教授亦強調(diào)情緒在脾胃疾病中的重要性,囑咐患者服藥期間保證良好心態(tài)及情緒,氣機舒暢則氣血調(diào)和。朱瑩教授亦擅長運用對藥治療,如萊菔子-炒麥芽、合歡皮-酸棗仁、枳實-厚樸等,運用藥物之間相須相使提高藥物功效;認為脾胃疾病多為慢性疾病,病程較長,因此以月為療程,同時強調(diào)治養(yǎng)并用——“三分治七分養(yǎng)”,配合適當?shù)倪\動,得以調(diào)暢情緒,并促進體內(nèi)氣血循環(huán),達到更好的療效。