麥月施 邢秀月

宮頸癌是全球第四大最常見的婦科惡性疾病，每年有超過(guò)50 萬(wàn)的新確診病例，死亡人數(shù)超過(guò)30萬(wàn)人[3，4]。宮頸癌的治療手段以手術(shù)為主，放化療及免疫靶向治療為輔。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌，多采取系統(tǒng)治療聯(lián)合局部治療，少部分患者經(jīng)評(píng)估后可采取局部再次手術(shù)治療。除貝伐單抗聯(lián)合化療外，有效治療較為罕見，大多數(shù)患者化療后仍會(huì)有所進(jìn)展。近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）PD-1 抗體為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌提供了方向，已用于晚期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的二線治療，但是PD-1 單克隆抗體單藥治療對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的療效不是很令人滿意，研究表明客觀緩解率（ORR）僅為20%[5～8]，如何聯(lián)合治療提高PD-1 抗體治療晚期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的療效是目前需探討的難點(diǎn)。目前，PD-1 抗體聯(lián)合化療、靶向治療和免疫治療確實(shí)提高了抗腫瘤療效[9]。PI3Kα 靶向抑制劑作為分子靶點(diǎn)抑制劑，目前被應(yīng)用于乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等實(shí)體腫瘤治療中，可增強(qiáng)PD-1 抗體的療效，但在宮頸癌治療中的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。PIK3CA 突變和PTEN 缺失是宮頸癌中磷脂酰肌醇3（PI3K）通路激活的主要原因。PI3Kα 靶向抑制劑聯(lián)合PD-1 抗體提高復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的療效是未來(lái)免疫組合治療的方向。

1 PI3K 信號(hào)通路與宮頸癌的發(fā)病機(jī)制

1.1 PIK3CA 突變與宮頸癌宮頸癌的發(fā)病與生殖道人乳頭瘤病毒（HPV）感染有關(guān)，HPV 長(zhǎng)期感染，DNA 嵌入宿主細(xì)胞，引起基因突變、表達(dá)失調(diào)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲。在宮頸癌中，PIK3CA 突變和PTEN 缺失激活PI3K/AKT/mTOR 通路，其中PIK3CA 是突變率最高的基因，PIK3CA 突變?cè)趯m頸癌中的發(fā)生率高達(dá)42%[10]。PIK3CA 基因是一種抑制基因，其功能是抑制PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)通路。PIK3CA 基因的某些突變導(dǎo)致PI3K p110α 蛋白的結(jié)構(gòu)性激活，從而可以增強(qiáng)PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)通路，導(dǎo)致惡性腫瘤細(xì)胞的增殖[11]。PI3K 通路的異常，PIP3 水平的異常升高和下游AKT 的激活，參與血管生成、炎癥反應(yīng)、免疫疾病、心血管疾病及癌癥，并且在多種惡性腫瘤病灶內(nèi)呈過(guò)度激活的狀態(tài)[12]。早在2004 年P(guān)IK3CA 突變?cè)诎┌Y中被發(fā)現(xiàn)，而后證實(shí)了PIK3CA 突變是實(shí)體腫瘤最常見的突變之一，在子宮內(nèi)膜中的發(fā)生率為42%～55%，宮頸癌中的發(fā)生率為42%，乳腺癌中的發(fā)生率為27%～36%，結(jié)腸直腸癌中的發(fā)生率為18%，卵巢癌和頭頸部癌中的發(fā)生率分別為12%和7%[10]。

在PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)通路中，PI3K 由一個(gè)調(diào)節(jié)亞基與一個(gè)p110 催化亞基（p110α，β，γ 或δ）的復(fù)合物組成，其中PI3Kα 是最重要的PI3K亞型之一，與多種人類癌癥相關(guān)。PI3K 活性在癌癥的細(xì)胞代謝、免疫功能和細(xì)胞運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮多種功能作用，它可被多種酪氨酸激酶受體激活，包括表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）、胰島素樣生長(zhǎng)因子1 受體（IGF-1R）和血小板生長(zhǎng)因子。除此之外，PI3K 可被KRAS 突變激活。PI3K 被激活的磷酸化過(guò)程導(dǎo)致AKT 活化，PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)通路的激活與EGFR 的表達(dá)密切相關(guān)，從而促進(jìn)細(xì)胞增生、蛋白質(zhì)的合成、自噬和細(xì)胞凋亡等生物學(xué)行為，在腫瘤的發(fā)生、侵襲以及轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮重要作用。AKT 的過(guò)磷酸化是促進(jìn)癌變的主要原因。這也是PIK3CA 突變和PTEN 缺失誘發(fā)宮頸癌發(fā)展的過(guò)程。

1.2 PIK3CA 突變與程序性死亡配體-1（PD-L1）表達(dá)正常機(jī)體組織內(nèi)表達(dá)PD-L1 的水平極低，可抑制T 細(xì)胞無(wú)限增殖造成的細(xì)胞損傷，但在炎癥及惡性腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)PD-L1 水平升高[13]。PI3K 通路參與了惡性實(shí)體腫瘤中PD-L1 的內(nèi)在表達(dá)，Jiang 等[14]研究發(fā)現(xiàn)PIK3CA 突變通過(guò)激活PI3K 通路增加PD-L1 的轉(zhuǎn)錄表達(dá)，并在宮頸癌組織中檢測(cè)到PIK3CA 突變對(duì)PD-L1 的表達(dá)增多，T 細(xì)胞分化下調(diào)。惡性腫瘤表面的PD-L1 蛋白表達(dá)增多，可以與T 細(xì)胞表面的PD-1 結(jié)合從而抑制T 細(xì)胞的活化，創(chuàng)造了一個(gè)免疫抑制環(huán)境（Tumor microenvironment，TME），抑制宮頸癌組織中CD8+T 細(xì)胞的分化。在PIK3CA 野生型組織中CD8陽(yáng)性率明顯高于PIK3CA-E545K 突變型，可以證實(shí)PIK3CA-E545K 突變抑制了子宮頸癌中CD8+T細(xì)胞的分化，導(dǎo)致了CD8+T 細(xì)胞的數(shù)量減少，抗腫瘤效果降低[14]。宮頸癌通過(guò)PI3K 通路的激活增加PD-L1 的表達(dá)和抑制CD8+T 細(xì)胞的分化來(lái)創(chuàng)造TME，介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸，也影響化療的敏感性。PI3K 信號(hào)通路持續(xù)激活是宮頸癌的一個(gè)關(guān)鍵致癌驅(qū)動(dòng)事件。PIK3CA 突變和PTEN 缺失激活PI3-K/AKT/mTOR 通路，促進(jìn)惡性腫瘤PD-L1 表達(dá)增加。這一發(fā)現(xiàn)，為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌免疫治療找到了切入點(diǎn)。

2 PD-1 抗體治療宮頸癌

晚期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的5 年無(wú)進(jìn)展生存率較低，免疫治療給這部分患者帶來(lái)新的希望。以往研究表明[15]，在宮頸癌患者總?cè)巳褐校琍D-L1 的表達(dá)概率為34.4%～96%。PD-L1 在宮頸鱗癌中的表達(dá)率為54%，在宮頸腺癌中表達(dá)14%[16]。在宮頸癌患者人群中PD-L1 的表達(dá)可通過(guò)ICIs 獲益，識(shí)別這部分人群至關(guān)重要。宮頸鱗癌相較于宮頸腺癌，對(duì)ICIs 更敏感[17]。中國(guó)不同亞型宮頸癌患者對(duì)ICIs 反應(yīng)的差異可能是由不同亞型間的基因改變、PD-L1 表達(dá)和TMB 狀態(tài)的差異引起的。對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌，傳統(tǒng)的方法未改善療效，可聯(lián)合貝伐珠單抗及ICIs 提高抗腫瘤療效。PD-1 抗體聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療+/-貝伐珠單抗可作為治療宮頸癌的一線藥物。

研究表明，對(duì)于PD-1 表達(dá)陽(yáng)性及腫瘤高負(fù)荷的患者可以從帕博麗珠單抗治療中持續(xù)性獲益[18]。但是，PD-1 抗體單藥治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的臨床活性因PD-1 抗體不同存在差異。KEYNOTE-158 研究表明[6]，帕博麗珠單抗治療98例宮頸癌的ORR 為12.2%；CheckMate-358 研究顯示[19]帕博麗珠單抗治療19 例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的ORR 為26.3%。這些單藥治療的ORR 結(jié)果并不令人滿意。為了更好地提高ICIs 的療效，研究者發(fā)現(xiàn)[20]雙特異性抗體卡度尼利單抗治療既往失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的療效較帕博麗珠單抗好（ORR 為33.3% vs 15%）。ICIs 的優(yōu)化以及通過(guò)聯(lián)合治療方式提高二線PD-1 抗體的療效，是目前研究的重點(diǎn)、難點(diǎn)以及方向。

PD-1 抗體聯(lián)合靶向治療、化療以及HPV DNA疫苗提高了治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的療效。聯(lián)合靶向藥物有很多種，包括酪氨酸激酶抑制劑（TKI）、HADC 抑制劑、PARP 抑制劑等。目前，臨床試驗(yàn)PD-1 抗體聯(lián)合TKI 治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌，如卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼、辛利單抗聯(lián)合安洛替尼，ORR 為54.8%～55.6%。PD-1 抗體聯(lián)合化療（如塞普利單抗加白蛋白結(jié)合紫杉醇）的ORR為52.4%[16，21，22]；PD-1 抗體聯(lián)合HPV DNA 疫苗接種（帕博麗珠單抗+GX-188E）也能將ORR 提高到44%[23]。然而，PD-1 抗體與抗CTLA-4（如澤弗利單抗加巴替利單抗）聯(lián)合使用的ORR 僅為25.6%，雖然提高了澤弗利單抗單藥治療的臨床活性，但與PD-1/CTLA-4 雙特異性抗體（卡度尼利單抗）相比，效果欠佳[24]。需注意的是，所有PD-1 抗體在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌第一線或二線治療中的臨床試驗(yàn)都要求參與者之前沒(méi)有接受過(guò)任何其他ICIs。如果PD-1 抗體治療效果欠佳，必須考慮PD-1 抗體耐藥問(wèn)題。

郭苑莉等[25]在研究中發(fā)現(xiàn)具有PIK3CA 基因突變宮頸癌患者的生存時(shí)間短于野生型。此外在一項(xiàng)2 期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)放化療聯(lián)用西妥昔單抗并未改善PIK3CA 基因突變宮頸癌患者的無(wú)疾病生存 期（Disease free survival，DFS）[26]。PIK3CA 基 因突變?cè)趯m頸癌中的表達(dá)較高，PIK3CA 突變通過(guò)激活PI3K 通路增加PD-L1 的轉(zhuǎn)錄表達(dá)，針對(duì)此應(yīng)用PD-1 單抗治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的療效卻不理想。靶向藥及ICIs 耐藥可能與PIK3CA 突變相關(guān)，臨床上有待進(jìn)一步研究。與此同時(shí)，檢測(cè)PIK3CA突變有助于判斷患者預(yù)后，對(duì)于這部分患者聯(lián)合應(yīng)用PI3K 通路抑制劑，可提高ICIs 的療效。目前針對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的系統(tǒng)治療方案仍不完善。不同的組合方法治療可增強(qiáng)晚期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌中的療效，優(yōu)化患者的選擇是免疫治療組合的未來(lái)發(fā)展方向[27]。

3 PI3Kα 抑制劑聯(lián)合PD-1 抗體治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌

迄今為止，ICIs 治療PD-1 表達(dá)陽(yáng)性的宮頸癌的資料有限，在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌中的部分有效率為17%[28]。ICIs 治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的總體療效不理想。ICIs 耐藥機(jī)制目前尚不明確，研究中發(fā)現(xiàn)PIK3CA 突變可能與ICIs 耐藥有關(guān)，有待進(jìn)一步臨床研究。PI3K 抑制劑有多種亞型，其中PI3Kα 抑制劑是針對(duì)PIK3CA 突變亞型進(jìn)行靶向抑制，提高抗腫瘤藥物療效，且較為安全。PI3Kα抑制劑通過(guò)與PI3K/AKT/mTOR 通路中的PI3K 相結(jié)合，下調(diào)通路的激活，惡性腫瘤細(xì)胞表面高表達(dá)PD-L1 減少，與T 細(xì)胞表面的PD-1 受體結(jié)合減少，對(duì)T 細(xì)胞的分化抑制作用減弱，T 細(xì)胞可正常分化，增加T 細(xì)胞對(duì)腫瘤的殺傷作用。除了PI3Kα 抑制產(chǎn)生的直接免疫調(diào)節(jié)外，間接免疫調(diào)節(jié)通過(guò)減少癌細(xì)胞葡萄糖攝入[29，30]，增加免疫環(huán)境中的能量供給，消除腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫細(xì)胞的代謝限制。通過(guò)直接及間接免疫調(diào)節(jié)作用，提高抗腫瘤的療效。

Isoyama 等[31]研究表明，PI3Kα 特異性抑制劑CYH33 增強(qiáng)了CD8+T 和CD4+T 細(xì)胞的浸潤(rùn)和激活，同時(shí)減弱了M2 樣巨噬細(xì)胞和調(diào)節(jié)性CD4+T 細(xì)胞，促進(jìn)T 細(xì)胞分化，提高對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。有研究[32，33]表明PI3Kα 抑制劑可以通過(guò)促進(jìn)IFNγ分泌來(lái)緩解免疫抑制，IFNγ 通過(guò)對(duì)腫瘤表面組織相容復(fù)合物Ⅰ/Ⅱ（MHC Ⅰ/Ⅱ）分子的誘導(dǎo)表達(dá)，提高抗原呈遞作用，增強(qiáng)了免疫反應(yīng)。PI3Kα 抑制劑通過(guò)促進(jìn)更多的淋巴細(xì)胞分化，提高了PD-1 抗體藥物抗腫瘤療效，對(duì)于伴有PIK3CA 突變的療效更為明顯。

BYL719 是PI3Kα 抑制劑，聯(lián)合CDK4/6 抑制劑可增加MHC Ⅰ/Ⅱ的表達(dá)，增加了抗原呈遞作用。BYL719、CDK4/6 抑制和ICIs 的三重組合在宮頸癌小鼠模型（CDX）中誘導(dǎo)了同基因模型的腫瘤完全、持久的消退，這與激活了腫瘤環(huán)境中適應(yīng)性和先天免疫有關(guān)[34]。BYL719 聯(lián)合特瑞普利單抗對(duì)比單獨(dú)使用BYL719 或特瑞普利單抗在宮頸癌CDX 模型能夠顯著抑制腫瘤的增殖，也提示了BYL719 可以提高特瑞普利單抗結(jié)合PD-1，促進(jìn)T 細(xì)胞分化，提高了抗腫瘤療效。BYL719 與托帕利單抗聯(lián)合使用顯著增加了CD8+T 細(xì)胞的分化，特別是幼稚CD8+T細(xì)胞，并促進(jìn)了CD4+T 細(xì)胞（CD4+Ki67+）和效應(yīng)記憶CD4+T 細(xì)胞（CD4+TEM）的產(chǎn)生[35]。PI3Kα 抑制劑促進(jìn)T 細(xì)胞的分化逆轉(zhuǎn)了惡性腫瘤創(chuàng)造的免疫抑制環(huán)境，提高了免疫治療療效[36]。PI3K 抑制劑對(duì)抗腫瘤的作用機(jī)制為PI3K 抑制劑聯(lián)合免疫治療提供了臨床基礎(chǔ)。

靶向治療及免疫治療為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療帶來(lái)希望。PD-1 抗體治療為患者帶來(lái)生存獲益，但是單藥治療結(jié)果仍不令人滿意。免疫治療的耐藥機(jī)制目前尚不明確。PI3Kα 抑制劑可逆轉(zhuǎn)宮頸癌的免疫逃逸微環(huán)境，促進(jìn)T 細(xì)胞分化，提高復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌免疫治療療效，提高PD-1 抗體的治療反應(yīng)率。目前針對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的系統(tǒng)治療并不完善，未來(lái)優(yōu)化免疫治療組合是治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌研究的目標(biāo)，需有待進(jìn)一步臨床研究。